2024年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類病案分析歷年高頻考點(diǎn)試卷專家薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共25題)1.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)？2.直腸脫垂的治療原則？3.男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。4.謝某，男，28歲.初診日期：1984年9月10日。一年前患病虛勞，后發(fā)生遺精，自覺心中悸動不寧，頭暈?zāi)垦?，心煩少寐。至來診前二個(gè)月，發(fā)展為心煩不寐，腰酸夢遺，五心煩熱，健忘耳鳴，舌紅，脈細(xì)數(shù)。醫(yī)者通過望聞問切，認(rèn)為病者患有多種病，給以恰當(dāng)治療。病例分析要求：①醫(yī)者認(rèn)為病者患多種病，應(yīng)為哪些??？②分析病因病機(jī)③如何治療為宜？5.成人，男，農(nóng)民，在飽食后被車撞傷，送至醫(yī)院急診時(shí)，血壓下降至0，積極搶救后，稍有好轉(zhuǎn)，診斷脾破裂，在全身復(fù)合麻醉下急癥手術(shù)。問：（1）該病人術(shù)前飽食情況下，進(jìn)行手術(shù)，可以發(fā)生什么危險(xiǎn)？麻醉前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備工作，病人才能安全？（2）手術(shù)經(jīng)過順利，結(jié)束時(shí)病人尚未清醒，應(yīng)有哪些護(hù)理措施以保證病人清醒前的安全？6.消化道穿孔的進(jìn)一步檢查有哪些？7.氣胸是指？ 8.某成年男性青年被汽車撞傷胸部，急診入院。呼吸困難，發(fā)紺。BP10/6.7kPa（75/50mmHg），P124次/min。左胸飽滿，左胸壁有骨擦音及皮下捻發(fā)感，叩診鼓音，呼吸音消失。綜合分析后考慮為左側(cè)肋骨骨折、張力性氣胸、皮下氣腫、休克。請?zhí)岢鲈摬∪酥饕淖o(hù)理診斷。9.李某，男，56歲，干部。病史：訴心前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作三年余。每逢勞累則誘發(fā)，但自服“消心痛”等藥可緩解。近周來因工作繁忙而覺胸部陣陣隱痛，胸悶氣短，心中動悸，神疲懶言，倦怠乏力，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。10.劉XX，男，57歲，有高血壓病十年，經(jīng)常眩暈，頭痛。昨日晚餐時(shí)左手突然麻木，無力握持，舌體運(yùn)動不靈。次日清晨，左側(cè)上下肢體不能自主活動，語言謇澀不清，眩暈，頭痛，但神志清醒，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)有力。要求寫出：①證名診斷；②辨證分析。11.何某，男，32歲。2001年3月18日診。主訴：性情急躁易怒，失眠，頭痛目赤3個(gè)月。病史：訴近年炒股，由于股市行情變化莫測，股價(jià)猛跌，心情不暢急躁易怒，夜不成眠，服西藥安定片，可睡數(shù)小時(shí)，次日神魂顛倒，頭痛目赤，頭部烘熱。日久口干口苦，食不知味，大便秘結(jié)，胸悶脅脹。于3月18日求治于中醫(yī)。現(xiàn)在癥見：心情不暢，急躁易怒，夜寐不安，頭痛目赤，頭部烘熱，胸悶脅痛，時(shí)嘔惡吞酸，口干口苦，食欲不振，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。12.消化道穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎如何鑒別診斷？13.張X，女，41歲。近二個(gè)月來雙目干澀不適，視物昏花，頭暈，面白無華，月經(jīng)量少，眼瞼色淡，舌淡苔白，脈細(xì)弱。要求寫出：①證名診斷；②辨證分析。14.主訴：突發(fā)呼吸困難2分鐘。病史：患者男性，60歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。體查：面色灰白、強(qiáng)迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。15.林某，女，38歲，個(gè)體售魚販。 主訴：胃脘灼熱疼痛6天。 病史：平素嗜食辛辣，6天前因食麻辣火鍋后，即覺胃脘部灼熱疼痛，但未經(jīng)任何醫(yī)院就診，自服“胃友雙層片”等藥治療，上癥緩解不明顯，而來我院就診?？滔乱姡何鸽渥茻崽弁?，口干而苦，口渴不欲飲，頭重肢困，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。 要求：寫出疾病診斷、證候診斷與分析、治法、代表方名、藥物與用量、煎服法。16.病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識障礙1天。17.外科病人營養(yǎng)支持護(hù)理病案分析： 女性，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補(bǔ)液1500ml。 體檢：T38.5℃；P100次/分鐘；R24次/分鐘；BP90/60mmHg；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗(yàn)（+++）。請分析：1.您將為該病人實(shí)施何種營養(yǎng)支持，為什么？2.該種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？3.簡述該種營養(yǎng)支持方式的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施？4.請列出該病人在未來2天內(nèi)可能存在的3個(gè)護(hù)理診斷。18.肋骨骨折是指？ 19.患兒,12歲。浮腫、少尿7天伴頭痛、嘔吐1天。7天前患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫，次日波及下肢，尿量減少，尿色加深，昨起患兒嘔吐胃內(nèi)容物3—4次，感頭痛、頭暈、乏力，并出現(xiàn)嗜睡，時(shí)有復(fù)視。起病前一周曾有咽痛，咳嗽史。起病以來，精神軟，納差，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無腹痛，腹瀉，無氣促發(fā)紺。既往體健。體檢：T36.8℃P92次/分R30次/分BP165/110mmHg精神萎糜，嗜睡，面色略蒼白，眼瞼浮腫，全身皮膚無皮疹，無出血點(diǎn)，咽充血，頸軟，頸靜脈無怒張，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音粗，腹平軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未及，移動性濁音（—），腸鳴音正常，雙下肢水腫，四肢肌張力減低。血常規(guī)：Hb109g/LWBC9.06×109/LN66%L32%M2%尿常規(guī)：蛋白++/Hp，紅血球+++/Hp大便常規(guī)（—）1試述全面診斷。（1.5分）2進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查。（2.5分）3治療原則（3分）20.女，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰道出血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐兩次。婦查：子宮口閉，宮頸舉痛（+），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物，尿HCG（±），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。血象：白細(xì)胞10×109/L，中性0.8，血紅蛋白75g/L，體溫37.5℃，血壓10/6Kpa（75/45mmHg）。（1）該患最可能的診斷是什么？（2）最合適的治療原則是什么？21.女性，58歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天?；颊?年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。無心臟、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P98次／分，BP140／80mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見異常。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張、反跳痛，未及腫物，肝脾未觸及，腸鳴音可聞。輔助檢查：Hb150g／L，WBC29.7×109／L，總膽紅素30μmol／L，直接膽紅素24.9μmol／L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。22.肺癌的病因是什么？23.女性，28歲，因下腹劇痛2小時(shí)，伴頭暈、惡心，于2001年12月5日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，4～5／35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2001年10月17日，于11月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及小腹痛；兩天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班時(shí)突感下腹痛，肛門下墜，難以忍受，伴有大汗、頭暈、乏力，休息后稍緩解。今日下午2時(shí)，又感到下腹劇痛、下墜、頭暈，并曾在廁所暈倒，遂來院急診，于12月5日下午4時(shí)收入院。月經(jīng)14歲初潮，4～5／35天，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，G2P1（妊2產(chǎn)1），末次生產(chǎn)3年前，帶環(huán)2.5年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：P102次/分，BP80／50mmHg，急性病容，面色蒼白，可平臥。頭頸心肺大致正常。婦科檢查：外陰有血跡，陰道暢，宮頸光，舉痛（+），子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。輔助檢查：Hb90g/L，WBC10.8×109/L，BPC（血小板數(shù)）94.5×109/L，尿妊娠試驗(yàn)（±）。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8cm×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。24.急性化膿性膽管炎的輔助檢查有哪些？25.痔的定義概念 第2卷一.參考題庫(共25題)1.機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別診斷？ 2.梗阻的治療原則與檢查？3.