20”年探對生入學(xué)考試《中敗毒散。

②風(fēng)寒咳嗽：咳嗽聲重，氣急，咽癢，

篋內(nèi)科學(xué)》考點精要咳痰淡薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，

肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證，舌苔

薄白，脈浮或浮緊。以咳嗽為主，可有表證。

治以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方選三拗湯合止

考點一：下列病癥的比較鑒別

嗽散。

中醫(yī)內(nèi)科病證的概念、病理、臨床表現(xiàn)、

4、風(fēng)熱感冒與風(fēng)熱咳嗽的鑒別診斷

治法、方藥等方面相互之間存在相像而又相

①風(fēng)熱感冒：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄

異之處，正確地加以比較、鑒別對于提中學(xué)

不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或

醫(yī)理論、臨床診斷和治療水平都具有重要意

咽喉乳蛾紅腫難受，鼻塞，流黃濁涕，口渴

義。

欲飲，舌苔薄白微黃、邊尖紅，脈象浮數(shù)。

治以辛涼解表。方選銀翹散、蔥豉桔梗湯加

1、感冒與溫病早期的鑒別診斷

減。

①感冒：發(fā)熱多不高或不發(fā)熱，感冒服

②風(fēng)熱咳嗽：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶

解表藥后，多能汗出身涼脈靜，病勢輕，病

啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黃，

程短，不傳變，預(yù)后好。

咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢

②溫病早期：尤其是肺系溫病，臨床表

楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)

現(xiàn)類似感冒的癥狀，如風(fēng)溫初起極似風(fēng)熱感

或浮滑。治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方選桑

冒之征，一般而言，溫?zé)岵”赜邪l(fā)熱甚至高

菊飲加減。

熱，溫?zé)岵『钩龊鬅犭m暫降，但脈數(shù)不靜，

身熱旋即復(fù)起，且見傳變?nèi)肜锏淖C候。

5、風(fēng)熱咳嗽與肺癰的鑒別診斷

由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類似，故應(yīng)留

2、一般感冒與時行感冒的鑒別診斷

意兩者之間的區(qū)分。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、

①一般感冒：在氣候改變時，發(fā)病率可

咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初

以上升，但無明顯的流行特點。若感冒一周

期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，

以上不愈，發(fā)熱不退，或反復(fù)加重，應(yīng)考慮

喉中有腥味是其特點，特殊是風(fēng)溫經(jīng)正確剛

繼發(fā)它病。

好治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不

②時行感冒：時行感冒發(fā)病快速，不限

退，或退而復(fù)生，咯吐濁痰，應(yīng)進一步考慮

于季節(jié)性，病情多重，往往具有流行性，傳

肺癰之可能。

變快速，治療不剛好易發(fā)生其他變證。

6、肺癰與肺瘙的鑒別診斷

3、風(fēng)寒感冒與風(fēng)寒咳嗽的鑒別診斷

①肺指是由于正氣虛弱，感染痹蟲，侵

①風(fēng)寒感冒：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，

蝕肺臟所致，以咳嗽，咯血，潮熱，盜汗以

頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，時流清涕，喉

及形體漸漸消瘦為臨床特征，具有傳染性的

癢，咳嗽，痰吐淡薄色白，口不渴或渴喜熱

慢性虛弱性疾病，四大主癥：咳嗽、咯血、

飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。以表證為

潮熱、盜汗。

主，可兼有咳嗽。治以辛溫解表。方選荊防

②肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病脹因外感誘發(fā)，病情加重時可表現(xiàn)為痰飲病

證，屬內(nèi)癰之一，臨床以咳嗽，胸痛，發(fā)熱，中的“支飲”證。

咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相間為主要特征。

10、肺脹與心悸、水腫的鑒別

7、哮證與喘證的鑒別診斷①肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作,

概言之，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種

是一種反復(fù)發(fā)作的疾??；喘指氣息言，為呼病證。臨床表現(xiàn)為：胸部膨滿，憋悶如塞，

吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦

兩者雖有類似之處，但又有各自的特殊之處,暗，或唇甲紫縉，脫腹脹滿，肢體浮腫等。

必需明確予以區(qū)分。另一方面，哮必兼喘，其病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)峻者

喘未必兼哮。可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。

②心悸指病人自覺心中悸動，驚惕擔(dān)

