首先來(lái)看一個(gè)病例張XX,男,55歲,漢族,因“頭昏、乏力2月,加重2周”于2005.820入院。2月前出現(xiàn)頭昏、乏力、面色蒼白,感體力下降,爬三樓后頭昏、乏力、氣促明顯,休息后緩解。輕微納差,飲食比平時(shí)略少。2月來(lái)間歇性發(fā)現(xiàn)黑便,為黑色成形軟便,量不多,1-2次/日,持續(xù)兩到三天,間隔數(shù)日出現(xiàn)無(wú)口腔、牙齦出血,無(wú)腹痛、嘔血,無(wú)尿頻尿痛及肉眼血尿,尿色澄清。曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)示血紅蛋白91g,考慮為貧血,給予ⅤitB12及葉酸治療,病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近2周來(lái)感頭昏,乏力、面色蒼白逐漸加重每日黑便一到兩次,為成形黑色軟便,量不多;無(wú)惡心、嘔吐及腹痛,無(wú)嘔血及鮮血便既往有胃炎史。入院檢查:T37℃,P93次分,R23次分,BPl458mmHg,中度貧血貌,皮膚蒼白全身皮膚、黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,瞼結(jié)膜蒼白,口腔、牙齦未見(jiàn)出血,咽無(wú)充血、水腫,扁桃體無(wú)腫大,胸骨無(wú)壓痛,雙肺呼吸音清,心率93次分心律整齊,心尖區(qū)未聞及雜音;腹平軟,無(wú)明顯壓痛、反跳痛,肝、脾未捫及,雙腎區(qū)無(wú)痛,雙下肢無(wú)水腫輔查:血常規(guī)WBC62x109,RBC25x102/L,Hg68g/L,MCV72fl,MCH261pgPLT136x10%,大便潛血(++),尿常規(guī)正常。圍繞此病例同學(xué)進(jìn)行討論同學(xué)各抒已見(jiàn),根據(jù)同學(xué)發(fā)言,教師給予定的啟發(fā)、同學(xué)發(fā)言后教師總結(jié)分析,理清學(xué)生思路(一)關(guān)于診斷的分析該患為中年男性,有貧血表現(xiàn):頭昏、乏力面色蒼白,體力下降爬三樓后頭昏、乏力加重,并有氣促,輕微食欲下降,體査:皮膚、口唇、甲床蒼白,血紅蛋白68g/L,貧血確定,屬于中度貧血,注意貧血不是一個(gè)診斷,而是由不同原因或疾病引起的一個(gè)病理生理改變。在貧血的診斷中形態(tài)學(xué)改變往往提供最早、最簡(jiǎn)捷、最直觀的診斷線索,我們來(lái)看該患細(xì)胞形態(tài)改變:McV72fl,McH261pgMcHc289g/L均明顯降低,很顯然屬小細(xì)胞低色素貧血。從對(duì)貧血形態(tài)學(xué)分類入手,小細(xì)胞低色素貧血常見(jiàn)于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血和珠蛋白合成障礙性貧血,由此可見(jiàn)從形態(tài)上我們把該患貧血的范圍進(jìn)一步縮小于上述種疾病之間進(jìn)行鑒別。首先看缺鐵性貧血:分析該患者有沒(méi)有鐵缺乏,引起鐵缺乏的原因常見(jiàn)有三:①鐵攝入不足,此種情況主要是見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、育齡期婦女、妊娠、哺乳期婦女,因需要量增加,飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。用于制造血紅蛋白的鐵主要是來(lái)源于每天衰老破壞的紅細(xì)胞分解出的鐵,因此鐵的利用是一個(gè)封閉式的循環(huán),作為男性每天需要的鐵主要是補(bǔ)充由腸道、泌尿道粘膜上皮細(xì)胞脫落損失的鐵,此需要量非常少,僅1mg。從一般的普通飲食中即可花獲得,該患食欲可,此種情況引起的可能性小;②鐵丟失過(guò)多:該患既往有胃病史,近2個(gè)月來(lái)有反復(fù)