廣西梧州市人民醫(yī)院放射科楊維珍數(shù)字化乳腺攝影臨床應(yīng)用及診斷數(shù)字化乳腺檢查方法:一、乳腺攝影的成像原理：利用軟X線(xiàn)對(duì)乳腺組織進(jìn)行投照，通過(guò)膠片進(jìn)行感光，經(jīng)過(guò)顯影，定影等程序進(jìn)行成像。二、乳腺X線(xiàn)機(jī)的主要設(shè)備1、X線(xiàn)球管2、乳腺壓迫裝置3、濾線(xiàn)柵4、操作臺(tái)

2、乳腺壓迫裝置作用：1〕、適當(dāng)壓迫可減少散射線(xiàn)對(duì)檢測(cè)物的比照度；2〕、減少乳腺移動(dòng)，使乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)離增感屏膠片距離更近，降低圖象的模糊度。3、濾線(xiàn)柵降低散射線(xiàn)和改善乳腺比照度。三、乳腺攝影方法〔一〕常用體位：“雙側(cè)乳腺〞側(cè)斜位(MLO)軸位(CC)1、在側(cè)斜位(MLO位)照片中，雖然由于各種因素會(huì)導(dǎo)致胸大肌顯示形態(tài)不一，但必須在照片內(nèi)上方見(jiàn)到，乳腺下角、頭側(cè)乳腺組織，腺體后脂肪組織及整個(gè)乳頭均應(yīng)清晰顯示。2、軸位〔CC〕：又稱(chēng)上、下位或頭、足位。X線(xiàn)束自上向下投照。在頭尾位(CC位)照片中，胸大肌應(yīng)顯示于照片邊緣，腺體后脂肪組織，乳腺中間的組織，乳腺組織及整個(gè)乳頭均應(yīng)清晰顯示?！捕硞?cè)位片、局部點(diǎn)片和局部放大點(diǎn)片：作為一附加投照位置，有時(shí)有很大的價(jià)值。一般在以下情況可進(jìn)行投照此位：1、臨床觸及硬物或腫塊時(shí)，而X線(xiàn)片未能顯示；2、鉬靶片疑有微小鈣化而不能完全肯定時(shí)；3、行乳管造影，疑有小分支導(dǎo)管病變時(shí)；

數(shù)字化乳腺的優(yōu)點(diǎn)：1、對(duì)微小鈣化敏感，是目前發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌一種最重要、最有效的檢查方法，也是診斷To期乳癌首選的檢查方法，是乳腺病篩查金標(biāo)準(zhǔn)。2、脂肪型、少腺體型乳腺的病示灶顯示清晰。3、價(jià)格廉價(jià)。4、檢查時(shí)間短。5、X線(xiàn)輻射量少。數(shù)字化乳腺的缺點(diǎn)：1、致密型乳腺的病灶顯示欠清。2、無(wú)鈣化型乳腺癌。3、壓迫乳房會(huì)有一定程度疼痛。正常乳腺X線(xiàn)表現(xiàn)一、乳頭：乳頭位于乳腺的頂端和乳暈的中央。朝向外下，呈圓柱形，直徑約1.5—2.5cm。X線(xiàn)片上呈突起狀態(tài)、扁平形或稍有內(nèi)陷。二、乳暈：乳暈區(qū)是以乳頭為中心直徑約3.0—4.0cm所屬范圍。外表有Montogmery腺，有時(shí)可見(jiàn)小的突起。三、皮膚：一般正常皮膚厚約0.050.3cm,乳暈區(qū)皮膚稍厚約0.1—0.5cm呈線(xiàn)樣陰影，厚度均勻一致。四、皮下脂肪層介于皮膚與淺筋膜間，一般厚度在1.0cm以上，在X線(xiàn)片上呈高度透亮。在此層內(nèi)尚可見(jiàn)或粗或細(xì)的吊韌帶陰影。五、Cooper韌帶因人而異。發(fā)育差者，X線(xiàn)片上見(jiàn)不到Cooper韌帶陰影，或在皮下脂肪層內(nèi)見(jiàn)到纖細(xì)陰影，前端指向乳頭方向。發(fā)育好者，Cooper韌帶表現(xiàn)為狹長(zhǎng)的三角形陰影，基底位于淺層上，尖端指向乳頭方向。六、淺筋膜淺層整個(gè)乳腺包裹在淺筋膜淺層和深層間。X線(xiàn)上難以顯示。七、乳導(dǎo)管正常有15—20支乳導(dǎo)管，開(kāi)口于乳頭，以放射狀，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X線(xiàn)片上多能見(jiàn)到大導(dǎo)管。八、腺體