8、實喘與虛喘的鑒別診斷心，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多

①實喘，呼吸深長有余，呼出為快，氣呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，

粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。因于外且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳

感者，發(fā)病驟急，病程短，多有表證；因于鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為

內(nèi)傷者，病程多久，反復(fù)發(fā)作，外無表證。怔忡，可呈持續(xù)性。

②虛喘，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣③水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，

怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身

空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。肺虛浮腫為特征的一類病證。

者操勞后則喘，腎虛者靜息時亦氣息喘促，

動則更甚，若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已。11、肺痍與虛勞的鑒別診斷

在唐代以前，尚未將這兩種病證加以區(qū)

9、肺脹與咳嗽、喘證、痰飲的鑒別診斷分，一般都統(tǒng)括在虛勞之內(nèi)。宋代以后，對

①咳嗽咳嗽為主要癥狀，不伴有喘促。虛勞與肺指的區(qū)分有了明確的相識。兩者鑒

②肺脹兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、別的要點是：①肺痹系正氣不足而被痛蟲侵

喘、哮等病史，病程長，纏綿難愈，是多種襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰

慢性肺系病患反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導(dǎo)致肺氣虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、

脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)除喘潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；②虛勞

咳上氣外，常伴胸部膨滿，脹悶如塞，甚則則由多種緣由所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，

見唇甲發(fā)縉心悸，水腫，昏迷，喘脫等危重?zé)o傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其

證候。基本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧

③喘證以氣息言，以呼吸困難，甚至虛的多種癥狀。

張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征，是

多種急、慢性疾病的一個癥狀，隨疾病的治12、苓桂術(shù)甘湯與甘遂半夏湯治療飲停

愈不再復(fù)發(fā)。于胃的鑒別診斷

從三者關(guān)系看，哮證與喘證病久不愈，痰飲（狹義）的病因是素體脾虛，運化

可發(fā)展為肺脹，肺脹又可見哮、喘之證，肺不健，復(fù)加飲食不當(dāng)，或外濕所傷，而致脾

陽虛弱，飲留胃腸。由于虛實主次的不同，火熱灼傷的部位不同，而表現(xiàn)為不同的出血

可以分為兩類：證。

①脾陽虛弱癥見心下痞悶，胃中有振

水音，脫腹喜溫畏冷，背寒，嘔吐清水痰涎，15、相同處方，治療不同血證

水入易吐，口渴不欲飲，心悸、氣短、頭昏龍膽瀉肝湯：主治肝火上炎的鼻斷與肝

目眩、食少、大便或濾，形體漸漸消瘦，舌火犯胃的吐血。歸脾湯：鼻貶之氣血虧虛型；

苔白滑，脈弦細(xì)而滑。治療應(yīng)溫脾化飲。方吐血辨證為氣虛血溢性；便血辨證為氣虛不

用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽，利水飲。藥用桂枝、攝型；尿血辨證為脾不統(tǒng)血型；肌魁辨證為

甘草，通陽化氣，白術(shù)、茯苓，健脾滲濕。氣不攝血型。

②飲留胃腸癥見心下堅滿或痛，自利，

利后反快，雖利心下續(xù)堅滿；或水走腸間，16、胸痹與真?zhèn)牡蔫b別診斷

瀝瀝有聲，腹?jié)M、便秘、口舌干燥，舌苔膩、①胸痹：指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，

色白或黃，脈沉弦或伏。治療應(yīng)攻下逐飲，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者

方用甘遂半夏湯，攻守兼施，因勢利導(dǎo)，藥僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，

取甘遂、半夏逐飲降逆；白芍、蜂蜜，酸甘嚴(yán)峻者傷心徹背，背痛徹心。

緩中，以防傷正，借甘遂、甘草相反相激，②真?zhèn)模耗诵乇缘倪M一步發(fā)展，癥見

祛逐留飲。傷心猛烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、

面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等

13、自汗與脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗的鑒別危重證候。

①脫汗發(fā)生于病情危重之時，正氣欲

脫，陽不斂陰，以致汗液大泄，表現(xiàn)大汗淋17、胸痹與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別診

漓或汗出如珠，常同時伴有聲低息短，精神斷

乏累，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力等癥①胸痹：指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，

狀。短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者

②戰(zhàn)汗則發(fā)生于急性熱病過程中，癥僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，

