1上消化道出血234

第一個(gè)狹窄部：位于食管與咽交接處，距中切牙5cm

食管的狹窄部

第二個(gè)狹窄部：位于與左支氣管交叉處，距中切牙25cm

第三個(gè)狹窄部：為膈食管裂孔處，距中切牙40cm

5食管吞鋇檢查6主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡心臟壓跡食道X線解剖正常食管壓跡7食管CT檢查89胃角切跡粘膜皺襞

幽門管賁門賁門切跡

竇

體

底胃大彎胃小彎10正常胃粘膜1112Treitz韌帶13十二指腸懸肌〔十二指腸懸韌帶，Treitz韌帶)十二指腸空腸曲14概念15病因16

病因食管疾病胃及十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺全身性疾病17病因食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管癌食管異物賁門黏膜撕裂綜合征〔Mallory-weiss綜合征〕1819食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)病癥，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；20食管胃底靜脈曲張破裂出血出血后肝細(xì)胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。21串珠樣食管靜脈曲張22食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜皺襞(黑色部分↑)明顯增寬、迂曲，呈串珠狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀23食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀24食管靜脈曲張（重度）食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀25胃底靜脈曲張26食管靜脈曲張破裂出血27食管炎癥2829食管潰瘍30食管癌31食管癌鋇劑造影，顯示食管一側(cè)僵硬，形態(tài)固定，并見(jiàn)扁平的充盈缺損（↑）3233食管癌早期顯示小龕影(↑)34食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷類別

食管癌

食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動(dòng)消失壁軟、伸縮自如壁腔狹窄、狹窄上擴(kuò)張擴(kuò)張分界與正常分界截然無(wú)截然分界范圍較短較長(zhǎng)鋇劑通過(guò)障礙順暢、嚴(yán)重時(shí)輕度減慢35食管異物36373839食管賁門粘膜撕裂伴出血?jiǎng)×覈I吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)40食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

〔Mallory-weiss綜合征〕41病因胃、十二指腸疾病消化性潰瘍慢性胃炎急性胃粘膜病變胃癌胃粘膜脫垂胃動(dòng)脈硬化，Dieulafoy病十二指腸炎等

42消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，局部患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽(yáng)性，量大可嘔血。內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。43消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對(duì)吻性潰瘍444546糜爛性胃炎47急性胃粘膜病變48NSAIDs所致的糜爛性胃炎49NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍50龕影51

胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大52胃癌53胃癌54充盈缺損55門脈高壓性胃病伴出血56恒徑動(dòng)脈綜合癥

〔Dieulafoy病〕57胃動(dòng)脈出血58胃腸間質(zhì)瘤59

胃血管增生不良60病因肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。

61

膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便；由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)；出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊；62膽道出血6364病因胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌全身性疾病血管性疾病血液疾病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷65臨床表現(xiàn)66臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象67嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別68嘔血的臨床表現(xiàn)1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，那么血色鮮紅或?yàn)榘导t色；出血量少且在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。694.消化道外表現(xiàn)：①出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血病癥；②出血量多大于1000ml，那么有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量缺乏；腹鳴、黑便或便血：提示活動(dòng)性出血。70問(wèn)診要點(diǎn)：1.確定是否嘔血；2.嘔血的誘因；3.嘔血的顏色；4.嘔血量多少；5.患者的一般情況及伴隨病癥；6.過(guò)去是否有上腹痛、返酸、呃氣史，是否有肝病、酗酒史、和長(zhǎng)期藥物攝入史。71咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍肝硬化肺癌肺膿腫心臟病等膽道出血出血前病癥喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出可為噴射狀血色鮮紅棕黑暗紅偶鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢悍错憠A性酸性黑便除非咽下，否那么沒(méi)有有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰72失血性外周循環(huán)衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；外周血量缺乏，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反響遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高73氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高；腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留；如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；74氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)頂峰，3～4天后恢復(fù)正常。在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。75血象失血性貧血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；正細(xì)胞正色素性貧血；出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反響，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；76發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、根底代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。77診斷78診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?79診斷排除消化道以外的出血因素排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問(wèn)和局部檢查排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷確實(shí)立80與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊81失血量估計(jì)82失血量估計(jì)83心率（次/分）/收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量（%）70/140(18.6)0.50100/100(13.3)1.030120/80(10.64)1.530~50140/70(9.3)2.050~70休克指數(shù)與失血量評(píng)估

84出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止85出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、剖腹探查86黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因87出血的病因厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血88發(fā)病概率

消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見(jiàn)的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因89

治療90急性上消化道出血病人的處理流程91一般治療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧頭偏向一側(cè),防止嘔血時(shí)血液吸入引起窒息監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等92病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)93糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml；94糾正失血性休克應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血；注意防止因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量95改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15-20mmHg,心率上升＞10次/分；收縮壓＜90mmHg(或較根底下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:96常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg參加生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。97常規(guī)止血藥凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)98抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁〔泰為美〕雷尼替丁法莫替丁〔高舒達(dá)〕質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕奧美拉唑〔洛賽克、奧克、奧西康〕蘭索拉唑〔達(dá)克普隆〕潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑〔耐信〕99pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反響正常pH6.8以下 止血反響異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解100降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素、加壓素血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定生長(zhǎng)抑素善寧〔人工合成八肽〕施它寧〔天然十四肽〕心得安〔心率減慢25％〕101器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入102食管胃底靜脈曲張破裂大出血

藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力。用