X線(xiàn)片上腺體影像，實(shí)質(zhì)上是由許多小葉及其周?chē)w維組織間質(zhì)融合而成的片狀陰影，其邊緣多較模糊。九、乳后脂肪線(xiàn)乳后脂肪線(xiàn)位于乳腺組織和胸壁間而與胸壁平行。在鉬鈀片上顯示率低，表現(xiàn)為透亮線(xiàn)影。十、血管

X線(xiàn)片上在乳腺上部的皮下脂肪層多能見(jiàn)到靜脈陰影。一般左右兩側(cè)大致等粗。乳腺正常分型：〔1〕脂肪型：乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代，腺體組織<25%?！?〕少量腺體型：有散在的纖維腺體影，腺體組織占25%-50%?！?〕多量腺體型：乳腺組織分布不均勻，呈密度不均勻改變。腺體組織占50%-75%，這一型會(huì)降低病灶檢出的敏感性?！?〕致密型：乳腺組織非常致密，腺體組織>75%可能會(huì)掩蓋其中的病灶。脂肪型脂肪型少量腺體型多量腺體型致密型評(píng)估分類(lèi)：

參考了美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)〔BreastImagingReportingAndDataSystem,BI-RADS〕第四版的內(nèi)容。

〔1〕評(píng)估是不完全的BI-RADS0級(jí)：需要召回〔recall〕補(bǔ)充其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較

常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后那么很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位、超聲等。在我國(guó)，一些婦女乳腺脂肪較少，實(shí)質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然比照，也需要采用其它影像學(xué)方法〔如超聲、MRI〕進(jìn)一步檢查，也可將其歸為0類(lèi)?！?〕評(píng)估是完全的——最后分類(lèi)

BI-RADS4級(jí)：可疑異常，要考慮活檢這一類(lèi)包括了一大類(lèi)需臨床干預(yù)的病變，此類(lèi)病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A,4B,4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。其惡性的可能性各家報(bào)道不一，從2％到50％，一般認(rèn)為30％左右。4A：包括一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴(lài)，可以常規(guī)隨訪(fǎng)或半年后隨訪(fǎng)。此類(lèi)病變包括一些可捫及的、局部邊緣清楚的實(shí)體性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫或可疑膿腫。4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果和放射診斷結(jié)果的相關(guān)性接近一致，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。局部邊界清楚、局部邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可以接受的，但乳頭狀瘤那么需要切取活檢。4C：更進(jìn)一步疑心為惡性，但還未到達(dá)5類(lèi)那樣典型的一組病變。此類(lèi)中包括邊界不清、不規(guī)那么形的實(shí)體性腫塊或新出現(xiàn)的微細(xì)的多形性成簇鈣化。此類(lèi)病理結(jié)果往往是惡性的。這些更細(xì)分類(lèi)提請(qǐng)臨床醫(yī)生對(duì)診斷為BI-RADS,但活檢為良性的病例進(jìn)行隨訪(fǎng)復(fù)查的必要性，同時(shí)要求病理科醫(yī)生對(duì)放射科診斷為4C的良性病變應(yīng)做進(jìn)一步的分析?；静∽円?、腫塊指在兩個(gè)不同投照位置均可見(jiàn)的占位性病變。

A、形態(tài)

B、邊緣

C、密度形態(tài)

球形卵圓形深分葉淺分葉不規(guī)那么球形腫塊條形腫塊形態(tài)越不規(guī)那么，其惡性可能性就越大邊緣：對(duì)判斷腫塊性質(zhì)最為重要。邊界清晰邊界模糊浸潤(rùn)局部邊界模糊星芒狀毛刺密度高密度等密度低密度小結(jié)良惡性腫塊鑒別良性惡性形態(tài)規(guī)那么,呈圓形或卵圓形圓形或,分葉狀,不規(guī)那么形少數(shù)呈分葉狀密度等腺體或略高于腺體多數(shù)高于腺體邊緣光滑,整齊常有毛刺,浸潤(rùn),不光滑大小大于或等于臨床測(cè)量94%小于臨床測(cè)量〔注：臨床醫(yī)生捫及腫塊應(yīng)描述腫塊的具體位置和大小〕三、鈣化