見發(fā)熱煩渴，突然全身惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出，嚴(yán)峻者傷心徹背，背痛徹心。

熱勢漸退，多為正氣拒邪，若正勝邪退，乃②胸痹與胃痛的近似點心在胃上，胃

屬病趨好轉(zhuǎn)之象。在心下，故有胃院當(dāng)心而痛之稱，胸痹之不

③黃汗則以汗精彩黃如柏汁，染衣著典型者，其難受可在胃院部，而易與胃院痛

色為恃點，多因濕熱內(nèi)蘊所致?；煜?/p>

④自汗、盜汗是由于陰陽失調(diào)，媵理不胸痹以悶痛為主，為時短暫，雖與飲食

固，而致汗液外泄失常的病證。有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。

胃脫痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，局部

14、相同病理，導(dǎo)致不同血證有壓痛，持續(xù)時間較長，多伴有：曖氣、呃

各種緣由導(dǎo)致出血，其共同的病機可以逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒

歸結(jié)為：火熱熏灼、破血妄行及氣虛不攝，別。

血溢脈外。血證以出血為突出表現(xiàn)，但隨其③胸痹與脅痛與胃痛類似，胸痹不典

病因、病位的不同，而表現(xiàn)為不同的出血證；型者，其難受可在脅部，但脅痛以一側(cè)或雙

側(cè)的脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目20、癲、狂、癇證的鑒別診斷

眩等癥。癲與狂，均屬精神失常，這是共同特征。

④胸痹與懸飲相同點二者均有胸痛。但癲者靜，狂者動；癲者多喜，狂者多怒。

A.胸痹當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)癇證平素如常人，發(fā)則眩仆倒地，昏不知人，

側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、心情波動、常伴見口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或

勞累而突然發(fā)作，歷史短暫，休息或用藥后口中發(fā)出豬羊叫聲等候，臨床上不難區(qū)分。

得以緩解。

B.懸飲脅肋脹痛持續(xù)不減。21、中風(fēng)與厥證、痙證、癇證的鑒別診

斷

18、驚悸與怔忡的鑒別診斷①中風(fēng)與厥證厥證也有突然昏仆、不

驚悸與怔忡的病因不同，病情程度上又省人事之表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時間短

有輕重之別。怔忡每由內(nèi)因引起，并無外驚，暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行

自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖漸，但全醒悟，醒后無半身不遂、口眼斜、言語不

身狀況較差，病情較為深重；驚悸則相反，利等表現(xiàn)。

常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，②中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項背

或因憤怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時作時止，強直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴

病來雖速，但全身狀況較好，病勢淺而短暫。有神昏，需與中風(fēng)閉證相鑒別。但痙證之神

二者在病因、病情程度上是有明顯差異的?；瓒喑霈F(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病

但是二者亦有親密的聯(lián)系，驚悸日久可以發(fā)時既有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐

展為怔忡。時間長，中風(fēng)抽搐時間短。痙證患者無半身

不遂、口眼斜等癥狀。

19、內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別診斷③中風(fēng)與癇證癇證發(fā)作時起病急驟，

①內(nèi)傷發(fā)熱以內(nèi)傷為病因，臟腑功能突然昏仆倒地，與中風(fēng)相像。但癇證為陣發(fā)

失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以性神志異樣的疾病，卒發(fā)仆地時?？谥凶髀暎?/p>

發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢,如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則

病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表

并不上升，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或現(xiàn)。癇證之神昏多為時短暫，移時可自行醒

雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神悟，醒后一如常人，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏

疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。無感受外邪所仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)峻，持續(xù)時間長，難

致的頭身難受、鼻塞、流涕、脈浮等癥。以自行醒悟，需剛好治療方可漸漸醒悟。中

②外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較風(fēng)多伴有半身不遂、口眼斜等癥，亦與癇

急，病程較短，發(fā)熱初起大多伴有惡寒，其證不同。

惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，

發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起22、中風(fēng)之中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的鑒別診斷

常兼有頭身難受、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮由于病位淺深、病情輕重的不同，中風(fēng)又

等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者

致，屬實證者居多。中臟腑。

①若肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣

血不能濡養(yǎng)機體，則見中經(jīng)絡(luò)之證，表現(xiàn)為

半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障礙。②若25、頭痛與眩暈的鑒別診斷

鳳陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn),

則見中臟腑重證，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)，而二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面。