簡述肺癌的鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則4.急性闌尾炎的鑒別診斷5.痔的診斷、鑒別診斷與檢查6.某男，60歲,干部。病史：10年前因受涼后咳嗽。此后每因起居不慎，愈而復(fù)發(fā)，或遷延不愈。喉癢咯痰不暢，尤以秋冬季為甚，且有逐年加重之勢。近兩年來，咳嗽更為頻繁，咳聲重濁,吐痰量多，痰白粘稠，并感胸悶氣粗，飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退，大便溏泄，舌苔白膩，脈濡滑。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。7.患者男性，53歲，公務(wù)員。因勞累后心前區(qū)悶痛1周，持續(xù)性上腹疼痛伴嘔吐6小時(shí)入院。 患者近一周來無明顯誘因在勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每天發(fā)作1~3次，每次持續(xù)3~5分鐘不等，休息后可緩解，未就醫(yī)。6小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，胸部緊束感，持續(xù)不緩解，且向背部放射，伴大汗、胸悶、心悸、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治療無明顯緩解而轉(zhuǎn)入我院。 既往史：吸煙史20多年，每日20支。發(fā)現(xiàn)高血壓兩年，無規(guī)律治療，血壓波動很大，糖尿病史8年。 體格檢查：T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg體型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮膚無出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（—）。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，節(jié)律整齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（—），肝脾不大，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（—）。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 輔助檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。尿常規(guī)：淡黃色、清亮，比重1.017，尿蛋白、尿糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均陰性。腎功能：BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L，K4.9mmol/L，Na142mmol/L，Cl99mmol/L，Ga2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，與T波連成單向曲線，V4~6導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸腹平片未見異常。 問題： 1．診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷？ 2．下一步還需做哪些檢查？治療原則是什么，應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？8.患者，男性，74歲。因突發(fā)氣促、胸悶1h急診就診。訴2天前受涼后出現(xiàn)低熱，咳嗽，咳少許白痰。1h左右前開始，睡眠中突覺氣促、胸悶，需坐起，持續(xù)不緩解，并咳嗽大汗。既往有高血壓、糖尿病史。體格檢查：BP185/105mmHg，P123次/min，R34次/min，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，持續(xù)咳嗽，痰為粉紅泡沫樣，皮膚濕，皮溫尚可，雙肺大量干濕啰音，心率123次/min，可聞及頻發(fā)期前收縮，心音低頓，可聞及S3，P2亢進(jìn)，下肢無明顯水腫。ECG示竇性心動過速，左室肥大勞損，頻發(fā)房性期前收縮，血?dú)夥治鍪綪aO249mmHg，PaCO229mmHg，SaO283%。該患者診斷？如何進(jìn)行急救？9.主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識模糊1小時(shí)。病史：患者，女，62歲，有Ⅰ型糖尿病史。查體發(fā)現(xiàn)：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋果味。10.患兒,女，9個(gè)月，因腹瀉伴嘔吐4天于10月28日入院，4天前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物6-7次/日，第二天嘔吐止，出現(xiàn)腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多。來院前8小時(shí)未解尿。查體：T37℃（R）P150次/分R46次/分W7.5kgBP60/35mmHg精神萎，面色青灰，反應(yīng)差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。血常規(guī)：Hb130g/LWBC7.7×109/LN37%大便常規(guī)：黃糊WBC0—2/Hp血?dú)夥治觯篜H7.25BE-10mmol/LNa+128mmol/LK+3.6mmol/L問題：1．請寫出完整診斷。（2分）2、最有可能的病原菌（1分）3、第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液（4分）11.男性，42歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。 體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109/L，中性粒細(xì)胞0.83。 B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。 臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎 請分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應(yīng)采取哪些針對性護(hù)理措施？（3）你希望通過護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？12.簡述急性心臟壓塞的診斷及急診處理13.病史：無特殊病史。主訴：突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白2小時(shí)。14.男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。15.男性，34歲，司機(jī)。門診以胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔收入院。其護(hù)理評估資料如下： 健康史：于2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部灼痛，夜間明顯，進(jìn)食后可緩解，疼痛無放散。2年來，上腹痛時(shí)輕時(shí)重，秋冬季明顯，未予任何治療。半日前飽餐后突發(fā)右上腹部劇痛，呈持續(xù)性，迅速遍及全腹。伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁。 身體狀況：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，強(qiáng)迫體位。全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，尤以右上腹為甚。肝濁音界縮小，可叩及移動性濁音。腸鳴音消失。其他查體未見明顯異常。 心理狀況：因發(fā)病突然，焦慮不安。痛苦難忍，盼望盡快解除病痛。 輔助檢查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X線腹部透視見膈下游離氣體。請根據(jù)評估資料回答下列問題：（1）最可能的疾病診斷是什么？并寫出診斷依據(jù)。（2）請?zhí)岢鲈摬∪诵g(shù)前的護(hù)理診斷/問題，據(jù)此你要采取哪些護(hù)理措施？（3）該病人擬行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，試述術(shù)后的潛在并發(fā)癥有哪些？發(fā)生的原因是什么？應(yīng)如何觀察和處理。16.簡述肺癌的分類？17.開放性氣胸的治療原則是什么？18.覃某，男，35歲，干部。病史：平素喜食肥甘厚味及辛辣煎炒之品，不慎受邪之后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，自服維C銀翹片2天后,身熱轉(zhuǎn)甚,壯熱不寒,胸痛胸滿,咳吐濁痰,色黃濁,有腥臭味,伴汗出煩躁,咳嗽氣急,口干咽燥,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。19.簡述肺癌的診斷要點(diǎn)：病狀體征、相關(guān)檢查及表現(xiàn)。20.黃某，女，32歲。初診日期：1985年12月6日。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，潮熱盜汗，飲食減少，近期諸癥加重，前來診治。病例分析要求：①病者患有幾種病癥？應(yīng)診為何病何型？②選擇何法，何方治療？21.患者，女性，50歲，近半年來出現(xiàn)排便次數(shù)增多，時(shí)而出現(xiàn)腹瀉及便秘交替進(jìn)行。近2個(gè)月出現(xiàn)膿血便及粘液血便，同時(shí)伴有右中上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛。曾到醫(yī)院就診，服用腸道抗生素后，大便次數(shù)有所減少，膿血便消失。近1個(gè)月來，上述癥狀重新出現(xiàn)并逐漸加重，疼痛轉(zhuǎn)為陣發(fā)性，排便后減輕。自覺無力、消瘦，食欲減退，并有低熱，故住院治療。 體格檢查：T37℃，脈搏86次/min，血壓120/75mmHg。腹略膨隆，右中上腹輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張，右中腹可觸及一包塊，邊界不清，活動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音略亢進(jìn)，無氣過水聲，肛門指診未觸及腫物。輔助檢查：腹部X線檢查腹腔腸管明顯積氣，右中上腹可見2個(gè)液氣平面；鋇劑灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻，升結(jié)腸粘膜可見充盈缺損。請問：（1）該病人診斷為升結(jié)腸癌伴不全腸梗阻，其診斷依據(jù)是什么？（2）診斷結(jié)腸癌最有效且最可靠的檢查方法是什么？