實(shí)證醫(yī)學(xué)簡介及臨床應(yīng)用主講人:林美吟藥師日期:99.7.23(五)銀杏預(yù)防老人癡呆?2023/12/42Problemdescription(臨床問題敘述)王老太太，今年75歲，最近常常發(fā)現(xiàn)忘記東西放在怎麼地方、上菜市場買菜常記不得買的東西多少錢、記憶力不好而且注意力也不佳，女兒擔(dān)心媽媽有失智的情形，因此請教隔壁的張媽媽，張媽媽介紹可以吃銀杏來預(yù)防老人癡呆癥。王老太太的女兒懷疑是否真的有效?希望醫(yī)師能給予推薦。

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問問題2023/12/43將問題寫成PICO問題類型■治療性□診斷性□預(yù)後性□併發(fā)性中文英文PNormalcognitionormildcognitiveimpairmentpatients正常認(rèn)知功能或輕度認(rèn)知功能不良的老人IGinkgobiloba銀杏CPlacebo安慰組OPreventiondementia預(yù)防老人癡呆癥2023/12/44Keywords(關(guān)鍵字)設(shè)定主要詞彙(

PrimaryTerm)PNormalcognition,mildcognitiveimpairmentICGinkgobiloba,EGB761OPrevention,dementia,Alzheimerdisease2023/12/45資料庫搜尋策略搜尋策略PrimaryDatabase

PubMedSecondaryDatabaseCochraneLibrary、UpToDateStudyDesignSystemicreviewandMeta-analysis、RCT

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問問題2023/12/46搜尋cochranelibrary關(guān)鍵字：mildcognitiveimpairmentANDGinkgobiloba搜尋PubMed關(guān)鍵字：mildcognitiveimpairmentANDGinkgobiloba2023/12/48搜尋UpToDate關(guān)鍵字：GinkgobilobaANDdementia2023/12/49資料庫搜尋結(jié)果資料庫種類文章篇數(shù)不符合符合2023219721.系統(tǒng)回溯性的文獻(xiàn)2.RCT治療性的文獻(xiàn)2023/12/411文獻(xiàn)評讀工具OxfordlevelsofevidenceWorksheetsforcriticalappraisal(CEFPAS)

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問問題1.系統(tǒng)回溯性的文獻(xiàn)2023/12/413系統(tǒng)回溯性的文獻(xiàn)評讀內(nèi)容Validity/Reliability(效度/信度)Importance/Impact(重要性)Practice/Applicability(臨床適用性)2023/12/414Aretheresultsofthissystematicreviewvalid?ConsiderComment1.Isthisasystematicreviewofrandomisedtrials?□是□否□不清楚2.Doesitincludeamethodssectionthatdescribes:

(a)findingandincludingallrelevanttrials?(b)assessingtheirindividualvalidity?特別說明搜尋的過程與方法□是□否□不清楚

12/4/202315Aretheresultsofthissystematicreviewvalid?ConsiderComment3.Weretheresultsconsistentfromstudytostudy?□是□否□不清楚4.Weretheindividualpatientdatausedintheanalysis(oraggregatedata)?□是□否□不清楚

