傳染病防治：傳染病的職業(yè)防護(hù)內(nèi)容提要傳染病的發(fā)生和傳播給人民生命健康和社會公共衛(wèi)生帶來極大危害，在傳染病診治中醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)、預(yù)防傳染病院內(nèi)感染發(fā)生尤為重要。本節(jié)重點(diǎn)介紹針對傳染病不同傳播途徑的各類隔離預(yù)防措施；用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免感染性因子危害的各類屏障用品，包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等的正確使用方法；以及重要傳染病職業(yè)暴露意外事件發(fā)生后的應(yīng)急處置措施，暴露風(fēng)險評估及感染預(yù)防方案等幾方面內(nèi)容，以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在確保安全的前提下開展傳染病救治。所有傳染病人的血液、體液及其污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理、實(shí)驗等工作過程中接觸這些物品時，必須采取防護(hù)措施。隔離技術(shù)是提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)能力，預(yù)防微生物在患者、醫(yī)務(wù)人員及媒介物中播散的重要措施。正確的隔離技術(shù)，對控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感宿主，起著重要作用。依據(jù)可能接觸病原微生物傳播途徑的不同，可采取不同的防護(hù)措施。一.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防病人的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，在接觸這些物質(zhì)以及病人粘膜和非完整皮膚時必須采取相應(yīng)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既要防止血源性感染，也要防止非血源性感染傳播；既要防止病人將疾病傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要防止醫(yī)務(wù)人員將疾病傳播給病人，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于對所有病人的診治、護(hù)理等操作的全過程，具體要求包括：1.預(yù)計要接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品、病人粘膜和非完整皮膚的操作，應(yīng)戴手套。2.在接觸同一病人污染部位后如需接觸清潔部位，應(yīng)更換手套；接觸不同患者時更換手套，脫手套后必須要洗手。3.在上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時,應(yīng)戴眼罩、口罩或面罩，穿不透水的防護(hù)衣。4.被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時消毒處理。5.避免可能會造成銳器損傷的操作，如用后的針頭不可回套針帽。二.接觸傳播預(yù)防措施主要用于經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、皮膚感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防。1.床尾掛“接觸隔離”標(biāo)志。2.盡量隔離于單間，同種病原菌的感染或攜帶者可共居一室。3.進(jìn)入隔離房間或接觸該患者時須戴手套。4.預(yù)計與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣或防護(hù)圍裙。5.離開患者床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下。6.脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑擦手。7.一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用。8.不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒。9.該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒。10.該患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。11.盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。12.患者出院后，應(yīng)對隔離房間里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒。三、飛沫傳播預(yù)防措施經(jīng)飛沫傳播疾病，如流行性感冒、百日咳、白喉、流腦、病毒性腮腺炎等須在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，增加以下防護(hù)措施：1.患者隔離于單間，也可與相同病種、處于同病期的患者同居一室，加強(qiáng)通風(fēng)或空氣的消毒。2.與患者近距離接觸（1米以內(nèi)），醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套和工作帽。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。3.患者佩戴外科口罩防止飛沫濺出。4.盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的戴口罩、洗手或手消毒制度。5.患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)對房間里所有物體表面以及空氣進(jìn)行徹底消毒。四、空氣傳播預(yù)防控制措施接觸經(jīng)空氣傳播的疾病如肺結(jié)核、水痘、原因不明高致病呼吸道傳染病等時，還應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用空氣傳播的隔離與預(yù)防措施：1.進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套和工作帽。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。2.病人應(yīng)安置于負(fù)壓病房。若無條件時,應(yīng)安置在保證有效通風(fēng)的隔離病房,并嚴(yán)格空氣消毒。3.接觸開放性肺結(jié)核患者的醫(yī)務(wù)人員首先要進(jìn)行結(jié)核感染的初步檢查，在此之后3個月要復(fù)查。