糖尿病兼抑郁障礙

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院趙泉霖糖尿病兼抑郁障礙糖尿病是一種與遺傳因素有關又與多種環(huán)境因素相關聯(lián)的全身性慢性內(nèi)分泌代謝疾病

糖尿病患者存在著糖尿病、抑郁等“共病”現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學模式下，把糖尿病歸屬于身心疾病是合理的，其發(fā)生不僅與生物學因素有關，也與心理、社會因素有關。出于臨床治療的針對性可稱之為“糖尿病抑郁綜合征”

國外調(diào)查顯示糖尿病患者抑郁癥發(fā)病率約高于非糖尿病人群2~3倍,大約有20%~30%的糖尿病患者共病抑郁癥,將近40%的糖尿病患者伴有抑郁癥狀，長期以來,在診治糖尿病的過程中常常只強調(diào)血糖的控制,而忽略患者的生命質(zhì)量、心理狀態(tài)的改善。

糖尿病抑郁綜合征的具體發(fā)病機制尚不清楚,目前認為多因病程長而帶來的長期用藥、并發(fā)癥、生活質(zhì)量低、經(jīng)濟負擔重、飲食控制、頻繁血糖監(jiān)測等所致。抑郁不僅對糖尿病本身治療帶來不利而且嚴重者有消極厭世自殺自殘傾向等社會不良影響。1.中醫(yī)各家對消渴兼郁病的病機認識2.糖尿病抑郁綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學研究3.糖尿病抑郁綜合征的防治在祖國醫(yī)學中,本病屬消渴兼郁病的范疇，中醫(yī)認為郁病屬情志所傷與肝密切相關，臨床從肝論治消渴兼郁證取得良好了效果，具有獨特的優(yōu)勢。1.1《靈樞·本臟》云:“肝脆則善病消瘦易傷”;“肝脈急甚者為惡言……小甚為多飲，微小為消癉”?！鹅`樞·五變篇》曰:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，骸皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”己初步認識到“消渴”與情志不調(diào)、肝失疏泄、氣機逆亂有密切關系。

1.2《金匾要略》示:“厥陰之為病，消渴……”。尤怡《金匾要略心典》注解此條文說:“夫厥陰風木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，則為消渴。”沈金鰲《雜病源流犀燭》進一步剖析“三消源流”，指出:“夫厥陰之為病消渴七字，乃消渴之大原。然或單渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下雖似不同，其病原總屬厥陰?！?.3《儒門事親》云:“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時治愈，終必復作?！闭f明消渴復發(fā)也與肝有關。《證治準繩·消癉》亦云:“渴之所屬各不同，有心肺氣厥而渴;有肝痹而渴;有脾熱而渴;有腎熱而渴;有胃與大腸結(jié)熱而渴;有小腸痹熱而渴?！钡螢榕K腑之樞，內(nèi)傷雜病，以肝為主，消渴也不例外。黃元御在《四圣心源》中說:“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏?！?，《素問微蘊·消渴病》曰:“消渴之病則獨責肝而不責肺金?！备鼜娬{(diào)了肝在消渴發(fā)病機制中的作用。鄭欽安在《醫(yī)學真?zhèn)鳌分姓f:“消癥生于厥陰下水而上火，風大相煽，故生消渴諸癥?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》說“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！薄锻跣窀哚t(yī)書文種》曰:“肝火蟠灼，游行三焦，一身上下，內(nèi)外皆易病，……善饑消渴”

2.1情志創(chuàng)傷是誘發(fā)糖尿病因，其機制是神經(jīng)內(nèi)分泌激素的變化。由于情志創(chuàng)傷，使機體處于嚴重應激狀態(tài)，機體通過下丘腦一垂體-腎上腺皮質(zhì)軸刺激，大量分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素和胰高血糖素，這些都是拮抗胰島素分泌的激素，久則出現(xiàn)胰島素作用障礙致使血糖升高。2.2情志不暢，肝失疏泄與現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁癥相仿。調(diào)查顯示，約30%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁癥癥狀，2型糖尿病患者抑郁癥的患病率較高，糖尿病患者抑郁癥的發(fā)生與病程的長短、血糖的控制情況及并發(fā)癥的多少相關。糖尿病合并抑郁患者的胰島素抵抗增加，抗抑郁治療有助于血糖的控制。伴抑郁障礙的糖尿病患者血小板活化較其他糖尿病患者和正常人群高，可能成為血管并發(fā)癥的因素之一。2.3通過對精神抑郁患者甲狀腺素水平觀察，認為肝失疏泄之抑郁和疏泄太過之亢奮分別與甲狀腺功能減低和亢進的臨床表現(xiàn)相似。過多的甲狀腺激素對糖的代謝能促進腸道對糖的吸收，加強糖原分解和糖異生;還可通過cAMP激活腎上腺B受體，增強兒茶酚胺的敏感性，引起血糖升高;在高水平甲狀腺激素時，機體代謝對胰島素的需要量增加，過多的甲狀腺激素又增加了胰島素的降解率和妨礙周圍組織對糖的攝取。以上各因素均引起血糖升高，使胰島B細胞在長期高血糖的刺激下最終導致功能衰竭。相關研究表明糖尿病患者血清T3,T4,TT3,TT4.FT3,FT4,rT3,TSH等值與糖尿病病情發(fā)展密切相關，可作為估計病情、判斷預后、觀察療效的指標之一。

3糖尿病患者存在著糖尿病、抑郁等“共病”現(xiàn)象，西醫(yī)對本病治療單一，最常用的藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT(5-羥色胺)吸收抑制劑氟西汀治療抑郁癥狀，但不良反應如惡心、食欲下降,睡眠障礙,焦慮、不安、藥價昂貴等限制了臨床使用。本著未病先防、即病防變的治未病思想采用中醫(yī)綜合療法治療糖尿病抑郁綜合征。3.1物理療法經(jīng)絡理論為指導，足厥陰肝經(jīng)，任督二脈為主的針灸推拿治療強化機體氣血流通；傳統(tǒng)保健運動如太極拳、五禽戲等導引術的精氣神鍛煉，加強神機對機體調(diào)控作用；傳統(tǒng)音樂（角、徽、宮、商、羽）與之五臟五行相對應,宮、徽、羽音可幫助患者緩解抑郁、焦慮情緒,抑制負性心理因素導致的交感神經(jīng)過度興奮等不良反應。達到對呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)揮良性調(diào)控作用,促使機體神經(jīng)、心理及內(nèi)分泌等系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能重新達到平衡。3.2藥物干預治療應謹守病機，以疏肝解郁為治療大法。3.2.1疏肝解郁法:適用于消渴兼郁病早期階段。基本方為:丹梔逍遙散加減。3.2.2平肝或瀉肝兼活血破氣法：適用于消渴兼郁病中期階段。肝氣郁結(jié)日久或從陽動風或從陰血瘀，基本方為：柴胡疏肝散加減。3.2.3滋補肝腎法:適用于消渴兼郁病晚期階段。肝郁日久，氣血運化匱乏，肝之體用失常?；痉綖椋阂回灱寮訙p。糖尿病抑郁綜合征發(fā)病