致猝然昏倒，不省人事。眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以難受

為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛

23、剛痙與柔痙的鑒別診斷證較多。

《金匱要略》中說“太陽病，發(fā)熱無汗，

反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，26、諸痛的部位、性質(zhì)、特點與辨證論

而不惡寒，名曰柔痙「其治

將痙病分為剛痙與柔痙，二者除了有發(fā)(1)胸痹以胸部悶痛為主癥患者多見

熱、頸項強急、口噤，甚則角弓反張等痙病膻中或心前區(qū)憋悶難受，甚則痛徹左肩背、

的共同主癥外，剛痙以惡寒，無汗為特征，咽喉、胃腕部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)

柔痙以汗出，而不惡寒為特征。寒性收引，發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾非常鐘，休息或

風(fēng)性開泄，剛痙兼太陽表實證，柔痙兼太陽用藥后可緩解。常伴有心悸、氣短、自汗，

表虛證。甚則喘息不得臥，嚴(yán)峻者可見胸痛猛烈，持

24、暑厥、氣厥、蛔厥的鑒別續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，

(1)相同點：氣厥、暑厥都有“突然昏脈散亂或微細(xì)欲絕等危候，可發(fā)生猝死。多

迷”這一癥狀，氣厥合蛔厥都有“手足厥冷”見于中年以上，常因操勞過度、抑郁憤怒、

的特點。多飲暴食或氣候改變而誘發(fā)，亦有無明顯誘

(2)不同點:因或?qū)庫o時發(fā)病者。

①暑厥發(fā)生在夏令炎暑季節(jié)，多見于辯證首先辨別虛實，分清標(biāo)本。標(biāo)實當(dāng)瀉,

久曝烈日之下，或久勞于高溫之室的人，感針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機，

受暑邪，熱郁氣逆，阻遏氣機，閉塞清竅而活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活?/p>

卒然發(fā)厥，兼見頭暈、頭痛、胸悶身熱、面通脈治法；本虛宜補，權(quán)衡心臟陰陽氣血之

色潮紅，或有詭妄等癥。不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，

②蛔厥是由于蛔蟲扭結(jié)成團，堵塞腸補氣溫陽，滋陰益腎，訂正臟腑之偏衰，尤

道，逆行入胃，胃氣上逆，鉆孔亂竄，進入其重視補益心氣之不足。

膽道，以致出現(xiàn)脫腹劇痛，按之有痕塊，甚(2)胃痛以上腹近心窩處胃院部發(fā)生

則嘔吐蛔蟲，汗出肢冷等癥。因其嘔吐蛔蟲難受為特征，其難受有脹痛、刺痛、隱痛、

加上四肢厥冷故稱“蛔厥在臨證之時，應(yīng)劇痛等不同的性質(zhì)。常伴食欲不振、惡心嘔

依據(jù)其不同癥狀和本證加以區(qū)分。吐、嘈雜泛酸、曖氣吞腐等上消化道癥狀。

③氣厥是由于肝氣不舒，氣機逆亂，發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病

上壅心胸，堵塞清竅，故見突然昏倒，不省史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣改變、

人事，口噤握拳。而肝氣上逆，氣機閉塞，憤怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干

肺氣不宣，則呼吸氣粗。陽氣被郁，不能外硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。

達，則四肢厥冷。氣閉于內(nèi)，則見脈伏，肝應(yīng)辨虛實寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。

氣郁滯未暢，則脈見沉弦。治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辯證

施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，改變、不潔房事而誘發(fā)。

虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。臨床辨證首先應(yīng)辨六淋之類別，其次，須

（3）腹痛凡是以胃脫以下，恥骨毛際辨證候之虛實，虛實夾雜者，須分清標(biāo)本虛

以上部位的難受為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。實之主次，證情之緩急，最終須辨明各淋證

其難受性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，的轉(zhuǎn)化與兼夾。實則清利，虛則補益，為淋

伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，證的基本治則。

起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。（6）痹證臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉

腹痛應(yīng)辨別性質(zhì)，如寒痛、熱痛、氣滯痛、難受，屈伸不利，或難受游走不定，甚則關(guān)

血瘀痛、食痛等；還需辨別部位，如脅腹、節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。發(fā)病及病情的