對于結(jié)核菌試驗由陰轉(zhuǎn)陽的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，并進(jìn)行預(yù)防治療。五、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿脫程序1.穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序①清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作服→換工作鞋后→進(jìn)入潛在污染區(qū)，手部皮膚破損時應(yīng)戴乳膠手套。②潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：穿隔離衣→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→戴手套→穿鞋套→進(jìn)入污染區(qū)。2.脫摘防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序①醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手→脫隔離衣→脫鞋套→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→洗手和/或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。②從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：洗手和/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。③沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。注意事項：①醫(yī)用防護(hù)口罩可以持續(xù)應(yīng)用6小時-8小時，遇污染或潮濕，應(yīng)及時更換。②離開隔離區(qū)前應(yīng)對佩戴的眼鏡進(jìn)行消毒;③醫(yī)務(wù)人員接觸多位同類傳染病患者時，隔離衣可連續(xù)應(yīng)用。④隔離衣被患者血液、體液、污物污染時，應(yīng)及時更換;⑤戴醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗;⑥隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過37.5℃必須及時就診。六、防護(hù)技術(shù)與用品的使用方法包括口罩、手套、防護(hù)服等的使用。1．口罩：（1）外科口罩：標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩分3層，外層有阻水作用，可防止飛沫進(jìn)入口罩至里面，中層有過濾作用，可阻隔空氣中90％以上5μm顆粒，近口鼻的內(nèi)層用以吸濕。（2）N95口罩：95代表其過濾效能達(dá)至少達(dá)95%效能，口罩與臉部密貼良好且口罩未濕透的前提下，N95口罩可以過濾95％以上的0.3微米的飛沫顆粒。接觸SARS、禽流感等空氣或飛沫傳播高致病病原體時需佩戴N95口罩。（3）外科口罩佩戴方法①將口罩下方帶系于頸后(圖1);②將口罩上方帶系于頭頂上方(圖2);③將雙手指尖放在鼻夾上（不要用一只手捏鼻夾），從中間位置開始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾(圖3);④根據(jù)顏面部形狀，調(diào)整系帶的松緊度(圖4)。（4）N95口罩佩戴方法①先將頭帶每隔2-4厘米處拉松，手穿過口罩頭帶，金屬鼻位向前(圖1，2);②戴上口罩并緊貼面部，口罩上端頭帶位放于頭后，然后下端頭帶拉過頭部，置于頸后，調(diào)校至舒適位置(圖3,4);③雙手指尖沿著鼻梁金屬條，由中間至兩邊，慢慢向內(nèi)按壓，直至緊貼鼻梁(圖5);④雙手盡量遮蓋口罩并進(jìn)行正壓及負(fù)壓測試（正壓測試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當(dāng)，須再次調(diào)校頭帶及鼻梁金屬條；負(fù)壓測試：雙手遮著口罩，大力吸氣?？谡种醒霑菹?，如有空氣從口罩邊緣進(jìn)入，即佩戴不當(dāng)，須再次調(diào)校頭帶及鼻梁金屬條,圖6）3．護(hù)目鏡、防護(hù)面罩（1）應(yīng)用指征①在進(jìn)行診療、護(hù)理操作時，可能發(fā)生病人血液、體液、分泌物等噴濺；如為呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作;此時應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩，替代護(hù)目鏡。②近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病人；（2）佩戴注意事項：防護(hù)鏡或防護(hù)面罩用后應(yīng)清潔與消毒4．手套（1）清潔手套應(yīng)用指征：①接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物；②接觸污染物品。注意事項①診療護(hù)理不同的病人之間要必須更換手套;②操作完成后脫去手套;必須進(jìn)行洗手，戴手套不能替代洗手，必要時進(jìn)行手消毒;③戴手套操作中，如發(fā)現(xiàn)手套有破損時應(yīng)立即更換。（2）無菌手套應(yīng)用指征：①醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)；②為病人進(jìn)行診療技術(shù)等無菌操作；③接觸病人破損皮膚、粘膜。戴手套的方法①打開手套包，一手掀起口袋的開口處;②另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準(zhǔn)五指戴上;③掀起另一只袋口，已帶著無菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內(nèi)面，將手套戴好。然后將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作衣袖外面。脫手套的方法①一手捏住手套污染面的邊緣將手套脫下;②用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面(內(nèi)面)的邊緣，將手套脫下。5．防護(hù)服：分為一次性的和復(fù)用的防護(hù)服（1）應(yīng)用指征①有可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物污染;②對病人施行保護(hù)性隔離時，如護(hù)理大面積燒傷病人、骨髓移植病人以及大創(chuàng)面換藥;③對感染性病人如傳染病人、特殊耐藥菌感染者等實(shí)施隔離（2）復(fù)用防護(hù)服的穿脫方法①穿法右手提衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手后露出;②換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部;③兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將頸后帶子系好;④將隔離衣一邊（約在腰下5cm）處漸向前拉，見到邊緣捏住;⑤同法捏住另一側(cè)邊緣;⑥雙手在背后將衣邊對齊;⑦向一側(cè)折疊，一手按住折疊處。