目的作者的結(jié)論次族群分析2023/12/416證據(jù)等級評估LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm1a將隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究（RCT)以系統(tǒng)性評論後(systematicreview:SR)的結(jié)果b具有嚴(yán)格的信賴區(qū)間的個別RCT研究c無論使用何種研究方法,但其研究結(jié)果為完全正面,完全負(fù)面或完全無效的研究報告2a將同質(zhì)性的世代研究（cohortstudies)以系統(tǒng)性評論後的結(jié)果b個別世代研究或質(zhì)量不足的RCT研究（例如低於80%follow-up)c以多數(shù)結(jié)果為基礎(chǔ)的研究及生態(tài)學(xué)的研究3a將同質(zhì)性的個案對照研究(casecontrolstudies),以系統(tǒng)性評論後的結(jié)果b個別的個案對照研究(individualcasecontrolstudy)4病例統(tǒng)計報告,以及質(zhì)量不足的個案對照研究5未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)評估的專家意見或基礎(chǔ)生理學(xué),一般實(shí)驗(yàn)室研究英國的OxfordCentre證據(jù)應(yīng)用等級Level1a12/4/202317Arethevalidresultsofthissystematicreviewimportant?治療24~26週後整體的功能(CGIC量表)表現(xiàn)I2=80%1.異質(zhì)性很高2.樣本很少銀杏每天劑量<200mg銀杏每天劑量>200mgOR=1.80,(95CI%1.22-2.46)P=0.02治療<12週，認(rèn)知功能的表現(xiàn)銀杏每天劑量<200mg銀杏每天劑量<200mg(排除Hofferberthetal.)沒有統(tǒng)計上的顯著差異P<0.05,但是存在很高的異質(zhì)性(I2=92%)治療>12週，認(rèn)知功能的表現(xiàn)銀杏任何劑量P=0.077沒有統(tǒng)計意義早期研究樣本數(shù)很少異質(zhì)性很高治療>24週，副作用的評估銀杏每天劑量>200mgP=0.055沒有統(tǒng)計意義作者的結(jié)論服用銀杏安全性很高。早期研究受限於研究設(shè)計、試驗(yàn)期間太短、以及沒有足夠的受試者參與、以致於無法證實(shí)銀杏在臨床上具有顯著治療效果。2.RCT治療性的文獻(xiàn)2023/12/423治療性的文獻(xiàn)評讀內(nèi)容Validity/Reliability(效度/信度)Importance/Impact(重要性)Practice/Applicability(臨床適用性)銀杏增強(qiáng)記憶評估研究研究目的針對75歲以上，正?；蚴禽p微認(rèn)知障礙的老年人，探討銀杏是否具有預(yù)防或延緩老人癡呆的療效2023/12/424Aretheresultsofthispreventiveortherapeutictrialvalid?ConsiderComment1.Wastheassignmentofpatientstotreatmentrandomised?Wastherandomisationlistconcealed?是否隨機(jī)分配病人至治療組?隨機(jī)是否有保密?文獻(xiàn)中很清楚提到randomization的詳細(xì)過程□是□否□不清楚2.Wasfollow-upofpatientssufficientlylongandcomplete?病人追蹤期間是否夠長及完整?試驗(yàn)期間長達(dá)8年(2000~2008)，平均追蹤6.1年，受試者3069人□是□否□不清楚

塊狀排列隨機(jī)分派2023/12/425Aretheresultsofthispreventiveortherapeutictrialvalid?ConsiderComment3.Whereallpatientsanalysedinthegroupstowhichtheywererandomized?納入研究的所有病人是否都有在結(jié)論中討論?是否都有在隨機(jī)時所分配的組別中分析?所有病人都納入分析□是□否□不清楚4.Werepatientsandclinicianskeep“blind”totreatment?病人及醫(yī)師是否皆對接受的治療遮盲?所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及受試者皆blind只有參與的醫(yī)師及少數(shù)資料處理員知情□是□否□不清楚

安慰組n=1524;實(shí)驗(yàn)組n=154912/4/202326Aretheresultsofthispreventiveortherapeutictrialvalid?ConsiderComment5.Werethegroupstreatedequally,apartfromtheexperimentaltreatment?除了實(shí)驗(yàn)性的治療外，各組間的其他處置是否相同?實(shí)驗(yàn)組給予120mg銀杏萃取物(EGb761)

其他處置相同，6個月追蹤一次□是□否□不清楚6.Werethegroupssimilaratthestartofthetrial?各組在研究開始時是否類似?兩組人口學(xué)及控制變項無顯著差異，顯示具平衡性?！跏恰醴瘛醪磺宄?/p>

