中國心力衰竭診斷和治療指南2018

（急性心衰部分）急性心力衰竭定義各種病因心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽升高癥狀:

呼吸困難體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院心衰的分類—依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰

穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）

緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰3急性左心衰竭和急性右心衰竭急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因

約15%～20%為新發(fā)心衰，大部分則為慢性心衰急性失代償急性心衰預(yù)后很差4住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個(gè)月再住院率約50%急性心衰的病因和誘因急性新發(fā)心衰急性心肌壞死和/或損傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

急性瓣膜關(guān)閉不全

重癥心肌炎

高血壓危象

心包壓塞慢性心衰急性失代償心血管因素非心血管因素

血壓顯著升高

感染

心律失常

急性肺栓塞、AECOPD

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

腎功能惡化

治療依從性差、圍手術(shù)期

藥物5199519972003200520072008200920102011201220132014急性心衰2010慢性心衰2007急慢性心衰2014急性/慢性心衰2005慢性心衰1995/1997急慢性心衰2008急慢性心衰2012慢性心衰2005急慢性心衰2009急慢性心衰2013急性心衰2011急慢性心衰2010急性心衰2014慢性心衰2003慢性心衰2010急慢性心衰2003急慢性心衰2006-2013ESCNICECCSACC/AHAHFSA

全球心衰診療指南的發(fā)展MON-SL-0048-141201-151201盡早無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測(cè)給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療呼吸窘迫者:無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度選擇血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑快速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（心臟?？?CCU/ICU）急性心衰初始評(píng)估——院前急救階段急性心衰的初始評(píng)估——急診室階段需迅速識(shí)別緊急處理的情況急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓急癥嚴(yán)重心律失常急性機(jī)械并發(fā)癥急性肺栓塞急性心衰監(jiān)測(cè)9無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2（Ⅰ，C）出入量及每日體重（Ⅰ，C）每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ，C）肝腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)出院前可檢測(cè)利鈉肽呼吸窘迫或低灌注，不能判斷心內(nèi)充盈壓力（Ⅰ，C）經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，伴有以下之一（Ⅱa，C）：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明持續(xù)低血壓腎功能進(jìn)行性惡化需血管活性藥物維持?jǐn)M機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植急性心衰輔助檢查——BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）：

經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降者預(yù)后差10急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP

100pg/mlNT-proBNP

300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml急性心衰輔助檢查心電圖、生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、促甲狀腺激素、D-二聚體、胸片（Ⅰ，C）cTn用于急性心衰患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，C）心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯á騛，C）11急性心衰分型濕冷干暖（代償）濕暖最常見干冷淤血（“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（“暖”和“冷”）分型不同，治療方案不同調(diào)整口服藥物適當(dāng)擴(kuò)容+正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑+利尿劑正性肌力藥物急性心衰（急性心梗后）分級(jí)

Killip

法分級(jí)

分級(jí)

癥狀與體征

I

級(jí)

無心衰，無肺部啰音，無S3

II

級(jí)

有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，

可聞及S3

III

級(jí)

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺

（超過肺野下1/2）

IV

級(jí)

心原性休克適用于急性心肌梗死患者急性心衰的治療原則及目標(biāo)緊急期治療

糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂—改善心衰癥狀穩(wěn)定期治療

病因及誘因的治療—避免復(fù)發(fā)出院前及長(zhǎng)期治療

逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)—改善遠(yuǎn)期預(yù)后2018中國心衰診斷與治療指南

—急性心衰治療流程15急性心衰處理——一般治療16體位

半臥或端坐位，雙腿下垂吸氧鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO2≥95％（Ⅰ，C）鎮(zhèn)靜嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)出入量管理

限水及輸液速度，保持負(fù)平衡

限鹽<2g/日

注意保持酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定急性心衰的治療—利尿劑應(yīng)用指證：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，B）用法：及早靜脈應(yīng)用首選袢利尿劑：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼1718增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注2種及以上利尿劑聯(lián)合