（3）最主要的術(shù)前準(zhǔn)備是什么？包括哪些措施？（4）如病人術(shù)后放置人工肛門袋，應(yīng)如何指導(dǎo)病人進(jìn)行結(jié)腸造口的護(hù)理？22.病人男性，45歲，農(nóng)民，勞累后胸悶、心悸3年，加重2個(gè)月，曾有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咯血性泡沫痰以及四肢關(guān)節(jié)酸痛史。雙下肢無明顯水腫。聽診：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第2音增強(qiáng)。診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。請分析：（1）該病人主要的病理生理改變是什么？（2）若采取手術(shù)治療，圍手術(shù)期的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題有哪些？23.卜某，男，36歲，建筑工人。病史：平時(shí)嗜酒，因工作的原因汗出多而少飲水。半天前突然左側(cè)少腹拘急，左腰腹絞痛難忍，小便艱澀，尿中帶血，排尿時(shí)突然中斷，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。24.肋骨骨折的診斷要點(diǎn)和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有哪些？25.男性，30歲，2小時(shí)前因車禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。請你估計(jì)病人目前發(fā)生了什么情況？你應(yīng)采取哪些搶救護(hù)理措施？第3卷一.參考題庫(共25題)1.輕癥與重癥急性胰腺炎治療原則是什么？2.徐某，女，27歲，1998年5月6日入院。主訴：咽中不適，如物梗塞，胸悶，胸脅脹痛已4月余。病史：4個(gè)月前因失戀與男友分手后，經(jīng)常失眠，多愁善慮，精神抑郁，咽中不適，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，心情不舒則更明顯。曾到市某醫(yī)院喉科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而轉(zhuǎn)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治。現(xiàn)在癥見：精神抑郁，煩躁易怒，咽中不適。如有物梗塞，胸悶，脅肋脹痛，夜寐不安。舌紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。3.患者，男，21歲，因急性壞疽性闌尾炎入院，在硬膜外麻下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后6h病人訴切口痛，測體溫38℃，脈搏72次/min，血壓16/12kPa，檢查切口敷料干燥無滲血。請問：（1）術(shù)后3天內(nèi)護(hù)理要點(diǎn)；（2）術(shù)后第6天病人體溫升高，下腹部墜脹感，大便次數(shù)增多，有里急后重，解粘液便。上述病情說明發(fā)生了什么并發(fā)癥？應(yīng)如何護(hù)理？4.胸部外傷并肋骨骨折時(shí)應(yīng)該如何處理？5.周某,女,50歲,干部。病史：有高血壓病史十余年,平時(shí)喜辛辣煎炒之品味及甜食,不愛運(yùn)動。自訴四月前初因咳嗽,高燒,半個(gè)月,經(jīng)治療后咳嗽,發(fā)燒基本痊愈,但卻逐漸出現(xiàn)煩渴多飲,日飲水量達(dá)4000ml左右,口干舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃干,脈洪數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。6.病史：平素體健。主訴：高熱意識障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。7.夏某，女，32歲，干部。1999年6月10日初診。主訴：解稀爛便2天。病史：因兩天前同學(xué)聚會，食用過多辛辣之物，并喝白酒后，繼而出現(xiàn)解稀爛黃褐色大便，日解3次，伴有腹痛，自服“保濟(jì)丸”2瓶，未見好轉(zhuǎn)而來就診，現(xiàn)癥見：瀉下急迫，瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，腹痛拒按，煩熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。8.患兒男，4歲，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年入院。2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，常有肺炎史，無青紫情況。PE://口唇紅，氣平，兩肺呼吸音清，胸骨左緣2肋間可聞及Ⅱ~Ⅲ級收縮期雜音，P2亢進(jìn)伴固定分裂。心電圖示電軸右偏，V1呈rsR’型，右心房肥大、右心室肥大。1.該患兒最可能的診斷？（1分）2.進(jìn)一步的檢查有哪些？（1分）3.該疾病的血流動力學(xué)改變？（3分）4.該疾病胸部X線檢查有何特點(diǎn)？（2分）9.女性，45歲。因上腹部被汔車撞傷3h入院，急診行剖腹探查術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后第1天，訴切口疼痛，腹脹。BP120/90mmHg，P96次/分。1.術(shù)后疼痛程度的評估方法有哪些？2.如何處理該病人的切口疼痛？3.腹脹的處理措施有哪些？10.梗阻程度的判斷：不完全梗阻與完全性梗阻的癥狀與X線所見有什么不同？ 11.患者女性,24歲,計(jì)算機(jī)程序員,近日連續(xù)加班后出現(xiàn)乏力、心慌、失眠、怕熱、多汗、左眼脹痛而入院,查體:T37.8℃,P100次/min,R22次/min,BP120/70mmHg，身高170cm,體重45kg,神志清,左眼突出明顯,甲狀腺II度對稱性彌漫性腫大?左上極有輕度震顫及血管雜音,雙肺(一),心率100次/mim,律齊,未聞及雜音。腹（—）。雙手、舌細(xì)震顫。測甲功示:FT3↑,FT4↑、TSH測不出,血TSAb(十)、TRAb(+),初步診斷為:甲狀腺功能亢進(jìn)癥,Graves病O(1)該患者目前最主要的護(hù)理診斷(護(hù)理問題)及其主要護(hù)理措施。(2)入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治療,護(hù)士應(yīng)作用藥指導(dǎo)的主要內(nèi)容。12.病史：患者洗澡時(shí)感頭痛、頭暈、心悸、四肢無力、嗜睡、昏迷，被其愛人發(fā)現(xiàn)送來醫(yī)院。查體：口唇粘膜呈桃紅色，對疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。13.肋骨骨折的治療原則是什么？14.患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。15.患兒，女，7個(gè)月，因發(fā)熱2天伴驚厥2次入院。2天前始發(fā)熱，體溫40。C，次日有噴射性嘔吐，精神軟，胃納差，下午出現(xiàn)驚厥，共2次，為四肢小抽動，歷時(shí)1-2分鐘，抽后嗜睡狀，故轉(zhuǎn)院。病前無皮膚破損。已接種BCG。體檢：T39。C，P120次/分，R30次/分，Wt7Kg，頭圍44cm，前囟2×2.5cm，隆起，心肺聽診無殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm，頸有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常規(guī)：WBC20×109/L，N80%，L20%；CSF://外觀微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。問題：（1）該患兒的診斷是什么？（2）該病確診的依據(jù)是什么？（3）簡述該病治療方案。16.男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。17.男性，56歲。右側(cè)肢體麻木1個(gè)月，不能活動伴嗜睡2小時(shí)?；颊叱适人癄顟B(tài)，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無藥物過敏史，有高血壓史10余年。無心臟病史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg。嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無異常雜音。右側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征(+)。化驗(yàn)：血象正常，空腹血糖8.6mmol/L，腦CT：左顳、頂葉大片低密度病灶。問題：1.診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；2.進(jìn)一步檢查與治療原則18.患者男，18歲，兩周來發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，納差，近3天加重入院，經(jīng)血、尿檢查確診為腎病綜合征，體檢：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水腫，移動性濁音（+），腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫。列出護(hù)理診斷并制定護(hù)理措施。19.35歲婦女，因陰道出血1個(gè)月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急診入院。平時(shí)月經(jīng)3-6d/30d，量中，無痛經(jīng)，LMP98-1-15。7h前無誘因突然右下腹痛，伴惡心，嘔吐，有肛門下墜感。25歲結(jié)婚，G1P1，帶環(huán)避孕5年,體檢：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹壓痛，反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）；陰道暢，少量暗紅血跡；宮頸光，無著色，舉痛（+），子宮中位，正常大小，質(zhì)中，活動，壓痛（+），右附件處可及3cm×2cm×2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）?；?yàn)：Hb80g/L，WBC19.1×109/L,分葉95%，淋巴5%，尿常規(guī)（-）。請簡述初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，處理原則。20.病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。主訴：發(fā)熱3天，伴意識模糊、尿少1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。21.李某，女，40歲，干部。1999年10月10日初診。 主訴：右脅肋脹痛一周。 