腸癰（急性闌尾炎）

診療方案及圍手術(shù)期中醫(yī)治療方案

第四節(jié)_腸癰一、概述中醫(yī)定義：腸癰是發(fā)生于腸道的癰腫，屬內(nèi)癰范疇。臨床上西醫(yī)的急性闌尾炎、回腸末端憩室炎、克隆氏病等均屬腸癰范疇。特點：腹痛起于胃脘或臍周，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱、嘔吐、惡心，右下腹持續(xù)性疼痛并拒按。該病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為多，男性多于女性。第四節(jié)_腸癰一、概述中醫(yī)文獻認(rèn)識《素問·厥論》：又有“大腸癰”、“小腸癰”、“盤腸癰”、“縮腳腸癰”、“直腸癰”《金匱要略》：對腸癰的未成膿和已成膿的辨證、鑒別、治法有了較詳細的論述?！夺t(yī)宗金鑒》：認(rèn)為腸癰是濕熱、氣滯瘀血注于腸所致第四節(jié)_腸癰二、病因病機總由氣機不暢，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱盛肉腐所致。飲食不節(jié)飽食后急劇奔走或跌撲損傷寒溫不適情志所傷西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是闌尾官腔阻塞和細菌入侵，導(dǎo)致闌尾血運障礙，細菌繁殖，炎癥侵潤，闌尾水腫、滲出、缺血、壞疽。第四節(jié)_腸癰三、分型：急性單純性闌尾炎；急性化膿性闌尾炎；壞疽性穿孔性闌尾炎；闌尾周圍膿腫。第四節(jié)_腸癰四、臨床表現(xiàn)

初期：約70-80%的患者具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛。初起臍周或上腹部疼痛，較輕，位置不固定，呈陣發(fā)性，經(jīng)數(shù)小時或1日后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，痛處固定，持續(xù)，并陣發(fā)性加重，拒按，腹肌攣急。絕大多數(shù)患者腹痛初起即在右下腹。伴微熱（體溫38℃左右）、惡心、嘔吐、納差，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊等。經(jīng)穴觸診在雙側(cè)足三里、上巨虛穴附近可有壓痛點。釀膿期：腹痛，腹肌攣急加重，右下腹明顯壓痛、反跳痛，或右下腹有痞塊，伴壯熱不退，惡心、嘔吐、納呆、便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。潰膿期：腹痛彌漫至全腹，全腹肌攣急，壓痛、反跳痛。高熱不退，自汗口渴，惡心、嘔吐、便秘或似痢不爽。全身感染中毒癥狀。舌質(zhì)紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。變證：1）慢性腸癰；2）腹部包塊；3）濕熱黃疸（延誤治療可發(fā)展為肝癰）第四節(jié)_腸癰闌尾炎模式圖

第四節(jié)_腸癰五、實驗室檢查：血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)、中性粒細胞升高。炎癥侵及腹腔時，白細胞常常升至18×109/L。尿常規(guī)檢查：一般正常，但闌尾與輸尿管或膀胱靠近，尿中可出現(xiàn)少量紅、白細胞。腹部B超、CT影象學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。診斷學(xué)腹腔穿刺檢查對診斷有一定幫助。第四節(jié)_腸癰西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時或10小時轉(zhuǎn)移到右下腹痛。2、胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。3、全身癥狀乏力、發(fā)熱（達38℃左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。4、腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點多在麥?zhǔn)宵c（右髂前上棘與臍連續(xù)的中外1/3交點）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。5、病理體征結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗陽性，直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。6、實驗室檢查白細胞總數(shù)、中性粒細胞升高。尿常規(guī)檢查一般正常，尿中少量紅、白細胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。腹部B超、CT影象學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。第四節(jié)_腸癰六、鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍穿孔右輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病1、宮外孕2、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂3、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)4、急性輸卵管炎此外，有時還需要與急性胃腸炎、右側(cè)肺炎和胸膜炎、急性膽囊炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病進行鑒別。第四節(jié)_腸癰七、中醫(yī)癥候診斷及辯證治療

（一）內(nèi)治

（1）瘀滯證主證：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。治法：行氣活血，通腑瀉熱方藥：大黃牡丹湯大黃10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g（沖服）、赤芍15g、紅藤30g。第四節(jié)_腸癰

（2）濕熱證

主證：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右下腹可摸及包快；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：通腑瀉熱，利濕解毒。方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、蒲公英大黃10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g（沖服）、紅藤30g、銀花20g、紫花地丁30g、連翹15g、乳香10g、沒藥10g、元胡15g、甘草6g、敗醬草30g、蒲公英30g。第四節(jié)_腸癰

（3）熱毒證主證：腹痛劇烈，全腹壓痛，反跳痛，腹皮攣急；高熱不退，自汗口渴，惡心、嘔吐、便秘或似痢不爽。舌質(zhì)紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。治法：通腑瀉熱，養(yǎng)陰清熱方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減大黃10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g（沖服）、黃芪30g、穿山甲5g（沖服）、川芎15g、當(dāng)歸12g、皂角刺10g。第四節(jié)_腸癰（二）外治

無論膿已成活未成，均可選用金黃散（黃連大黃黃耆黃芩黃柏郁金各30克甘草1.5克龍腦1.5克（另研））、玉露散（芙蓉葉不拘多少（研末））或雙柏散，用水或密調(diào)成糊狀，外敷右下腹。還可采用通里攻下、清熱解毒等中藥肛滴，如大黃牡丹湯、復(fù)發(fā)大柴胡湯等煎劑150-200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達下段腸腔，加速吸收，以達到通腑泄熱排毒的目的。第四節(jié)_腸癰（三）手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行手術(shù)治療，適應(yīng)癥：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎；（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克；（3）嬰幼兒急性闌尾炎；（4）妊娠合并較重的闌尾炎；（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作；（6）闌尾蛔蟲癥。第四節(jié)_腸癰一般治療（保守治療）適應(yīng)癥：（1）急性單純性闌尾炎；（2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化；（3）闌尾炎性包塊或膿腫；（4）伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。

主要措施包括短時禁食，補液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對G-桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、三代頭孢、替硝唑等；使用解痙劑如654-2。第四節(jié)_腸癰八、（術(shù)后中醫(yī)治療）特色療法

六腑以通為用，通腑泄熱示治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應(yīng)用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕癥（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。（1）術(shù)后輔以中藥辨證論治，治法：通腑泄熱，利濕解毒。方藥：大承氣湯加減：大黃9g當(dāng)歸9g枳實6g厚樸6g丹皮9g丹參9g木香3g白術(shù)9g茯苓9g萊菔子9g敗醬草6g未排氣可以灌腸使用。術(shù)后待有肛門排氣后，允許進食即可每日一劑，連用3日至5日。第四節(jié)_腸癰（2）穿孔或者粘連者，應(yīng)該防止術(shù)后粘連和腸梗阻。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減：小茴香（炒）10g干姜（炒）5g延胡索5g沒藥（研）10g當(dāng)歸5g川芎10g官桂5g赤芍10g五靈脂（炒）10g蒲黃10g枳殼10g紅花10g桃仁10g（3）其他治療方法：

TDP理療切口，30分鐘，以促進切口愈合；艾灸：足三里、關(guān)元、氣海，促進腸功能恢復(fù)；耳穴：闌尾、大腸、交感、肺、耳迷根，可配內(nèi)分泌。第四節(jié)_腸癰九、康復(fù)護理

1、慎起居，暢情志，避免飲食不節(jié)及飲食后劇烈運動，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。2、闌尾炎術(shù)后早期下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，避免腸粘連的發(fā)生。3、除