第6章

細(xì)菌的感染與免疫

InfectionandImmunityofBacteria基本概念細(xì)菌的感染（bacterialinfection）或傳染

細(xì)菌侵入宿主機體后，進行生長繁殖、釋放毒性物質(zhì)等引起不同程度的病理過程致病菌或病原菌（pathogen）：能使宿主致病的細(xì)菌非致病菌或非病原菌（nonpathogenicbacterium,nonpathogen）

正常菌群（normalflora)正常人的體表和同外界相通的口腔、鼻咽腔、腸道、泌尿生殖道等腔道中都寄居著不同種類和數(shù)量的微生物。當(dāng)人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，有些對人還有利，是為正常微生物群，通稱正常菌群腸道的正常菌群健康青年糞便涂片健康壯年糞便涂片健康中年糞便涂片正常菌群生理學(xué)意義：

1．生物拮抗——作屏障2．營養(yǎng)作用——產(chǎn)營養(yǎng)

3．免疫作用——有免疫4．抗衰老作用——除廢物

人類已經(jīng)阻止不了腸道菌群了：

連合成個5-羥色胺都受它們調(diào)控新研究發(fā)現(xiàn)，腸道內(nèi)分泌細(xì)胞（右）與產(chǎn)孢類細(xì)菌（左）之間的宿主-微生物互動過程，對于5-羥色胺的生物合成至關(guān)重要。圖片來源：E.

Hsiao/Caltech微生態(tài)平衡與失調(diào)[微生態(tài)平衡（microeubiosis）]:正常微生物群與其宿主生態(tài)環(huán)境在長期進化過程中形成生理性組合的動態(tài)平衡。[微生態(tài)失調(diào)（microdysbiosis）]：正常微生物群與其宿主之間的平衡在外界環(huán)境因素的影響下被破壞，由生理性組合轉(zhuǎn)為病理性組合狀態(tài)。

微生態(tài)失調(diào)原因

使用抗生素

正常菌群寄居部位改變

免疫抑制劑、激素、細(xì)胞毒藥物使用，射線照射

1．保護好宏觀生態(tài)環(huán)境2．保護好微生態(tài)環(huán)境（消除引起微生態(tài)失調(diào)的病理狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)）3．增強機體免疫力4．合理應(yīng)用抗生素5.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用

微生態(tài)失調(diào)的防治條件致病菌（conditionedpathogen)機會致病菌（opportunitisticpathogen)

有些細(xì)菌在正常情況下并不致病，在某些條件改變的特殊情況下可以致病。致病條件寄居部位的改變

免疫功能低下菌群失調(diào)（dysbacteriosis）

菌群失調(diào)癥或菌群交替癥（microbialselectionandsubstitution）

二重感染：金黃色葡萄球菌、白假絲酵母菌等細(xì)菌的致病機制細(xì)菌能引起感染的能力稱為致病性（pathogenicity）或病原性。(質(zhì))致病菌的致病性強弱程度稱為毒力（virulence），即致病性的強度(量)半數(shù)致死量（medianlethaldose,LD50）半數(shù)感染量（medianinfectivedose,ID50）細(xì)菌的致病機制致病菌的致病機制主要與三方面有關(guān)：細(xì)菌的毒力強弱侵入宿主機體的菌量侵入部位是否合適細(xì)菌的毒力物質(zhì)

：侵襲力、毒素

(物質(zhì)基礎(chǔ))侵襲力（invasiveness）致病菌能突破宿主皮膚、粘膜生理屏障，進入機體并在體內(nèi)定植、繁殖和擴散的能力粘附素莢膜侵襲性物質(zhì)生物膜毒素（toxin）外毒素（exotoxin）多數(shù)革蘭陽性菌和少數(shù)革蘭陰性菌在生長繁殖過程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)內(nèi)毒素（endotoxin）革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖,菌體死亡崩解時游離出來內(nèi)毒素與外毒素的比較種類外毒素內(nèi)毒素來源革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌革蘭陰性菌存在部位活菌分泌或細(xì)菌溶解后散出細(xì)胞壁成分、細(xì)菌裂解后釋出化學(xué)成分蛋白質(zhì)脂多糖穩(wěn)定性差、60-80℃30分鐘破壞好、160℃2-4小時破壞毒性作用強、對機體組織器官有選擇性，引起特殊臨床表現(xiàn)較弱、各種內(nèi)毒素作用大致相同，引起休克，發(fā)熱，DIC等抗原性強，能刺激機體形成抗毒素，經(jīng)甲醛脫毒后能形成類毒素弱，能刺激機體形成抗體，但無中和作用，甲醛處理后不能形成類毒素ETEC不耐熱腸毒素霍亂腸毒素破傷風(fēng)痙攣毒素肉毒毒素A：活性亞單位B：結(jié)合亞單位可提純制疫苗外毒素分子結(jié)構(gòu)：A-B模式外毒素種類神經(jīng)毒素