病史：一周前因家庭因素，患者出現(xiàn)情志不暢，繼而出現(xiàn)右脅肋部脹悶疼痛，疼痛時(shí)輕時(shí)重，并隨情緒波動而變化，曾自服“陳香露白露”治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，而來我院就診。現(xiàn)癥見：右脅肋脹痛，走竄不定，并牽及肩背部，噯氣，善太息，納呆，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。肝膽B(tài)超檢查，報(bào)告為“膽管炎”。 要求：寫出疾病診斷、證候診斷與分析、治法、代表方名、藥物與用量、煎服法。22.病史：發(fā)熱持續(xù)一月余,最高體溫達(dá)38℃,經(jīng)用各種抗菌素,退熱藥治療未效。癥見：每日午后熱勢上升，至次早則稍降，患者自覺并不發(fā)熱。右脅下疼痛而固定不移，口不渴。大便自調(diào)，小便利。舌質(zhì)暗，脈澀。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。23.患兒女，6歲，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，于2歲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。PE://氣尚平，兩肺呼吸音清，胸骨左緣2、3肋間Ⅱ–Ⅲ∕6SM，肺動脈瓣區(qū)第二音固定分裂。胸片示肺門影增濃，肺動脈段凸出，心尖圓鈍；心電圖示右心室肥大。問題：1)．該患兒的診斷是什么？（2分）2)．對診斷最有意義的檢查是什么？（2分）3)．請簡要描述該疾病的血流動力學(xué)。（3分）24.患兒男，4個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽3天，氣促、呼吸困難1天入院。查體：T38℃，R68次∕min，P164次∕min，神情，氣促，三凹征存在，無發(fā)紺，雙肺呼吸音偏低，可聞及呼氣相哮鳴音，心音有力，未聞及心雜音。血常規(guī)WBC8.0×109/L,中性37％，淋巴63％，Hb114g/L，PLT130×109/L；CRP4㎎/L；胸片示肺透亮度增高，肺紋理增多。試題1）該患兒最可能的診斷是什么？（2分）2）需進(jìn)一步完善哪些檢查？（2分）3）簡述治療方案。（3分）25.患者女性，32歲，1型糖尿病史10年，每日皮下注射胰島素治療。今日外出購物，突然心慌、出汗、無力，頭暈倒地。送到醫(yī)院，查體：BP90/60mmHg，P118bpm，神志不清，雙瞳孔等大等園2.5cm，四肢無自主運(yùn)動，腱反射未引出。立即查血糖2.7mmol/L，靜注50%葡萄糖50ml,約3-4min患者清醒。頭顱CT未見異常，初步診斷什么？第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎縮、縱隔移位、并有縱隔和皮下氣腫征象。2.參考答案: ①一般治療：幼兒多可自愈，注意縮短排便時(shí)間，便后立即將脫出直腸復(fù)位。成人應(yīng)積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增加的因素。 ②注射治療 ③手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 3.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 (二)診斷依據(jù) 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效 3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 5.B超、IVP提示左腎結(jié)核 二、鑒別診斷(5分) 1.非特異性膀胱炎 2.泌尿系腫瘤 3.泌尿系外傷 三、進(jìn)一步檢查(4分) 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天 四、治療原則(3分) 1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除 2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療 3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除4.參考答案: 分析關(guān)注點(diǎn) ①根據(jù)病者病情，病者患有虛勞、遺精、心悸、不寐四種病。 ②病因病機(jī)：始患虛勞，進(jìn)而遺精頻繁，傷及腎陰，不能上奉于心；水不濟(jì)火，心陽獨(dú)亢。心火不能下交于腎，心腎不交，神不守舍，故心悸，不寐。 ③病者雖患有虛勞、遺精、心悸、不寐等病，但其總病因病機(jī)是腎陰不足，心火偏亢，心腎不交所致，故在治療上，要滋補(bǔ)腎陰，交通心腎，以黃連阿膠湯或朱砂安神丸加味治療為宜.5.參考答案: （1）該病人在術(shù)中或術(shù)后有嘔吐物窒息的危險(xiǎn)。麻醉前插粗胃管盡量抽去胃內(nèi)液體，但固體食物不能吸出，應(yīng)考慮麻醉改用硬膜外阻滯，以便病人在清醒情況下能自行吐出嘔吐物。但該病人血壓過低，硬膜外阻滯屬禁忌。采用復(fù)合全麻在手術(shù)中比較安全，而必須作氣管插管，保持呼吸道通暢。 （2）手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人尚未清醒，仍有嘔吐窒息危險(xiǎn)，此時(shí)不能拔管。手術(shù)室護(hù)士和麻醉師應(yīng)護(hù)送病人回病房，向病房護(hù)士詳細(xì)交班，待病人完全清醒后，即能認(rèn)識事物，回答問題后，方可通知手術(shù)室來拔除氣管導(dǎo)管。其他手術(shù)常規(guī)護(hù)理，如觀察生命體征，清醒前去枕平臥，或側(cè)臥，靜脈輸液，接好種種引流導(dǎo)管，防止清醒前損傷等均須執(zhí)行。6.參考答案: 1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。 2.診斷性腹腔穿刺：必要時(shí)采用，可抽出含胃內(nèi)容物的消化液。7.參考答案: 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。8.參考答案: ①低效性呼吸狀態(tài)；②心輸出量減少；③清理呼吸道無效；④潛在并發(fā)癥：肺炎、膿胸；恐懼。9.參考答案: 診斷：胸痹（氣陰兩虛） 分析：年過半百，腎氣漸虛，腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通，發(fā)為胸部陣陣隱痛，胸悶氣短，心中動悸；心氣不足，機(jī)能活動衰減，故神疲懶言，倦怠乏力；衛(wèi)外不固，則易汗出；舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，脈虛細(xì)為氣虛，氣血不充之象。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。 方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯：人參10g黃芪30g炙甘草10g桂枝9g 丹參12g大棗10g當(dāng)歸9g麥冬15g五味子6g陳皮10g川芎10g熟地15g茯苓10g赤芍10g水煎服每日一劑10.參考答案: 分析結(jié)果：①證名：肝陽化風(fēng)證 ②辨證分析：本證因肝陽化風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)氣運(yùn)行所致。肝陽亢逆，風(fēng)陽上擾，氣血壅滯經(jīng)脈，則眩暈，頭痛；肢體麻木、無力，風(fēng)痰竄擾經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不利，脈絡(luò)弛緩不用，故見半身不遂，語言謇澀；舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)有力，為肝腎陰虧、陽亢挾痰之征。11.參考答案: 診斷：郁?。庥艋穑?分析：病者心情不暢，急躁易怒，神魂顛倒，胸脅脹痛等癥；并有炒股失敗，有思想郁憤等情志內(nèi)傷史。符合郁病的診斷。由于炒股時(shí)心情緊張，失敗后情緒郁憤，致肝氣郁結(jié)，日久化火，肝火內(nèi)郁，疏泄失度，故急躁易怒，胸悶脅痛；肝火上炎，循肝脈上行，則頭痛目赤，頭部烘熱；肝火擾亂心神，則失眠，神魂顛倒；肝火橫逆犯胃，則嘔惡吞酸，口苦，食欲不振；肝火灼津，則口干便秘。舌紅苔黃，脈弦數(shù)，為肝郁化火之象。 治法：清肝瀉火，解郁和胃。 方藥：丹梔逍遙散加減：山梔10g丹皮10g柴胡10g薄荷8g當(dāng)歸10g白芍15g茯苓15g吳茱萸3g川連6g夏枯草15g龍膽草10g棗仁10g大黃6g枳實(shí)10g甘草6g每日一劑，水煎服12.參考答案: 1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。 3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。13.參考答案: 分析結(jié)果：①證名：肝血虛證。 ②辨證分析：肝開竅于目，肝血不足，目失所養(yǎng)，故兩目干澀，視物模糊；血虛不能上榮頭面，故頭暈，面白無華，眼瞼色淡；婦女以肝為先天，肝血不足，血?？仗摚试陆?jīng)量少；舌淡苔白，脈細(xì)弱，均為血虛之征14.參考答案: 初步診斷：急性左心衰。 鑒別診斷：支氣管哮喘、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、自發(fā)性氣胸、急性呼吸衰竭。 主要診療措施： 1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流； 2、吸氧：抗泡沫吸氧； 3、鎮(zhèn)靜：嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時(shí)15分鐘重復(fù)一次，共2～3次，老年患者可 酌情減量或改肌注； 4、快速利尿：速尿20～40mg靜注，2分鐘內(nèi)推完；4小時(shí)后可重復(fù)一次； 5、血管擴(kuò)展劑：1)硝普納；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明； 6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者最合適用；首劑0.2～0.4mg，2小時(shí)后酌情再給0.2～0.4mg。急性心梗24小時(shí)內(nèi)不宜用； 7、氨茶堿，皮激質(zhì)素； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。15.參考答案: 診斷：濕阻(濕困脾胃) 分析：長期涉水作業(yè)，正值陰雨季節(jié)，外濕侵襲，內(nèi)困脾胃，致使升降失常，運(yùn)化不健，故胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏；濕為陰邪，其性重濁，流注肢體，阻遏清陽，故肢體困倦而重，嗜睡，頭重如裹；舌苔白膩，脈濡滑為濕邪內(nèi)困之象。 治法：芳香化濕。 方藥：藿香正氣散加減：藿香12g紫蘇10g陳皮9g白芷12g厚撲10g法夏12g白術(shù)12g茯苓15g桔梗9g甘草5g水煎服每日一劑16.