兩側(cè)少腹痛，大腹難受，臍腹難受，臍以下輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕

小腹痛等。等天氣改變有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可

（4）頭痛以頭部難受為主要臨床表現(xiàn)。與飲食不當(dāng)有關(guān)。本病可發(fā)生于任何年齡，

頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顆、巔頂、枕項但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有肯定的關(guān)

或全頭部。難受性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、系。

灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)痹證的辯證，一是要辨邪氣的偏盛，二是

作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)要辨別虛實。痹證以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、

發(fā)作，時痛時止。難受的持續(xù)時間可長可短，瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機，其治療應(yīng)以祛

可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期邪通絡(luò)為基本原則，依據(jù)邪氣的偏盛，分別

難受不已。外感頭痛者多有起居不慎，感受予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，

外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、兼顧“宣痹通絡(luò)

房事不節(jié)、病后體虛等病史。（7）腰痛急性腰痛，病程較短，稍微

首先辨別外感頭痛與內(nèi)傷頭痛。外感頭痛活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部難受加重，脊

屬實證，以風(fēng)邪為主，故治療主以疏風(fēng)，兼柱兩旁常有明顯的按壓痛；慢性腰痛，病程

以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因

虛實夾雜證，虛者以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為體位不當(dāng)，勞累過度，天氣改變等因素而加

主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者，重。本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌

酌情兼顧并治。撲閃挫或勞損等相關(guān)病史。

還要辨相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑。因頭為諸陽之會,腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實。感受外邪屬實，

手足三陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦上會于巔頂,治宜祛邪通絡(luò)，依據(jù)寒濕、濕熱的不同，分

由于受邪之臟腑經(jīng)絡(luò)不通，頭痛之部位亦不別予以溫散或清利；外傷腰痛屬實，治宜活

同。大抵太陽頭痛，在頭后部，下連于項；血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，

陽明頭痛，在前額部及眉棱骨等處；少陽頭治直補腎固本為主，兼顧肝脾。

痛，在頭之兩側(cè)，并連及于耳；厥陰頭痛則

在巔頂部位，或連目系。27、引起昏迷的常見病證

（5）淋證以小便頻數(shù)，淋漓澀痛，小癇病、厥證、眩暈、中風(fēng)、痙證

腹拘急隱痛，為各種淋證的主癥。病久或反

復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、28、以下列方藥為主方治療的病證：龍

疲憊等。多見于已婚女性，每因疲憊、情志膽瀉肝湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、歸脾湯、