12/4/202327QualityassessmentforRCTsJadadQualityscore文獻(xiàn)品質(zhì)評量ItemscoreWasthestudydescribedasrandomized(thisincludessuchwordsas“randomly”,“random”,”randomization”)?0/115wasthemethodusedtogeneratethesequenceofrandomizationdescribedandwasitappropriate(eq.tableofrandomnumbers,computer-generated)?0/11Wasthestudydescribedasdouble-blind?0/11Wasthemethodofdouble-blindingdescribedandwasitappropriate(eq.identicalplacebo,activeplacebo,dummy)0/11Wasthereadescriptionofwithdrawalsanddropouts?0/11Deduct1pointifthemethodusedtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedbutwasinappropriate.0/-10Deduct1pointifthestudywasdescribedasdouble-blindbutthemethodofblindingwasinappropriate.0/-1012/4/202328Validity/Reliability針對效度檢測的上述六個問題，答案均為肯定的，以及Jadadscore≧3，故應(yīng)是一篇值得參考的文獻(xiàn)。2023/12/429證據(jù)等級評估LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm1a將隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究（RCT)以系統(tǒng)性評論後(systematicreview:SR)的結(jié)果b具有嚴(yán)格的信賴區(qū)間的個別RCT研究c無論使用何種研究方法,但其研究結(jié)果為完全正面,完全負(fù)面或完全無效的研究報告2a將同質(zhì)性的世代研究（cohortstudies)以系統(tǒng)性評論後的結(jié)果b個別世代研究或質(zhì)量不足的RCT研究（例如低於80%follow-up)c以多數(shù)結(jié)果為基礎(chǔ)的研究及生態(tài)學(xué)的研究3a將同質(zhì)性的個案對照研究(casecontrolstudies),以系統(tǒng)性評論後的結(jié)果b個別的個案對照研究(individualcasecontrolstudy)4病例統(tǒng)計報告,以及質(zhì)量不足的個案對照研究5未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)評估的專家意見或基礎(chǔ)生理學(xué),一般實(shí)驗(yàn)室研究英國的OxfordCentre證據(jù)應(yīng)用等級Level1a12/4/202330Arethevalidresultsofthisrandomisedtrialimportant?Hazardration(存活分析;HR)HR=1.1295%CI=0.94-1.33P=0.21(沒有統(tǒng)計意義)平均追蹤6.1年服用銀杏錠的有277人出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象服用安慰劑的有246人出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象2023/12/431認(rèn)知功能正常(n=2587)安慰組:治療組的發(fā)生率=2.16:2.25P=0.67沒有統(tǒng)計意義輕微認(rèn)知障礙(n=482)安慰組:治療組的發(fā)生率=8.68:9.82P=0.39沒有統(tǒng)計意義在所有癡呆病人中，95%為阿茲海默氏癥在所有病人中(n=3069)安慰組:治療組的發(fā)生率=2.94:3.27P=0.21沒有統(tǒng)計意義副作用發(fā)生的比率死亡/出血/冠狀動脈疾病/中風(fēng)都沒有統(tǒng)計意義(p>0.05)2023/12/433Arethevalidresultsofthisrandomizedtrialimportant?預(yù)防老年人癡呆的療效安慰組vs銀杏組=249/1524(2.94%):277/1545(3.27%)失智癥發(fā)生率Relativeriskreduction(RRR)Absoluteriskreduction(ARR)Numberneededtotreat(NNT)CEREERCER-EERCERCER-EER1/ARR2.94%3.27%2.94-3.27/2.94=11.22%0.33%1/0.33%=304patients95%CI

NNT=304(每304位正?；蛘咻p度認(rèn)知障礙的病人給予240mg銀杏萃取物，在平均6.1年的追蹤下，比起安慰組可以預(yù)防一位得到癡呆癥。)2023/12/4Arethevalidresultsofthisrandomizedtrialimportant?任何原因出血的發(fā)生(adverseeffect)安慰組vs銀杏組=140/1524(9.2%):138/1545(8.9%)任何原因的出血副作用Relativeriskincrease(RRI)Absoluteriskincrease(ARI)Numberneededtoharm(NNH)CEREERCER-EERCERCER-EER1/ARR9.2%8.9%9.2-8.9/9.2=0.032%0.3%1/0.3%=334patients95%CI

NNH=334(每334位正?；蛘咻p度認(rèn)知障礙的病人給予240mg銀杏萃取物，在平均6.1年的追蹤下，比起為照組會有一位發(fā)生出血的機(jī)會。)2023/12/436Canyouapplythisvalid,importantevidenceabouttherapyincaringforyourpatient?Whatareyourpatient’spotentialbenefitsandharmsfromthetherapy?我們病人在該治療下之可能利與弊?Patient’sexpectedeventrate(PEER病人預(yù)期事件發(fā)生率)直接參考文獻(xiàn)中相似的病人群CER值=2.94%PEER=2.94%Ourpatienthasariskof

dementia

of

2.94%overaperiodoftimeequaltothedurationofthetrial.【臺灣失智癥的盛行率，在65歲以上老人約2~4%】2023/12/437Canyouapplythisvalid,importantevidenceabouttherapyincaringforyourpatient?Dotheseresultsapplytoyourpatient?結(jié)果能應(yīng)用在我們的病人嗎?Isourpatientssodifferentfromthoseinthestudythatitsresultscannotapply?我們研究的病人是否與文獻(xiàn)中病人群有本質(zhì)上差異而影響結(jié)果套用?我們病人族群是輕微認(rèn)知障礙的老年人，與文獻(xiàn)研究中的病人族群是相似的。Isthetreatmentfeasibleinoursetting?在我們病人是否能使用該治療?1.衛(wèi)生署適應(yīng)癥：末梢血行障礙之輔助治療2.目前國內(nèi)為處方用藥。3.目前本院circulon已停用?！灸壳搬t(yī)院無自費(fèi)使用該藥】2023/12/438臨床應(yīng)用1.結(jié)合實(shí)證醫(yī)學(xué)的結(jié)果、臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)給予病人建議2.結(jié)合病人價值，幫助病人做出最後的決定臨床處置醫(yī)療現(xiàn)況替代選擇1.目前國內(nèi)銀杏葉萃取物係屬於處方藥品，而列為健康食品者為銀杏果製劑。