參考答案: 初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。 鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。 主要診療措施： 1、建立通暢的氣道； 2、氧療； 3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查； 4、增加通氣量、減少CO2潴留； 5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂； 6、抗感染治療； 7、合并癥的防治； 8、營養(yǎng)支持； 9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。17.參考答案: （1）應(yīng)對該病人實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。主要依據(jù)：①該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②為術(shù)后禁食期，每天僅補(bǔ)液1500ml，系攝入不足；③血紅蛋白進(jìn)行性下降且糞便隱血試驗(yàn)（+++），提示病人存在消化道活動出血，此為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營養(yǎng)支持。 （2）腸外營養(yǎng)液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時(shí)間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期（<2周）、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜。 （3）腸外營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥和預(yù)防措施包括： 1）技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，包括：①氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等，多系手術(shù)操作不慎或意外所致。護(hù)士除做好置管的術(shù)中配合外，還應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，并配合處理。②導(dǎo)管移位：常為置管后導(dǎo)管固定不妥所致，故靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。 2）感染性并發(fā)癥：①導(dǎo)管性膿毒血癥；②腸源性感染。置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛；每日清潔導(dǎo)管入口處，更換敷料；做好導(dǎo)管護(hù)理和營養(yǎng)液的配置及管理，并盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食。 3）代謝性并發(fā)癥：包括①補(bǔ)充不足，如血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。預(yù)防方法為及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑。②糖代謝異常，如高血糖與低血糖、滲性高血糖性昏迷、高脂血癥或脂肪超載綜合征等，多系不規(guī)范使用腸外營養(yǎng)所致，故腸外營養(yǎng)制劑應(yīng)盡量選用TNA方式輸注，合理控制滴速和加強(qiáng)各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測。③腸外營養(yǎng)本身所致的并發(fā)癥，如膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高。盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食。 4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂抗凝、消炎軟膏等可緩解或減輕癥狀。 （4）該病人在未來2天內(nèi)可能存在的3個(gè)護(hù)理診斷有： 1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與腸道手術(shù)營養(yǎng)吸收障礙、禁食、消化道出血有關(guān)。 2）不舒適：與長時(shí)間輸注腸外營養(yǎng)有關(guān)。 3）有體液不足的危險(xiǎn)。18.參考答案: 肋骨骨折是由外力直接或間接作用在胸壁上，使肋骨折斷。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。臨床上根據(jù)骨折肋骨的根數(shù)將肋骨骨折分為單根單處肋骨骨折、多根多處肋骨骨折等；根據(jù)是否同時(shí)伴有并發(fā)癥分為單純肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及氣胸和浮動胸壁等。19.參考答案: 1.診斷：急性腎小球腎炎、伴高血壓腦病、。2.24小時(shí)尿蛋白定量、有關(guān)鏈球菌感染的免疫學(xué)檢查、血清補(bǔ)體測定，腎功能，血沉。（3）胸片，心電圖，血?dú)夥治觥?4)ANA系列及肝炎系列。3治療（1）臥床休息，限制水鈉蛋白質(zhì)入量（2）降壓：硝普鈉或二氮嗪。（3）利尿：速尿針。（4）青霉素治療7—10天。20.參考答案: （1）宮外孕，失血性休克。（2）抗休克,同時(shí)急診開腹探查。21.參考答案: 分析步驟： 1.初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：急性化膿性膽管炎 肝外膽管結(jié)石 診斷依據(jù)： （1）老年女性，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，急性加重。 （2）患者3年前開始反復(fù)于進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹絞痛，逐漸加重伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱，黃疸。突發(fā)右上腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸1天。 （3）既往膽囊切除術(shù)史。 （4）查體T39℃，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛。 （5）輔助檢查WBC明顯升高，總膽紅素升高，直接膽紅素為主。 2.鑒別診斷 （1）急性黃疸性肝炎：起病多較緩和，無劇烈腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細(xì)胞不高，肝功能多有明顯異常，與本患者不符?？蛇M(jìn)一步完善肝臟CT，肝炎血清學(xué)檢查，自身抗體檢查以除外。 （2）膽道下段腫瘤：多表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性黃疸，而本患者間斷發(fā)作腹痛，發(fā)熱，黃疸，與本病不符。可完善B超、CT，必要時(shí)行MRCP以進(jìn)一步除外。 （3）醫(yī)源性膽道損傷：膽道手術(shù)史可導(dǎo)致膽道損傷，但一般于術(shù)后不久即出現(xiàn)，患者手術(shù)后3年方出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)，考慮可除外。 3.進(jìn)一步檢查 （1）血、尿常規(guī)，凝血功能，血?dú)夥治觥?（2）乙肝五項(xiàng)。 （3）腹部B超 （4）CT （5）MRCP 4.治療原則 （1）補(bǔ)液抗感染，完善術(shù)前準(zhǔn)備。 （2）急診開腹探查，膽總管切開探查、解除梗阻、通暢引流。22.參考答案: 病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確。大量資料說明肺癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)：吸煙；空氣污染；職業(yè)致癌因子；電離輻射；飲食與營養(yǎng)；遺傳因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。23.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷是： 異位妊娠破裂出血 失血性休克 其診斷依據(jù)是： （1）育齡期女性，急性病程。 （2）突發(fā)的下腹疼痛2小時(shí)，伴有頭暈、乏力，昏倒。 （3）伴陰道不規(guī)則流血，出血量較平時(shí)月經(jīng)量少。 （4）脈搏增快，血壓下降，僅80/50mmHg，面色蒼白。宮頸舉痛，子宮左后可及包塊，觸痛明顯。 （5）Hb降低，尿HCG（±），B超可見子宮后囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。 2.鑒別診斷由于本例以急性腹痛為主訴，故應(yīng)與有腹痛的疾患相鑒別。 （1）內(nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢等，以中腹部為主，伴有腹瀉或發(fā)熱等癥狀。 （2）外科急腹癥如急性闌尾炎、穿孔、炎性腸病或尿路結(jié)石等。 （3）婦科其他疾患如卵巢濾泡或黃體囊腫破裂等，雖表現(xiàn)相似，但癥狀較輕，且無停經(jīng)史。 3.進(jìn)一步檢查 （1）尿、便常規(guī)及鏡檢用以鑒別腸道炎癥和尿路結(jié)石感染等。 （2）后穹隆穿刺異位妊娠破裂出血時(shí)后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。 4.治療原則 （1）輸液，必要時(shí)輸血，作好術(shù)前準(zhǔn)備。 （2）開腹探查清洗腹腔，左輸卵管切除。24.參考答案: 1.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高。尿膽紅素陽性，血清總膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。ALP升高，肝功能異常。寒戰(zhàn)時(shí)作血培養(yǎng)，多有細(xì)菌生長。 2.B超：可見肝內(nèi)、外膽管不同程度的擴(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管壁增厚，膽囊增大等。 3.診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。25.參考答案: 肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔；齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。第2卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 一般表現(xiàn)會有腹痛腹脹腹鳴音等，具體鑒別診斷如下表：2.