撲朔迷離的腹痛診斷——臨床思維淺析病史摘要：患者男性，56歲，因“間斷腹痛18月”就診。2014年12月初出現(xiàn)劍突下疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無消瘦、腹瀉，于2015年1月就診解放軍175醫(yī)院，行胃腸鏡檢查未見明顯異常，予對癥治療后癥狀好轉。2016年5月再次出現(xiàn)腹痛，伴消瘦，外院就診，再次行胃鏡、腸鏡檢查亦無明顯異常，2016年7月自覺腹痛加重，伴便秘，2個月體重減輕約5Kg，遂就診我院。入院查體：劍突及右下腹壓痛陽性，無反跳痛及腹肌緊張，既往無明顯陽性病史，無口腔及生殖器潰瘍。輔助檢查：血常規(guī)示CRP20.75mg/L、嗜酸性粒細胞1.63*109/L、白細胞總數(shù)10.49*109/L；生化全套、腫瘤指標、甲狀腺功能、抗結核抗體均正常，大便潛血弱陽性，血沉23mm/1h末，結核斑點試驗弱陽性；腹部CT提示回盲部及回腸末端管壁增厚，周圍滲出性改變，鄰近多發(fā)稍腫大淋巴結，克羅恩待排（圖1）；胃鏡見胃竇多發(fā)粘膜充血、水腫，診斷糜爛性胃炎、HP+，未活檢（如圖2）。圖1腹部CT平掃圖2胃鏡檢查腸鏡檢查提示回腸末端及回盲部見多發(fā)大片狀不規(guī)則深潰瘍，表面附白苔，潰瘍性質待定，已活檢（如圖3），病理結果提示粘膜慢性炎癥伴潰瘍形成，局部間水腫見較多嗜酸性粒細胞浸潤，每個高倍鏡視野可見約30個嗜酸性粒細胞（如圖4）。圖5治療后復查胃鏡

圖6治療后復查腸鏡胃鏡、腸鏡病理活檢依然見到胃黏膜、腸粘膜中存在嗜酸性粒細胞浸潤（如圖7）。圖7治療后組織病理從這個病例中有四點體會第一：對于任何一個疑難病例首先要做到細心推敲，抓住每一個可疑線索，切勿草率下診斷，要善于查閱國內外文獻。該患者兩次結核斑點試驗均陽性，應該高度考慮腸結核，但PPD試驗陰性，難道是結核斑點實驗出現(xiàn)假陽性？還是嗜酸性粒細胞胃腸炎患者結核斑點試驗也是陽性的？遇到這樣的問題我們需要查閱大量文獻，也請教結核門診專家，結核斑點試驗敏感性95.3-98.8%，特異性94.1-100%，這樣的數(shù)據(jù)我們不能輕易說該患者肯定排除結核，查閱文獻后明白結核斑點試驗陽性的意義有三種情況，其一：患者體內正感染結核桿菌，其二：患者既往有結核菌感染，經過治療后好轉；其三：患者體內感染結核桿菌，目前桿菌處于休眠狀態(tài)。這時很好理解患者兩次結核斑點試驗陽性，PPD試驗陰性，為什么我們沒有診斷的腸結核，在后來的治療中也印證了患者非腸結核。第二：平時多閱讀國內外文獻，拓寬專業(yè)知識面，起碼了解消化系統(tǒng)罕見病，這樣臨床中如果遇到類似情況我們很快可以聯(lián)系起來。有時并非我們沒能力診斷罕見病，而是我們本身對很多罕見病缺乏認識，好比之前我根本沒見過貝克漢姆，即使哪一天在路上偶遇到他，也會擦肩而過，視而不見的，臨床罕見病診斷道理也是一樣。本例嗜酸性細胞胃腸炎臨床少見，且無特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生認識不夠，極易誤診。第三：現(xiàn)在醫(yī)患關系緊張，在診療活動中如何與患者及家屬斡旋，及時、有效的溝通顯得非常重要，需要將我們工作魅力感染患者及家屬，讓他們信任我們、依賴我們，不能因為家屬著急，我們也跟著著急，從而草率下診斷、治療，這對病人不負責，也不利于自己職業(yè)生涯的成長。該患者及家屬住院后沒幾天就一直催我們，每次查房病人表情痛苦，家屬抱怨，催著用激素，但是我們還是沉住氣，直到最后一刻義無反顧的使用潑尼松片。最后，治療過程中要密切觀察療效，定期隨訪復查，這樣的治療才算完整，也有助于提高臨床水平。如療效不佳時要反思之前的診斷和治療。該患者治療后潰瘍神奇般消失，反過來也可排除腸結核，如果是腸結核，激素治療潰瘍可能無好轉。要把