破傷風(fēng)痙攣毒素、肉毒毒素細(xì)胞毒素

白喉毒素、葡萄球菌表皮剝脫毒素、葡萄球菌毒性休克綜合征毒素、A群鏈球菌致熱外毒素腸毒素

霍亂腸毒素、ETEC腸毒素、產(chǎn)氣莢膜梭菌腸毒素、葡萄球菌腸毒素內(nèi)毒素毒性作用發(fā)熱反應(yīng)

白細(xì)胞反應(yīng)

內(nèi)毒素血癥與內(nèi)毒素休克Shwartzman現(xiàn)象與DIC

內(nèi)毒素毒性作用發(fā)熱反應(yīng)

白細(xì)胞反應(yīng)

內(nèi)毒素血癥與內(nèi)毒素休克Shwartzman現(xiàn)象與DIC

宿主的免疫防御機制人體內(nèi)存在著較完善的免疫系統(tǒng)。免疫器官免疫細(xì)胞免疫分子天然免疫獲得性免疫天然免疫（innateimmunity）

（非特異性免疫nonspecificimmunity）屏障結(jié)構(gòu)、免疫細(xì)胞、免疫分子

屏障結(jié)構(gòu)1．皮膚與粘膜（1）機械性阻擋與排除作用（2）分泌殺菌物質(zhì)（3）正常菌群的拮抗作用2．血腦屏障3．胎盤屏障

吞噬細(xì)胞

小吞噬細(xì)胞外周血中的中性粒細(xì)胞大吞噬細(xì)胞血中的單核細(xì)胞和各種組織中的巨噬細(xì)胞（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)）

吞噬過程接觸吞入殺滅吞噬后果完全吞噬不完全吞噬體液因素補體是正常血清中的一組蛋白質(zhì)溶菌酶（lysozyme）主要來源于吞噬細(xì)胞

防御素體液免疫由特異抗體起主要作用的免疫應(yīng)答

IgG、IgM、IgA、IgD、IgE抗菌抗體（調(diào)理素）抗外毒素抗體細(xì)胞免疫是以T細(xì)胞為主的免疫應(yīng)答

CD4Th1細(xì)胞

CTL獲得性免疫acquiredimmunity

（特異性免疫specificimmunity）胞外菌（extracellularbacteria）和

胞內(nèi)菌（intracellularbacteria）胞外菌寄居在宿主細(xì)胞外的組織間隙和血液、淋巴液、組織液等體液中

葡萄球菌、鏈球菌、志賀菌、霍亂弧菌、破傷風(fēng)梭菌等胞內(nèi)菌兼性（facultative）和專性（obligate）專性胞內(nèi)菌

立克次體、衣原體兼性胞內(nèi)菌

結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌、傷寒沙門菌、布魯菌、嗜肺軍團菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李氏菌胞外菌感染的免疫

致病機制：產(chǎn)生毒性物質(zhì)、引起炎癥反應(yīng)免疫中性粒細(xì)胞吞噬、殺滅產(chǎn)生抗體IgG抗體調(diào)理細(xì)菌促進吞噬（調(diào)理素）抗體中和細(xì)菌外毒素（抗毒素）激活補體經(jīng)典途徑SIgA阻擋致病菌定植

胞內(nèi)菌感染的免疫

致病機制：慢性病理性免疫損傷胞內(nèi)菌感染的免疫：T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫CD4Th1細(xì)胞

產(chǎn)生細(xì)胞因子，活化巨噬細(xì)胞、CTL、引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)CD8CTL