良性鈣化：皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙鈣化、圓形鈣化、中空鈣化、點(diǎn)狀鈣化、環(huán)形鈣化等

惡性鈣化：多形性不均質(zhì)鈣化、泥沙樣鈣化、分支狀鈣化、短棒狀鈣化等良性鈣化粗大鈣化圓形鈣化碎石樣鈣化碎石樣粗大鈣化血管鈣化、圓形鈣化圓形顆粒狀鈣化惡性鈣化泥沙樣鈣化似良性鈣化多形性不均質(zhì)鈣化分枝狀鈣化鈣化分布：簇狀段樣區(qū)域散在區(qū)域簇樣多形性簇樣惡性鈣化段性分布，細(xì)小多形性鈣化，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。小結(jié)良惡性鈣化鑒別四、非對(duì)稱(chēng)性致密影是指從一個(gè)體位可見(jiàn)腫塊影，而另一體位未見(jiàn)腫塊，而表現(xiàn)為斑片狀致密。五、合并征象：皮膚凹陷乳頭凹陷皮膚增厚腋下淋巴結(jié)腫大牛角征塔尖征大導(dǎo)管相異常血管

乳頭內(nèi)陷異常血管皮膚增厚皮膚增厚乳頭內(nèi)陷塔尖征大導(dǎo)管相乳頭內(nèi)陷、大導(dǎo)管相皮膚增厚常見(jiàn)乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)一、概述：病因：1〕、遺傳因素；2〕、激素因素；3〕、飲食；4〕、吸煙與飲灑；5〕、病毒；6〕、其它；

乳腺癌X線(xiàn)診斷的主要目的是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌及鑒別良惡性，認(rèn)識(shí)乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)及其病理根底對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)一般可分直接征象和間接征象。一〕、直接征象：腫塊/結(jié)節(jié)鈣化非對(duì)稱(chēng)性致密影單導(dǎo)管增粗、擴(kuò)張二〕、間接征象：乳暈增厚皮膚增厚乳頭內(nèi)陷乳腺結(jié)構(gòu)扭曲靜脈血管增多增粗牛角征腋下淋巴結(jié)腫大各種常見(jiàn)乳腺癌的X線(xiàn)表現(xiàn)1、導(dǎo)管原位癌〔DCIS〕占普查中的20%--30%，90%DCIS在X線(xiàn)片上因有鈣化而發(fā)現(xiàn)。病理：來(lái)源于乳腺小導(dǎo)管腫瘤，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未侵及基層。分型：粉刺型非粉刺型臨床表現(xiàn)：觸及無(wú)痛性腫塊，局部伴Paget’s病典型X線(xiàn)表現(xiàn)：1〕、不伴腫塊呈“V〞形分布的簇樣鈣化；2〕、一象限內(nèi)不伴腫塊的圓形、不規(guī)那么形簇樣分布鈣化，或分散分布多個(gè)小簇樣鈣化。粉刺型非粉刺型2、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌〔IDC〕最為常見(jiàn)占乳腺癌60%開(kāi)展規(guī)律：正常上皮—上皮增生—不典型增生—導(dǎo)管原位癌—浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。病理：癌細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)。形成癌巢和索帶，瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)廣泛纖維和間質(zhì)。生物學(xué)特性：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，無(wú)包膜，極少見(jiàn)到出血和壞死。臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性腫塊。典型X線(xiàn)表現(xiàn)：1〕、單純腫塊2〕、單純鈣化3〕、結(jié)構(gòu)扭曲4〕、腫塊伴鈣化5〕、X線(xiàn)陰性單純腫塊不規(guī)那么腫物伴多形性鈣化，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊伴鈣化單純鈣化線(xiàn)樣分枝狀鈣化多形性鈣化簇樣泥沙樣鈣化典型細(xì)小多形性鈣化伴皮膚增厚，乳頭凹陷結(jié)構(gòu)扭曲局限性非對(duì)稱(chēng)性致密影X線(xiàn)陰性乳腺癌3、浸潤(rùn)性小葉癌占原發(fā)性乳腺癌第二位，占8%--14%，中等惡性，以多灶性，多中心性及雙側(cè)生長(zhǎng)為特點(diǎn)。病理：癌細(xì)胞體積小，形態(tài)較一致，細(xì)胞質(zhì)少，常呈單一索狀可線(xiàn)狀排列，癌細(xì)胞圍繞導(dǎo)管或小葉呈同心圓或鉬樣結(jié)構(gòu)。典型X線(xiàn)表現(xiàn)：1〕、結(jié)構(gòu)扭曲較常見(jiàn)，不伴鈣化2〕、不定型鈣化介于良惡間的鈣化3〕、局灶性不對(duì)稱(chēng)致密4〕、X線(xiàn)陰性注意：伴鈣化的腫塊不是浸潤(rùn)性小葉癌的特征性表現(xiàn)。四、粘液腺癌常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，年齡大，腫瘤生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚。病理：瘤體大，邊界清，形態(tài)不規(guī)那么，切面呈膠凍樣；鏡下見(jiàn)間質(zhì)內(nèi)有豐富的粘液，癌細(xì)胞分隔成島狀，胞質(zhì)內(nèi)有小空泡，核小而圓，分裂少，深染，常偏于一側(cè)。X線(xiàn)表現(xiàn)：