金匱腎氣丸、失笑散、蕾香正氣散、葛根苓覺咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，

連湯等。但飲食咽下順當(dāng)。

⑴龍膽瀉肝湯：不寐（肝火擾心）、癇病

（痰火擾神）、脅痛（肝膽濕熱）、耳鳴耳聾30、呃逆與干嘔、曖氣的鑒別診斷

（肝膽火盛）、血證（鼻魁一肝火上炎；吐血①千嘔無物有聲謂之干嘔，乃胃氣上

一肝火犯胃）、自汗盜汗（邪熱郁蒸）。逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。

⑵溫膽湯：心悸（痰火擾心）、不寐（痰②曖氣是胃氣郁阻，氣逆于上，沖咽

火擾心）、耳鳴耳聾（痰火郁結(jié)）、內(nèi)傷發(fā)熱而出，發(fā)出沉緩的曖氣聲，常伴有酸腐氣味，

（痰濕郁熱）。食后多發(fā)，故張景岳稱之為“飽食之氣

⑶柴胡疏肝散：胸痹（氣滯心胸）、胃痛③呃逆呃逆古名為“啰”，以喉間呃呃

（肝氣犯胃）、腹痛（肝郁氣滯）、脅痛（肝連聲，聲短而頻，令人不能自制為特征。

郁氣滯）、黃疸（肝脾不調(diào)）、積聚（七版：④三者區(qū)分在病位上，嘔吐、曖氣在

氣滯血阻）、鼓脹（氣滯濕阻）、郁證（肝氣胃，呃逆在膈肌。在病機上，三者都有胃氣

郁結(jié)）。上逆，而呃逆還有膈間不利的因素存在，故

⑷歸脾湯：心悸（心血不足）、不寐（心臨床特征各異，是不難辨別的。

脾兩虛）、眩暈（氣血虧虛）、郁證（心脾兩

虛）、血證（鼻帆一氣血虧虛；吐血一氣虛血31、泄瀉與痢疾的鑒別診斷

溢；便血一氣虛不攝；尿血一脾不統(tǒng)血；紫泄瀉與痢疾的病變部位都在腸間，應(yīng)予

斑一氣不攝血）、自汗盜汗（心血不足）、內(nèi)以鑒別：

傷發(fā)熱（血虛發(fā)熱）。①以腹痛、里急后重、痢下赤白黏液者

⑸金匱腎氣丸：喘證（腎虛不納）、痰飲為痢疾；而痢疾之腹痛是與里急后重同時出

（脾腎陽虛）、消渴（下消一陰陽兩虛）、內(nèi)現(xiàn)，且腹痛便后不減。

傷發(fā)熱（陽虛發(fā)熱）。②以排便次數(shù)增多，糞便稀濾，甚至如

⑹失笑散：胃痛（瘀血停胃）、積聚（五水樣者為泄瀉。泄瀉亦有腹痛證，但多與腸

版：氣滯血阻）。鳴院脹同時出現(xiàn)，其痛便后即減；二者不難

⑺蕾香正氣散：嘔吐（外邪犯胃）、泄瀉辨別。

（寒濕內(nèi)盛，

⑻葛根苓連湯：泄瀉（濕熱傷中）。32、干霍亂與腹痛的鑒別

①霍亂證，猝然心腹作痛，上吐下瀉，

29、噎膈、反胃、梅核氣、嘔吐的鑒別謂之濕霍亂也。欲吐不吐，欲瀉不瀉，謂之

①噎膈是指痰、氣、瘀互結(jié)于食管，干霍亂也。干霍亂，臨床表現(xiàn)為突然腹中絞

堵塞食管、胃院導(dǎo)致吞咽食物梗噎不順，飲痛，吐瀉不得，俗稱攪腸疹、斑疹、烏疹脹。

食難下，由胃復(fù)出的病證。多因冷氣搏于腸胃，或邪惡污穢之氣郁于胸

②反胃指飲食入胃，脾胃虛寒，胃中腹，閉塞經(jīng)隧，氣滯血凝，中氣拂亂所致。

無火，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃反出之病。②腹痛是指胃院以下、恥骨毛際以上部

③嘔吐外感、飲食、情志等因素導(dǎo)致位發(fā)生難受為主癥的病證。感受外邪、飲食

胃氣上逆所致。所傷、情志失調(diào)及素體陽虛等，均可導(dǎo)致氣

④梅核氣為無形之痰氣阻于咽喉，自機阻滯、脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生腹痛。

37、積證與聚證的鑒別

33、腹痛與疝氣、腸癰的鑒別診斷積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證?！胺e”

腹痛為外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血

及素體陽虛等導(dǎo)致的氣機郁滯、脈絡(luò)痹阻及分，是為臟??；“聚”屬無形，包塊聚散無常，

經(jīng)脈失養(yǎng)所致；腸癰之腹痛集中于右少腹部,痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚

拒按明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不便，右足喜屈而畏伸；疝關(guān)系親密，故兩者往往一并論述。

氣之腹痛是少腹痛引睪丸，與本篇所探討之

單純腹痛有明顯的區(qū)分，臨床結(jié)合并發(fā)的其38、鼓脹與水腫的鑒別

他癥狀是不難鑒別的。二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹

的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴

34、胃痛與真?zhèn)牡蔫b別診斷露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或伴見輕

真?zhèn)氖切慕?jīng)病變所引起的傷心證。多度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼

見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒及全身，面色胱白，腹壁亦無青筋暴露。鼓

加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、

病情緊急，其病變部位、難受程度與特征、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三

伴隨癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

分。

35、急黃、陽黃、陰黃的鑒別診斷考點二：下列病證的轉(zhuǎn)化聯(lián)系

臨證應(yīng)依據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、

病史予以鑒別。中醫(yī)內(nèi)科病證發(fā)生后，由于失治誤治，

①陽黃黃色顯明，發(fā)病急，病程短，往往轉(zhuǎn)化成另外病證，只有清晰地相識到病

常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。證之間的轉(zhuǎn)化過程、相互之間的聯(lián)系，才能