參考答案: 進(jìn)一步檢查 1.X線腹部平片。 2.血尿常規(guī)及血?dú)夥治觥?治療原則 1.基礎(chǔ)治療 （1）胃腸減壓 （2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 （3）抗感染 （4）對癥治療 2.手術(shù)治療 解除梗阻，如腸管已壞死失活，應(yīng)作腸切除術(shù)。3.參考答案: 鑒別診斷： 1.球形病灶與浸潤陰影 （1）肺結(jié)核球，需與周圍型肺癌鑒別，多見于年輕人，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，X線片上多表現(xiàn)為高密度影，可有鈣化，邊緣光滑，少有毛刺，壁較厚，內(nèi)壁光滑，常有周圍衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，痰找結(jié)核菌陽性。而周圍型肺癌多見于老年人，可發(fā)生于任何部位，X線片上密度比較均一，邊緣毛糙，伴有短毛刺，分葉并伴有明顯切跡，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般無衛(wèi)星灶。 （2）急性粟粒型肺結(jié)核：需與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒型肺結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等和分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等，分布不均的結(jié)節(jié)狀播散病灶，且有進(jìn)行性呼吸困難。 （3）肺炎：癌性阻塞性肺炎的表現(xiàn)常與肺炎相似。但一般肺炎抗菌藥物治療多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，可通過纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等加以鑒別。 （4）慢性肺膿腫：臨床中毒癥狀明顯，有大量膿臭痰，Ｘ線胸片有空洞和液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞多無明顯中毒癥狀，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查有助于鑒別。 （5）肺轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)病灶常為多發(fā)，病人一般情況差，可以找到原發(fā)灶。 （6）良性腫瘤：病變進(jìn)展緩慢，邊界清楚，病人一般情況好。 2.肺門淋巴結(jié)腫大 （1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，常伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見鈣化，肺部可見原發(fā)結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。 （2）結(jié)節(jié)?。盒仄囡@示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫，Kveim抗原試驗(yàn)陽性，高血鈣，高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）增高，BALF中T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值增高。 （3）淋巴瘤：多有發(fā)熱、貧血、消瘦、肝脾腫大等，淋巴結(jié)活檢可資鑒別。 3.胸腔積液 （1）結(jié)核性滲出性胸膜炎：有結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、胸水多呈草黃色或深黃色，ADA明顯升高，抗結(jié)核治療有效。惡性胸腔積液ADA多降低，腫瘤標(biāo)志物升高，胸水中可找到腫瘤細(xì)胞。 （2）胸膜間皮瘤：胸痛明顯、胸膜增厚、胸腔積液檢查見間皮細(xì)胞明顯增多、胸膜活檢對診斷有重要意義。 進(jìn)一步檢查 1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 2.腫瘤標(biāo)志物 3.胸部X線檢查 4.CT 5.MRI 6.纖維支氣管鏡檢查 7.病理學(xué)檢查 8.核素掃描 治療原則 根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病例類型和臨床分期，采用相應(yīng)的綜合治療措施（包括手術(shù)、放療、化療、生物治療）。4.參考答案: 1.消化性潰瘍穿孔：常有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹痛，查體肝濁音界縮小或消失，查體時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板樣強(qiáng)直，立位腹平片可見膈下游離氣體。 2.婦科急腹癥：異位妊娠破裂出血有停經(jīng)史，突發(fā)下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血體征，查體有宮頸舉痛，附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有不凝血性液體，尿HCG陽性，血HCG升高。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)婦科查體可及附件區(qū)明顯觸痛腫塊。上述疾病結(jié)合B超一般不難鑒別。 3.右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為右下腹絞痛，并向腰部及會陰部外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞，結(jié)合B超、X線一般不難鑒別。5.參考答案: 診斷 1.詳詢發(fā)生痔的誘因：如長期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，以及排便習(xí)慣，大便時(shí)有無疼痛、出血及腫物脫出等。 2.查體主要靠肛門直腸檢查：大部分痔可通過肛門視診見到。直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌，直腸息肉等。肛門鏡檢可確診。 痔的鑒別診斷 1．直腸癌：常有便血，直腸指診時(shí)可觸及高低不平的硬塊，直腸鏡檢查可幫助診斷。 2．直腸息肉：圓形，實(shí)質(zhì)性，帶蒂，可活動，多見于兒童。 3．直腸脫垂：直腸脫垂黏膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；環(huán)形痔黏膜呈梅花狀，括約肌不松弛。 痔的進(jìn)一步檢查 1．肛門視診。 2．直腸指診。 3．肛門鏡檢查. 4．直腸鏡檢查。6.參考答案: 診斷：咳嗽(痰濕蘊(yùn)肺型) 分析：因外感后調(diào)攝不周，肺衛(wèi)受損，衛(wèi)外功能不固，故易感受外邪而反復(fù)咳嗽；子盜母氣，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，上壅于肺，肺氣不利，故見咳聲重，痰多色白質(zhì)粘，胸悶氣粗；脾不升清，則大便溏泄；氣血生化乏源，故飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退；舌苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。 治法：健脾燥濕，止咳化痰。 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：半夏7g茯苓12g陳皮6g甘草3g蘇子10g白芥子7g萊菔子10g蒼術(shù)10g厚樸10g黨參15g白術(shù)10g日一劑，水煎服。7.參考答案: 1．根據(jù)患者病史特點(diǎn)考慮診斷為：急性冠脈綜合癥，急性下壁心肌梗塞。高血壓病，糖尿病。 診斷依據(jù)： ①53歲老年患者，有20年吸煙史，高血壓及糖尿病病史，肥胖等多種冠心病易患因素； ②1周來心前區(qū)疼痛病史，發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)和緩解因素均支持心絞痛； ③入院前6小時(shí)突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)劇烈疼痛，且伴有胸悶、心悸、大汗等表現(xiàn)。其疼痛的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有嘔吐，但無上腹部體征。 ④心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，與T波連成單向曲線，V4~6導(dǎo)聯(lián)T波低平。為急性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)。 鑒別診斷：心絞痛、急腹癥，包括消化性潰瘍穿孔，急性胰腺炎，膽結(jié)石等；急性心包炎；肺梗塞；主動脈夾層動脈瘤等。 2．下一步的檢查：動態(tài)觀察血清心肌酶譜、EKG，并加作右胸前導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以觀察是否有合并右室梗塞。目前需臥床休息，不易搬動。待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步檢查，如心臟彩超、胸片、長程心電圖等，對心臟情況進(jìn)行評價(jià)。 治療原則及注意事項(xiàng)： ①臥床休息、吸氧、心電、血壓和呼吸的監(jiān)測，進(jìn)食不宜過飽，保持大便通暢； ②盡快解除疼痛:度冷丁肌注或嗎啡皮下注射； ③心肌再灌注治療：在起病僅6小時(shí)，患者仍感胸痛，心電圖還未見Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓療法或急診行冠狀動脈造影加支架植入術(shù)； ④抗凝治療：無禁忌征時(shí)使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同時(shí)使用肝素外，尿激酶等宜在12小時(shí)后使用肝素）等； ⑤其他治療：對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡等。 ⑥患者血壓較基礎(chǔ)水平偏低，應(yīng)警惕休克。下壁的心肌梗死時(shí)易合并右室梗塞，應(yīng)注意是否有右室梗塞的征象，如為右室梗塞應(yīng)快速補(bǔ)充血容量；慎用硝酸酯類、利尿劑和β受體阻滯劑。 ⑦溶栓過程中密切觀察是否有心律失常發(fā)生。8.參考答案: 分析：老年病人，原有高血壓、糖尿病，本次主要癥狀為突發(fā)呼吸困難，夜間發(fā)病，病前2天有受涼發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)有高血壓（185/105mmHg），呼吸快，心率快，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，咳粉紅色泡沫痰，皮膚濕，雙肺大量干濕啰音，心音低，有病理性S3，P2亢進(jìn)。