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文檔簡介
留置針非計(jì)劃性拔管原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖固定方法夾子夾閉部位不統(tǒng)一沖管與封管不規(guī)范
操作方法穿刺技術(shù)高低差異人物留置針非計(jì)劃性拔管
法未觀察局部皮膚情況保護(hù)穿刺側(cè)肢體力度不夠日常護(hù)理方法標(biāo)識(shí)不清穿刺部位選擇不當(dāng)環(huán)溫度過高導(dǎo)致出汗
溫度溫度過低引起血管收縮
濕度潮濕污染刺激性強(qiáng)
藥物濃度大總量多
留置針肝素帽松動(dòng)導(dǎo)致出血針頭型號(hào)不匹配
敷貼質(zhì)量差規(guī)格大小不匹配全身情況差
病人家屬配合程度低血管條件差深靜脈血栓水腫依從性差患者煩躁約束不當(dāng)認(rèn)知性功能障礙
醫(yī)務(wù)人員健康宣傳力度不夠認(rèn)識(shí)程度不夠備注：圖中綠色字體為圈員依工作經(jīng)驗(yàn)選出的原因要因分析大原因中原因小原因圈員總分排名選定ABCDEFGH
人全身情況差血管條件差55353515324★水腫1113331518
深靜脈血栓3333333122
依從性差患者煩躁約束不當(dāng)55335533343★認(rèn)知障礙1111313314
家屬配合程度低3131113316
醫(yī)務(wù)人員健康宣教力度不夠1111331314
認(rèn)識(shí)程度低1115133318
物藥物刺激性強(qiáng)35551515305★濃度大1313355324
總量多3333331324
留置針肝素帽松動(dòng)導(dǎo)致出血1315131520
針頭型號(hào)不匹配1111113110
敷貼規(guī)格大小不匹配3333353326
質(zhì)量差1113111312
環(huán)境溫度溫度過高3111115114
溫度過低3335135326
被衣物拖帶出血管外1113311112
濕度潮濕污染1111113312
操作方法固定方法不規(guī)范1333315524
法沖管與封管不規(guī)范35355555362★穿刺部位選擇不當(dāng)55553555401★穿刺技術(shù)高低差異1133535324
夾子夾閉部位不統(tǒng)一33533335286★日常護(hù)理方法未及時(shí)觀察局部皮膚情況1313333320
標(biāo)識(shí)不清1113311112
保護(hù)穿刺側(cè)肢體力度不夠1315331320
要因分析（三）、導(dǎo)致“留置針非計(jì)劃性拔管”真因驗(yàn)證檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目頻次所占百分比累計(jì)百分比穿刺部位選擇不當(dāng)2236.07%36.07%沖管與封管不規(guī)范1524.59%60.66%患者煩躁約束不當(dāng)1321.31%81.97%血管條件差711.48%93.44%藥物刺激性強(qiáng)3
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