②急黃為陽黃之重癥，病情急驟，疸正確地診斷和治療。

色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。

③陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，1、感冒與咳嗽的疾病轉(zhuǎn)化

常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩?？人钥梢允前l(fā)病即始，也可由其他疾病

發(fā)展而來，如感冒治療不剛好，失治誤治，

36、黃疸與萎黃的鑒別診斷或體弱者后期遷延，病邪深化，進一步傷及

①黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病肺系，肺氣耗傷，可發(fā)展為咳嗽，臨床不行

后有關(guān)；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽不辨。

汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。

②萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或2、外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的轉(zhuǎn)化

病后失血有關(guān)；其病機為脾胃虛弱，氣血不外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，

足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目久延則邪實轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治,

睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，

納少便澹等癥狀。肺氣益?zhèn)?，漸漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，

衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，特殊在氣

候轉(zhuǎn)寒時尤為明顯。久則從事轉(zhuǎn)虛，肺臟虛7、胸痹與心悸的轉(zhuǎn)化

弱，陰傷氣耗。于此可知，咳嗽雖有外感、心悸日久不愈或失治誤治，氣滯、血瘀、

內(nèi)傷之分，但有時兩者又可互為因果。痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；或心陽不足，

胸陽失運，氣血運行失暢，痹遏胸陽，阻滯

3、肺癰、肺痛、咳嗽、喘證、哮證與肺心脈，發(fā)展為胸痹。

痿的轉(zhuǎn)化關(guān)系

①肺將久嗽，耗傷陰津，虛熱內(nèi)灼，肺8、心悸與不寐的轉(zhuǎn)化

癰熱毒熏蒸傷陰，消渴津液耗傷，熱病邪熱不寐一證，多為情志所傷，勞逸失度、

傷津，或因誤治（汗、吐、下利等）消亡津久病體虛、五志過極、飲食不節(jié)等引起的陰

液，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，陽失交、陽不入陰而形成。心悸也可由這些

肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎。病因?qū)е?。心悸與不寐雖屬于兩種疾病，但

②內(nèi)傷久咳、久喘、久哮等，耗氣傷陽，臨床可以一起出現(xiàn)，因為病機相同，可以相

以致肺虛有寒，氣不化津，津反為涎，肺失互轉(zhuǎn)化，互為疾病。

濡養(yǎng)，痿弱不用。則均可導(dǎo)致肺虛，津氣虧

損，失于濡養(yǎng)，或肺燥傷津，或肺氣虛冷，9、泄瀉與痢疾的轉(zhuǎn)化

氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，日漸證諸臨床，瀉痢兩者，可以相互轉(zhuǎn)化，

肺葉枯萎而成肺痿。有先瀉轉(zhuǎn)痢者，亦有先痢轉(zhuǎn)瀉者。兩者病機

以及臨床癥狀各有不同，病變之部位皆在腸

4、哮證與喘證的轉(zhuǎn)化間。

哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發(fā)

展成為常常性的痰喘，故可將哮列入喘證的10.活人敗毒散證與葛根苓連湯證的轉(zhuǎn)

范圍?；?/p>

若痢疾初起，發(fā)熱惡寒，頭身重痛，見

5、咳嗽與喘證的疾病轉(zhuǎn)化表證者，可用解表法，活人敗毒散主之。方

咳嗽反復(fù)發(fā)作，久病肺弱，咳傷肺氣，中以人參坐鎮(zhèn)中州，為督帥之師，以二活二

肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促，胡和川茸從半表半里之際領(lǐng)邪外出。此即喻

久病遷延不愈，由肺及腎，腎之真元傷損，嘉言所謂“逆流挽舟”之法。更以枳殼宣中

根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多入焦之氣，茯苓滲下焦之濕，桔梗開上焦之痹，

少，逆氣上奔而為喘，若腎陽衰弱，水無所甘草和合諸藥，乃陷者舉之之法，不治痢而

主，凌心射肺，肺氣上逆，心陽不振而致喘，治痢疾之源。

則屬虛中夾實之侯。倘身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里

6、咳嗽、喘證、痰飲與肺脹疾病轉(zhuǎn)化熱已盛者，則用葛根苓連湯以解表清里。若

肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁內(nèi)停，痢疾初起，見表證的活人敗毒散證失治誤治,

每因再感外邪，誘使病情發(fā)作加重，久病肺表邪入里化熱，表邪未解而里熱已盛者，轉(zhuǎn)