1、以不伴鈣化腫塊最為常見(jiàn)，其他特點(diǎn)是：瘤體大，境界清，位于腺體邊緣、或呈小分葉狀、少數(shù)邊緣模糊、浸潤(rùn)，密度高。

2、鈣化少見(jiàn)

3、局限性致密影五、髓樣癌好發(fā)年青人，瘤體大，常在4-6cm間，多居乳腺中央深部，呈球形右結(jié)節(jié)狀，邊界清，質(zhì)軟，常見(jiàn)出血和壞死。病理：癌細(xì)胞體積大，形態(tài)不一，呈膨脹性生長(zhǎng)，胞質(zhì)豐富，核大呈空泡狀，核分裂多見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。X線(xiàn)表現(xiàn)：

1、多見(jiàn)乳腺深部不伴鈣化圓形腫塊；

2、腫塊呈小分葉，浸潤(rùn)邊緣；

3、腫塊呈等腺體密度；少見(jiàn)類(lèi)型乳腺癌一、Paget’s病〔又名濕疹樣癌〕腫瘤于主導(dǎo)管，向乳頭、乳暈方向生長(zhǎng)，臨床易診斷，X線(xiàn)常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中年女性，發(fā)病初期乳頭瘙癢，發(fā)紅，繼而出現(xiàn)乳頭乳暈濕疹，乳頭糜爛或呈裂隙狀；病情繼續(xù)開(kāi)展可形成大片糜爛，皮膚病增厚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)乳頭局部或全部如。病理：乳頭乳暈的表皮內(nèi)存在Paget細(xì)胞，是診斷本病的惟一根據(jù)。其細(xì)胞特點(diǎn)為：細(xì)胞大而圓，胞漿透明，胞核小。X線(xiàn)表現(xiàn)：1、乳頭乳暈改變：由于癌細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴擴(kuò)張，形成乳頭乳暈皮膚增厚；2、乳暈后導(dǎo)管相增強(qiáng)，僵直；3、乳腺內(nèi)腫塊，一般少見(jiàn)，假設(shè)有那么??；4、鈣化，易發(fā)生，多見(jiàn)于為泥沙樣，成簇或成片狀，乳頭乳暈內(nèi)鈣化和沿乳暈后大導(dǎo)管分布的鈣化是本病的特征。二、炎性乳腺癌又名癌性乳腺炎或丹毒癌臨床：常發(fā)生于較大的懸垂乳腺，病變開(kāi)展快，范圍廣。常伴腋下淋巴結(jié)和遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎性病癥。左乳炎性乳癌，廣泛皮膚增厚三、分葉狀腫瘤是雙分化的纖維上皮性腫瘤。臨床表現(xiàn)：少見(jiàn)，患者一般情況好，以40—59歲多見(jiàn)，腫瘤生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，多數(shù)單側(cè)乳腺單發(fā)，位于外上象限，觸診時(shí)可觸及腫塊巨大呈圓形或分葉狀，外表呈結(jié)節(jié)樣軟硬不一，邊界清，活動(dòng)。病理：腫瘤常分葉狀，質(zhì)韌，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多種顏色相間，小者呈實(shí)性，大者可見(jiàn)囊腔，內(nèi)有棕色液、血塊或膠凍樣物，癌灶內(nèi)常有出血壞死或粘液樣變。鏡檢：由上皮成分和豐富的間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成；根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞量、細(xì)胞異形和核分裂相多少，劃分為良性、惡性和交界性。X線(xiàn)表現(xiàn)：主要依腫瘤大小而定1、小型腫瘤多表現(xiàn)為邊緣光滑的圓結(jié)節(jié)影，密度均勻；2、腫瘤大者表現(xiàn)為分葉狀外形，密度不均，但邊緣光滑；少見(jiàn)毛刺等惡性征象；3、鈣化少見(jiàn)約占8%呈粗大不規(guī)那么或片狀鈣化；X線(xiàn)判斷良惡性分型有困難，一般說(shuō)來(lái)，腫塊直徑大于8cm多為惡性，生長(zhǎng)快，倍增時(shí)間短，惡性者為36天，良性為165—638天。