心電圖發(fā)現(xiàn)左室肥大勞損，頻發(fā)房性期前收縮，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有Ⅰ型呼吸衰竭表現(xiàn)。根據(jù)這些特點(diǎn)，診斷為急性左心衰竭，Killip分級為Ⅲ級，其發(fā)作的誘因?yàn)楦腥?。立即予以面罩給氧，呋塞米40mg靜注，后靜推80mg，嗎啡5mg靜注，硝普鈉靜滴，滴注速度從30ug/min逐漸增加到400ug/min，并予以西地蘭0.4mg靜注，約25min后，病人血壓降到138/85mmHg，氣促明顯緩解，肺部啰音明顯減少，由端坐位轉(zhuǎn)為半臥位。予以加用抗生素抗感染治療以控制心力衰竭發(fā)作誘因。9.參考答案: 初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。 鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。 主要診療措施： 1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血糖變化，細(xì)致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量； 2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸５％葡萄糖液； 3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時(shí)公斤體重用0.1U； 4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）；及時(shí)糾正低鉀等； 5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭等； 6、按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染； 7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。10.參考答案: 1）急性重癥腸炎（0.5分）伴重度低滲性脫水（0.5分），代謝性酸中毒（0.5分），低血容量性休克。（0.5分）2）病原最可能是輪狀病毒（1分）3）第一個(gè)２４小時(shí)的補(bǔ)液：1.擴(kuò)容（1分）：2:1等張含鈉液20ml/kg20ml/kg/h靜推2.累積損失量（1分）:4:3:2含鈉液(2/3張)（100-120ml/kg-20ml/kg)先補(bǔ)2/3量，余量視病情取舍8-10ml/kg/h靜滴這階段液體在8~12小時(shí)內(nèi)滴完3.繼續(xù)損失量（0.5分）2:3:1含鈉液(1/2張)10-40ml/kg5ml/kg/h靜滴生理需要量（0.5分）60-80ml/kg盡量口服，不能口服用4：1含鈉液(1/5張)5ml/kg/h靜滴這階段液體在12~16小時(shí)內(nèi)滴完4.及時(shí)補(bǔ)鉀，如6小時(shí)內(nèi)無尿則見尿補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度不超過0.3%。驚跳補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂。復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，必要時(shí)糾酸。（1分）11.參考答案: （1）處理原則是：急診手術(shù)治療。 （2）針對性的護(hù)理措施為： 1）病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并作好記錄。 2）減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。 3）作好急診手術(shù)的準(zhǔn)備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫(yī)囑進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用抗生素類藥。③完善術(shù)前其他常規(guī)準(zhǔn)備，包括相關(guān)檢查、配血和手術(shù)野備皮等。 （3）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①病人腹痛緩解或控制；②病人能及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療。12.參考答案:13.參考答案: 初步診斷：左側(cè)血?dú)庑亍?鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎 主要診療措施： 1、嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 2、吸氧； 3、監(jiān)測生命體征； 4、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀δ軝z查、急性心梗三聯(lián)等； 5、胸片及心電圖檢查； 6、胸穿及胸腔密閉引流； 7、手術(shù)； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。14.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.心包堵塞(血心包） 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型) (二)診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快)4分 二、鑒別診斷(5分) 1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變 2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡 4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.EKG://磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 2.超聲心動圖 3.胸大片正側(cè)位CT 4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步) 四、治療原則(3分) 1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者) 4.抗生素防治感染15.參考答案:16.參考答案: 1、按解剖學(xué)部位分類，有中央型肺癌和周圍性肺癌。 （1）中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。 （2）周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占l／4，以腺癌較為多見。 2、按組織學(xué)分類 按細(xì)胞分化程度、形態(tài)特征和生物學(xué)特點(diǎn)，目前將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，后者包括鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌和鱗腺癌。17.參考答案: 急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 送達(dá)醫(yī)院后的處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，做胸腔閉式引流；給予抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸探查。18.參考答案: 診斷：肺癰(成癰期) 分析：感受外邪，入里化熱，加之平素嗜食辛辣厚味，體內(nèi)痰熱偏盛，內(nèi)外合邪，熏灼于肺，熱壅血瘀，蘊(yùn)毒成癰，肺氣不利，則咳嗽氣急，胸痛胸滿，咳吐濁痰，色黃濁，有腥臭味；熱毒內(nèi)盛，蒸迫津液，故壯熱不寒，汗出煩躁；灼傷陰津，故口干咽燥；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱蘊(yùn)結(jié)之象。 治法：清肺化痰消癰. 方藥：千金葦莖湯合如金解毒散加減：蘆根15g冬瓜仁15g桃仁10g薏苡仁15g黃芩10g黃連4g黃柏6g銀花12g魚腥草15g梔子9g水煎服每日一劑19.參考答案: 1.40歲以上男性，長期重度吸煙史。 2.癥狀體征 ①原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征 咳嗽：多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多見，多為痰中帶血或間斷性血痰。 喘鳴、氣急、胸悶、發(fā)熱、厭食、乏力、體重下降等。 ②腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀體征 胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞。 上腔靜脈阻塞綜合征：胸壁靜脈曲張和上肢，頸面部水腫。 Horner綜合征：肺上溝瘤（Pancoast'stumor），癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部無汗。 ③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。 ④肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)--副腫瘤綜合征。 Ⅰ.異位內(nèi)分泌綜合征：如抗利尿激素分泌異常綜合征，異位ACTH綜合征，神經(jīng)肌肉綜合征，高鈣血癥，類癌綜合征。 Ⅱ.其他肺外表現(xiàn)：多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肌無力樣綜合征，肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。 3.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ①胸部X線檢查 1）中心型肺癌 直接X線征象：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡等表現(xiàn)。與肺不張，阻塞性肺炎并存時(shí)，可呈現(xiàn)反“S”形征象，有診斷意義。 間接X線征象：由于腫塊在氣管內(nèi)生長，可使支氣管完全或部分阻塞，可形成局限性肺氣腫，肺不張，阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等征象。 2）周圍型肺癌：多呈孤立的類球形病灶，大多數(shù)為單發(fā)。早期常呈局限性小斑片狀陰影，也可呈結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀陰影。腫塊周邊可有毛刺，切跡和分葉。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平。