另一手將腰帶拉至背后折疊處;⑧將腰帶在背后交叉，回到前面將帶子系好。脫法：①解開腰帶，在前面打一活結(jié);②消毒雙手后，解開頸后帶子;③右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手;④用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下;⑤雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出，脫下后將污染面向里放入污衣袋，清洗消毒后備用。（3）一次性防護(hù)服穿脫方法穿法無論是連體還是分體防護(hù)衣，先穿下衣，再穿上衣，然后帶好帽子，最后拉上拉鎖。脫法①分體防護(hù)服:脫分體防護(hù)服時應(yīng)先將拉鏈拉開;向上提拉帽子，使頭部脫離帽子;脫袖子，將污染面向里脫下后放入醫(yī)療廢物袋;下衣污染面向里由上向下邊脫邊卷，脫下后放入醫(yī)療廢物袋。②連體防護(hù)服:脫連體防護(hù)服時，先將拉鏈拉到底;向上提拉帽子，使頭部脫離帽子;脫袖子，從上向下將污染面向里邊脫邊卷;脫下后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)。（4）注意事項①穿防護(hù)服之前要檢查防護(hù)服有無破損;②穿防護(hù)服后只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行操作活動;③穿著防護(hù)服時勿使衣袖觸及面部及衣領(lǐng);④防護(hù)服有滲漏或破損應(yīng)立即更換。⑤脫防護(hù)服時要注意避免污染。6．防水圍裙(1)應(yīng)用指征①清洗內(nèi)鏡等醫(yī)療器械；②可能有病人的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺。(2)注意事項①明顯污染時應(yīng)及時更換。②一次性防水圍裙不可重復(fù)使用。③重復(fù)使用的圍裙，每次使用后及時清洗與消毒，遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換。7.鞋套鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性使用。從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時應(yīng)穿鞋套。應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域室應(yīng)及時脫掉，發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。8.帽子（1）分為布制帽子和一次性帽子。（2）進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境錢，進(jìn)行無菌操作等時應(yīng)戴帽子。（3）被患者血液、體液污染時應(yīng)立即更換。（4）布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。七、職業(yè)暴露的處理職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理、實(shí)驗等工作過程中意外被病原微生物（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、狂犬病病毒等）感染者或病人的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有細(xì)菌、病毒的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，或結(jié)核分枝桿菌呼吸道暴露等，有可能被病原體感染的情況。1．醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行對傷口直接的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2．發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人立即匯報科室負(fù)責(zé)人，同時上報醫(yī)院感染管理部門，以對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估和確定。3．根據(jù)評估和確定的結(jié)果實(shí)施預(yù)防性用藥方案，同時立即抽血對相應(yīng)感染指標(biāo)進(jìn)行檢測。(1)暴露于乙型肝炎和丙型肝炎：可參照第37版桑福德抗微生物治療指南（熱?。┩扑]的方案處理(表1)。表1對乙肝、丙肝職業(yè)暴露的處理暴露者暴露源HBsAg+HBsAgˉ情況不明未接受預(yù)防接種者給予HBIG0.06ml／kgIM，和開始乙肝疫苗接種開始接種乙肝疫苗開始接種乙肝疫苗．如可能，檢測暴露源的HBsAg接受預(yù)防接種者暴露者抗HB處理：如抗體滴度≥10MIU／ml，不需治療;如抗體滴度<10MIU／ml，給與HBIG+1個劑量的HB疫苗不需治療暴露者抗HB處理：如抗體滴度≥10MIU／ml，不需治療,如抗體滴度<10MIU／ml，給與HBIG+1個劑量的HB疫苗(如暴露源高危，加一個劑量的HBIG)對已知注射疫苗有應(yīng)答者(抗-HBs≥10MIU／m1)，不需要監(jiān)測和再注射疫苗；對注射疫苗無應(yīng)答者(<10MIU／m1)，給予一個療程的乙肝疫苗。假如暴露于HBsAg+的感染源或者高度懷疑高危的感染源，預(yù)防用HBIG和1個療程的乙肝疫苗或者給予2個劑量的HBIG間隔一個月。對無應(yīng)答者，給予2個療程疫苗。暴露于丙型肝炎對被暴露者和暴露源檢測抗-HCV．假如暴露源是陽性建議被暴露者追查抗-HCV，無預(yù)防措施可推薦。免疫球蛋白無效。監(jiān)測早期感染，治療可能會降低進(jìn)展至慢性肝炎的危險性。注:HBIG為乙肝免疫球蛋白（2）HIV職業(yè)暴露評估和處置醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。艾滋病病毒職業(yè)暴露分三級如下：①一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量小且暴露時間較短；②二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷；③三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。按暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：①輕度類型經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者；②重度類型暴露源為艾滋病病毒陽性，但