惡性分葉狀腫瘤良性分葉狀腫瘤四、惡性淋巴瘤罕見(jiàn)，占惡性腫瘤0.12—0.53%臨床表現(xiàn)：乳腺惡性淋巴瘤的年齡分布、病癥及體征等方面，均與乳腺癌相似，主要主訴為乳腺腫塊。它有原發(fā)和繼發(fā)兩種。X線(xiàn)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤可表現(xiàn)為兩種類(lèi)型，一種為結(jié)節(jié)型，另一種為彌漫型結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為：圓形或其它型腫塊，邊緣可有不同程度毛刺或不規(guī)那么，有時(shí)邊緣清，似良性。少皮膚受累。彌漫型：病變彌漫，常累及乳腺四分一以上，邊界不清，多數(shù)伴有皮膚彌漫性水腫、增厚。惡性者常有腋下淋巴結(jié)腫大。

右乳NHLNHL乳腺良性腫瘤一、乳腺纖維腺瘤最常見(jiàn)，良性腫瘤的3/4，以25歲—35歲女性多見(jiàn)，腫瘤以纖維成份為主，常伴小葉增生，一般單發(fā)也可多發(fā)，或累及雙側(cè)，是由乳腺管和結(jié)締組織增生所致，以巨大纖維瘤、分葉狀、多發(fā)性纖維瘤癌變率高。病理：常見(jiàn)有完整的包膜，外表光滑，略呈球形或分葉狀，境界清，直徑常1-3cm，大者可達(dá)10—20cm，質(zhì)韌，切面呈灰白色。X線(xiàn)表現(xiàn)：1、腫塊形態(tài)：以圓形、半圓形、或花瓣?duì)顬橹?，以分葉狀，不規(guī)那么少見(jiàn)；外表光滑；2、密度：以等腺體或稍高腺體密度為主；3、鈣化：圓形、中空、點(diǎn)狀、斑片狀或碎石狀；4、腫塊大小不一，小者僅幾微米，大者直徑大于20cm;二、乳腺囊腫好發(fā)于35-55歲女性，以乳腺小葉小管末梢導(dǎo)管高度擴(kuò)張而成，同時(shí)伴有乳腺管或乳腺上皮增生和結(jié)構(gòu)不良病變，囊腫數(shù)目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多為良性。但大囊腫周邊有小囊者，提示惡變可能。超聲有助于診斷，注意囊壁內(nèi)、外輪廓及有無(wú)結(jié)節(jié)突起，以排除囊壁腫瘤。單純囊腫陽(yáng)性囊腫陰性囊腫積乳囊腫〔圖〕單純囊腫

囊腫合并鈣化〔囊壁鈣化組片〕“蛋殼樣鈣化〞或“牛奶樣鈣化〞三、大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺大導(dǎo)管包括漏斗部、輸乳竇及輸乳管。大導(dǎo)管乳頭狀瘤是指發(fā)生于乳管開(kāi)口至壺腹部以遠(yuǎn)1.0cm內(nèi)的乳頭狀瘤。僅乳腺腫瘤的1%--5%，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者少見(jiàn)。病理：起源于乳導(dǎo)管內(nèi)上皮，多發(fā)