可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大。 細(xì)支氣管-肺泡癌：可表現(xiàn)為肺部孤立結(jié)節(jié)陰影，肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型。 ②CT 可發(fā)現(xiàn)更小的和一些特殊部位的病灶，能顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)的腫大，有助于肺癌的 臨床分期。 ③MRI 有助于明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系，但對肺門病灶分辨率不如CT高。 ④痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 取材方便，方法簡單，應(yīng)用廣泛，應(yīng)多次送檢提高陽性率。 ⑤纖維支氣管鏡檢查 可直接觀察支氣管內(nèi)病變，看到腫物及管壁浸潤。通過支氣管鏡可活體組織檢查，細(xì)胞刷或生理鹽水沖洗，提供細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的標(biāo)本。 ⑥病理學(xué)檢查 細(xì)針穿刺肺活檢，經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢，鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢等取得病變部位組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，對支氣管肺癌的診斷有決定性意義。 ⑦腫瘤標(biāo)志物檢測 用于NSCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物包括組織多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鱗癌抗原（Scc-Ag）等；用于SCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物包括神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）等。但迄今尚無任何一種可靠的血清腫瘤標(biāo)志物對診斷支氣管肺癌具有較高的特異性。 ⑧核素顯像 包括骨掃描，正電子發(fā)射斷層顯像（PET），對腫瘤轉(zhuǎn)移情況的判斷有較大的意義。20.參考答案: 分析關(guān)注點(diǎn) ①病者從臨床表現(xiàn)上，患有五種病癥，即眩暈、心悸、少寐、月經(jīng)不調(diào)、郁證。但在診斷上，應(yīng)該根據(jù)病因病機(jī)來診斷，因長期心情抑郁，故診為郁證，陰虛火旺型。病者雖然臨床癥狀表現(xiàn)很多，有的表現(xiàn)可獨(dú)成一病，如心悸、頭眩等，但到底診為何病，應(yīng)根據(jù)病史、病因病機(jī)全面考慮。本病人長期心情抑郁，先郁而后生他病，故診斷該是郁證為妥。正如所說："氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。" ②治法為滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神解郁；方用滋水清肝飲治療為妥。21.參考答案: （1）診斷依據(jù)：1）近期出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變；2）出現(xiàn)膿血便及粘液便；3）出現(xiàn)腹部的持續(xù)性鈍痛；4）自覺無力、消瘦、食欲減退；5）腹部腫塊；6）X線檢查可見腸腔腸管明顯積氣，右中腹可見2個(gè)液氣平面；7）鋇劑灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻，升結(jié)腸粘膜可見充盈缺損。 （2）結(jié)腸鏡檢查 （3）最主要的術(shù)前準(zhǔn)備是腸道準(zhǔn)備。包括：1）控制飲食：術(shù)前2~3天進(jìn)流質(zhì)；2）清潔腸道：術(shù)前2~3天給口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸；3）藥物使用：術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時(shí)補(bǔ)充維生素K。 （4）指導(dǎo)病人進(jìn)行結(jié)腸造口的自我護(hù)理：學(xué)會使用人工肛門袋；提供造瘺病人飲食方面的知識；指導(dǎo)病人學(xué)會造口擴(kuò)張；改善造口病人在日常社交活動中的知識不足。22.參考答案: （1）其主要的病理生理改變?yōu)椋憾獍戟M窄時(shí)，血流通過瓣口障礙，可致左心房擴(kuò)大、壓力增高，產(chǎn)生肺靜脈瘀血、壓力升高和毛細(xì)血管擴(kuò)張，繼而可能上能下起肺動脈高壓，加重右心室排血負(fù)擔(dān)。 （2）圍手術(shù)期的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題包括：①低效性呼吸型態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)；②心輸出量減少：與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常和水、電解質(zhì)失衡有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、腦功能障礙等。23.參考答案: 診斷：淋證（石淋） 分析：嗜酒太過，釀成濕熱，下注膀胱，尿液受其煎熬，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，不能隨尿排出，阻滯氣機(jī)，則突發(fā)患側(cè)少腹拘急，腰腹絞痛難忍；水道不利，則小便艱澀；砂石阻塞尿路，則排尿突然中斷；結(jié)石傷絡(luò)，則尿中帶血；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為濕熱內(nèi)盛之候。 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：石葦散加減：石葦12g冬葵子12g瞿麥10g車前子包煎12g金錢草15g海金沙包煎15g內(nèi)金10g白芍30g甘草5g水煎服每日一劑24.參考答案: （1）臨床表現(xiàn)：胸部疼痛，在咳嗽、打噴嚏、深呼吸、轉(zhuǎn)動體位時(shí)加重，胸壁可有畸形，局部壓痛明顯，擠壓胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，聞及骨擦音。 （2）影像學(xué)征象：主要依據(jù)X線胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并氣胸，血胸。當(dāng)?shù)?肋以下肋骨骨折時(shí)，要特別注意有無腹腔臟器的損傷，如肝、脾破裂。25.參考答案: 估計(jì)病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、失血性休克。 護(hù)理：①安置病人適當(dāng)臥位；②注意保暖；③穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理；④遵醫(yī)囑采取；輸液、使用抗生素等措施；⑤配血與輸血；⑥吸氧；⑦嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征并記每小時(shí)尿量；⑧積極做好術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備。第3卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: （一）輕癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護(hù) 2.支持治療：補(bǔ)液，首選晶體液，同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)膠體、維生素及微量元素。 3.胰腺休息短期禁食。 4.腹痛劇烈者可給哌替啶。 5.不推薦常規(guī)使用抗生素。 （二）重癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護(hù) 2.液體復(fù)蘇：維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 3.預(yù)防感染：①口服或灌入腸道不吸收的抗生素；②靜脈給予抗生素；③腸內(nèi)營養(yǎng)。 4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。 6.內(nèi)鏡治療對于膽源性胰腺炎可應(yīng)用鼻膽管引流或EST膽道緊急減壓。 7.手術(shù)治療 1）重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者； 2）診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí)； 3）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)； 4）胰腺炎并發(fā)假性囊腫、膿腫、胰腺壞死感染、彌漫性腹膜炎等。 8.中醫(yī)中藥2.參考答案: 診斷：郁?。ㄌ禋庥艚Y(jié)） 分析：患者臨床表現(xiàn)精神抑郁，煩躁易怒，咽中如有異物梗塞，胸悶不適，脅肋脹痛等癥，反復(fù)發(fā)作4月；并有因失戀而失眠、思慮、郁憤等情志內(nèi)傷史；曾在某醫(yī)院檢查排除咽喉炎癥病史。符合郁病的診斷。由于失戀，情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝郁侮脾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，氣滯痰郁交阻于胸膈咽部，則出現(xiàn)咽喉不適，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸悶，脅肋脹痛；肝郁失于疏泄，則精神抑郁；肝郁化熱，則煩躁易怒；熱擾心神，則夜寐不安。舌紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)，為肝郁化熱夾痰之象。 治法：疏肝理氣，清熱化痰解郁。 方藥：黃連溫膽湯加減：半夏10g陳皮6g茯苓15g枳實(shí)10g竹茹10g川連6g浙貝母10g栝蔞12g枳殼10g郁金10g棗仁10g甘草6g，每日1劑，水煎服。3.參考答案: （1）術(shù)后3天內(nèi)護(hù)理要點(diǎn)：①硬膜外麻后護(hù)理，平臥，血壓平穩(wěn)后，取半臥位；②術(shù)后當(dāng)天禁食，做好輸液護(hù)理；第二天進(jìn)流質(zhì)；③鼓勵(lì)病人早期下床活動；④觀察和預(yù)防并發(fā)癥。 （2）術(shù)后第6天病人并發(fā)盆腔膿腫，應(yīng)繼續(xù)取半臥位，給予富有營養(yǎng)的易消化飲食，靜脈輸液，使用抗生素?zé)崴?，?/p>