虛，如內(nèi)傷久咳，支飲，哮喘，肺痹等肺系為葛根苓連湯證。

慢性疾病，遷延失治，痰濁內(nèi)停，氣還肺間，

日久導(dǎo)致肺虛，成為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。11.痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

①預(yù)后一般說來，能食者輕，不能食

者重；有糞者輕，無糞者重；氣短、呃逆、盡，而每日排尿量正常?！夺t(yī)學(xué)心悟?小便不

唇如望朱，發(fā)熱不休，口糜者重；痢色如魚通》所言：“痛閉與淋證不同，淋則便數(shù)而莖

腦、如豬肝，如赤豆汁，或下痢純血，或如痛，瘙閉則小便短澀而難通。”但淋證日久不

屋漏水，均屬重危之候。然亦當(dāng)全面視察，愈，可發(fā)展成痛閉，而庭閉感受外邪，常可

脈證參合，不行執(zhí)一而論。并發(fā)淋證。

②轉(zhuǎn)歸急性痢疾，治療剛好得當(dāng)，體

質(zhì)強壯者，一般在2周左右痊愈，癥狀在3-515、痕閉與水腫的鑒別及轉(zhuǎn)化

天消逝。若病邪重，或素體正氣虧虛，或失瘙閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小

治誤治，致使痢疾長期不愈，轉(zhuǎn)為慢性。便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌

膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有

12、嘔吐與反胃的轉(zhuǎn)化胸、腹水，并無水蓄膀胱之癥候；而痛閉多

嘔吐日久不愈，漸致脾胃虛寒，脾胃虛不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆,

弱，中陽不振，水谷腐熟、運化不及；食入小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證,

胃中，脾胃虛寒不能腐熟水谷，導(dǎo)致朝食暮可資鑒別。

吐，暮食朝吐，漸成反胃。

16、消渴常見合并癥的診治

13、鼓脹常見合并癥的診治消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：

①大出血：隧然大量嘔血，血色鮮紅，大一是陰損及陽，陰陽俱虛。二是病久入絡(luò)，

便下血，暗紅或油黑。多屬痰熱互結(jié)，熱迫血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一，

血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀親密相

地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、關(guān)。

大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽氣消渴病常病及多個臟腑，病變影響廣泛,

衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈未剛好醫(yī)治以及病情嚴(yán)峻的患者，?？刹l(fā)

微小欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用多種病癥：①消渴日久，肺失滋潤，而發(fā)肺

大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證”治療瘠；②陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛

互參。溢肌膚，則成水腫；③陰虛熱熾，煉液成痰，

②昏迷：痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識痰阻經(jīng)絡(luò)，蒙蔽心竅而并發(fā)中風(fēng)；④陰竭陽

昏迷，煩躁擔(dān)心，甚則怒目狂叫，四肢抽搐亡而致厥證；⑤燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈

抖動，口臭便秘，漫赤尿少，舌紅苔黃，脈瘀阻，蘊毒成膿，發(fā)為瘡瘍；⑥腎陰虧損，

弦滑數(shù)，治當(dāng)清熱豁痰，開竅熄風(fēng)，方用安肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不足，無以上承則會并

宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜發(fā)白內(nèi)障、雀盲眼。

注射液靜脈滴注。血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基

礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、

14、淋證與疲閉的鑒別及轉(zhuǎn)化糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)

瘙閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有病機以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化

排尿困難，點滴不暢的證候。但瘙閉無尿道瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于消渴病

刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出；的多種并發(fā)癥，可以辯證施治為主，適當(dāng)配

而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。

制定并實施有規(guī)律的生活起居制度。

17、下列病證的調(diào)護特點：(7)虛勞：虛勞一般病程較長，多為久

(1)胸痹：留意調(diào)攝精神，避開心情波病痼疾，癥狀漸漸加重，短期不易康復(fù)。其

動；留意生活起居，寒溫相宜；留意飲食調(diào)轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與體質(zhì)的強弱，脾腎的虛衰，

整；留意勞逸結(jié)合，堅持適當(dāng)活動；加強護能否解除致病緣由，以及是否得到剛好、正

理及監(jiān)護。確的治療、護理等因素有親密關(guān)系。脾腎未

(2)郁證：正確對待各種事物，避開憂衰，元氣未敗，形氣未脫，飲食尚可，無大

思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要