應(yīng)用增加腎血流的藥物：小劑量多巴胺或奈西立肽（Ⅱb，B）使用新型利尿劑托伐普坦糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀及低血容量利尿劑抵抗的處理新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向急性心衰治療—擴(kuò)血管藥物20應(yīng)用指證

收縮壓＞90mmHg的患者可使用以緩解癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者（Ⅱa，B）收縮壓＜90mmHg或癥狀性低血壓的患者禁忌使用明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄者和HFpEF慎用急性心衰的治療—擴(kuò)血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（Ⅱa，B級(jí)）持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥硝普鈉（Ⅱb，B級(jí)）嚴(yán)重心衰需快速減輕后負(fù)荷重組人利鈉肽（Ⅱa類，B級(jí)）擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用烏拉地爾高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰21急性心衰的治療—正性肌力藥物適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或組織器官低灌注（Ⅱb，C）短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能正性肌力藥物種類多巴酚丁胺和多巴胺β受體激動(dòng)劑，興奮心臟β1受體米力農(nóng)

磷酸二酯酶抑制劑，抑制cAMP降解，有擴(kuò)張血管作用左西孟旦

鈣增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，有擴(kuò)張血管作用23急性心衰的治療—正性肌力藥低灌注盡早用，恢復(fù)后盡早停血壓正常無低灌注不宜應(yīng)用去除低血容量或可逆因素后使用個(gè)體化持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)急性心衰治療——縮血管藥物25適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)的患者（Ⅱb，B）代表藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用急性心衰治療——其他藥物洋地黃類（Ⅱa，C）：房顫伴快速心室率（＞110次/min）的急性心衰患者抗凝治療（Ⅰ，B）：深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁忌證的患者改善預(yù)后的藥物（Ⅰ，C）26急性心衰非藥物治療27腎臟替代治療IABP（Ⅰ，B）超濾治療機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械通氣（Ⅱa，B）利尿劑抵抗時(shí)（Ⅱa，C）無創(chuàng)（Ⅱa，B）氣道插管和人工機(jī)械通氣（Ⅰ，C）（Ⅱa，B）經(jīng)皮心室輔助裝置體外生命支持裝置（ECLS）體外膜肺氧合裝置（ECMO）心源性休克的診斷定義：盡管積極補(bǔ)液，但仍存在低血壓（SBP＜90mmHg，30min）和全身低灌注表現(xiàn)【少尿（<0.5ml/h/kg6小時(shí)），肢端冰冷，神志改變，乳酸＞2mmol/L，代謝性酸中毒，SvO2＜65%】相關(guān)檢查立即行心電圖和超聲心動(dòng)圖（Ⅰ，C）給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C），推薦進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)（Ⅱa，C）右心導(dǎo)管：并不常規(guī)推薦使用28心原性休克的處理29休克積極尋找病因ACS：急診PCI和血運(yùn)重建（Ⅰ，C）迅速轉(zhuǎn)移至有條件*的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Ⅰ，C）難治性的綜合考慮是否進(jìn)行短期機(jī)械循環(huán)輔助治療（Ⅱb，C）*有CCU/ICU、心導(dǎo)管治療、機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療心源性休克的治療1、補(bǔ)液嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液更好如果患者沒有明顯容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)，應(yīng)快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格氏液，>200mL/15～30min）2、正性肌力藥物3、縮血管藥物持續(xù)低灌注，收縮壓難以維持時(shí)，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺30急性右心衰處理流程31急性心衰合并房顫CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分分別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）房顫使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律(I/C)非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，如房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖沒有左心房血栓，應(yīng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律(I/C)急性心衰合并室性心律失常對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者：首選電復(fù)律或電除顫（I/C）復(fù)律或除顫后加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I/C）負(fù)荷量150mg（10min）→靜脈滴注1mg/min*6h→0.