穿孔素、粒酶破壞感染細(xì)胞感染的發(fā)生和發(fā)展

感染的來源

外源性感染（exogenousinfection）來源于宿主體外

病人帶菌者攜帶有某些致病菌的健康人，傳染病恢復(fù)期仍排菌者（重要傳染源）病畜和帶菌動物人畜共患病

內(nèi)源性感染（endogenousinfection）來源于宿主體內(nèi)或體表

大多為正常菌群，少數(shù)為致病菌傳播方式與途徑

呼吸道感染消化道感染創(chuàng)傷感染接觸感染節(jié)肢動物叮咬感染多途徑感染感染的類型(結(jié)局)不感染隱性感染inapparentinfection

當(dāng)宿主體的抗感染免疫力較強，或侵入的病菌數(shù)量不多、毒力較弱，感染后對機體損害較輕，不出現(xiàn)或出現(xiàn)不明顯的臨床癥狀，或稱亞臨床感染。特點：機體獲得足夠的特異免疫力傳染源潛伏感染latentinfection

當(dāng)宿主體與致病菌在相互作用過程中暫時處于平衡狀態(tài)時，病菌潛伏在病灶內(nèi)或某些特殊組織中，一般不出現(xiàn)在血液、分泌物或排泄物中。一旦機體免疫力下降，則潛伏的致病菌大量繁殖，使病復(fù)發(fā)。結(jié)核分枝桿菌顯性感染apparentinfection(傳染病)

宿主細(xì)胞受到不同程度的損害，生理功能發(fā)生改變，并出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征

1．急性感染（acuteinfection）2．慢性感染（chronicinfection）

1．局部感染（localinfection）

2．全身感染（generalizedinfection；systemicinfection）毒血癥（toxemia）：

致病菌侵入宿主體后，只在機體局部生長繁殖，病菌不進入血循環(huán)，但其產(chǎn)生的外毒素入血。外毒素經(jīng)血到達易感的組織和細(xì)胞，引起特殊的毒性癥狀。例如白喉、破傷風(fēng)等。內(nèi)毒素血癥（endotoxemia）:

革蘭陰性菌侵入血流，并在其中大量繁殖、崩解后釋放出大量內(nèi)毒素；也可由病灶內(nèi)大量革蘭陰性菌死亡、釋放的內(nèi)毒素入血所致。菌血癥（bacteremia）：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生長繁殖，只是短暫的一過性通過血循環(huán)到達體內(nèi)適宜部位后再進行繁殖而致病。例如傷寒早期。敗血癥（septicemia）：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，引起全身性中毒癥狀。鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞桿菌等。膿毒血癥（pyemia）：化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥，常導(dǎo)致多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫和腎膿腫等。帶菌狀態(tài)

有時致病菌在顯性或隱性感染后并未立即消失，在體內(nèi)繼續(xù)留存一定時間，與機體免疫力處于相對平衡狀態(tài)。宿主------帶菌者（carrier）,重要的傳染源醫(yī)院內(nèi)感染

1.概念：醫(yī)院內(nèi)各類人員在醫(yī)院期間受感染并出現(xiàn)癥狀。

主要特征：

感染對象為一切在醫(yī)院內(nèi)活動的人群感染發(fā)生地點必須在醫(yī)院內(nèi)2.分類:

（1）內(nèi)源性醫(yī)院感染（自身感染）（2）外源性醫(yī)院感染（交叉感染）3.病原體特點：主要為機會致病性微生物按感染部位分類：呼吸道炎癥、泌尿系統(tǒng)炎癥等。4.醫(yī)院感染的主要微生物

5.醫(yī)院感染的危險因素?（1）易感對象（老人和嬰幼兒、病人）?（2）診療技術(shù)及侵入性檢查與治療（器官移植、血液透析和腹膜透析、支氣管鏡、氣管插管、導(dǎo)尿管等。）6.預(yù)防和控制?（1）消毒滅菌?（2）隔離預(yù)防?（3）合理使用抗菌藥物?（4）其它：建筑設(shè)計、污水、污物處理?？股厥褂迷瓌t：有效控制感染，爭取最佳療效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用注意劑量、療程和給藥方法密切注意患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)根據(jù)藥敏實驗結(jié)果及藥代動力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑抗生素的管理結(jié)