查

房●ICU10床鄭海源●住院號654562現(xiàn)

史

8歲，因“發(fā)熱伴咳痰、氣喘半天”由急診擬“肺部感染”于2016.01.02收住入院。

a

月

0

1日下午18時左右突發(fā)嘔吐一次，未見吐血，晚間開

始發(fā)熱，為39℃,伴起氣喘、咳痰，痰多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，今日晨起，患者病情較前無好轉(zhuǎn)，

家屬遂將患者送至我院急診就診，測體溫39.9℃,急診予以對癥治療，為求進一步系統(tǒng)治療，

收住我科。入科時，患者神志不清，呼之不應(yīng)，稍氣喘，

喉中痰聲漉漉，吸痰管吸出大量黃痰，質(zhì)粘，無明

顯惡心嘔吐，無肢體抽搐，口中無異常叫聲，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，小便失禁，大便未解。3既往史既往2006年因車禍致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”、“腦梗

死”及“骨筋膜綜合征”,后遺留肢體活動障礙，并行

左下肢手術(shù)治療；2月前查頭顱CT

見“多發(fā)腔梗，部

分陳舊”;有“高血壓病”病史30余年，目前服用“硝

苯地平控釋片”,血壓控制不詳；有“2型糖尿病”病

史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍、達美康”,血糖控制

不詳；有“牛皮癬”病史40余年；否認“冠心病、慢支

”等慢性疾病病史；否認“傷寒、肝炎、結(jié)核”病史，

否認其他手術(shù)病史，有輸血史。否認藥物食物過敏

史。4體格檢查查體：

T39.4℃,P128

次/分，

R26

次/分，

BP149/87mmHg。淺昏迷，呼吸稍急促，兩肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音及少量濕啰音。平車推入病房，被動體位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，

直徑約3.5mm,對光反應(yīng)靈敏,枕部、臀部、會

陰部可見大片濕疹，左背部4cm*2cmⅡ期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ

期壓瘡5輔助檢查入院行床邊心電圖：竇性心動過速。3)血氣分析：pH(修正值)

7.442,二氧化碳分壓34mmHg,

氧分壓88.5mmHg,

血氧飽和度97.2%;4)血常規(guī)：白細胞n.8×1o^g/L,紅細胞計數(shù)5,86×1o^12/L,

中性細胞比率80.5%,中性細胞數(shù)9.5×10^g/L,

超敏C反應(yīng)蛋白7mg/L;s)腎功能

電

解質(zhì)：尿素20.1mmol/L,

肌酐102.4umol/L,鉀314mmol/L,

鈉150mmol/L,氯108mmol/L,鈣2.19mmol/L。62.腦出血后遺癥期3.腦梗死后遺癥期4.高血壓3級(極高危組)

5.2型糖尿病6.電解質(zhì)紊亂7.濕疹8.牛皮癬9.壓瘡相

關(guān)

診

斷●中醫(yī)診斷：喘病●證候診斷；痰熱遏肺●西醫(yī)診斷：1.肺部感染●●●72016-01-03●

患者血鉀低，血鈉高，且高燒半日，考慮入量不足，予5%葡萄糖注射液500ml

加普通胰島素8單位加10%氯化鉀注射液7.5ml

靜滴，補充容量及電解質(zhì)。患者全身多處濕疹，予益康唑/曲安奈德外用，治療濕疹。18:o0,患者體溫高，39.1℃,予物理降溫，后復(fù)測體溫37.5℃。密觀患者病情變化，時。21:00,患者血糖15.7mmol/L,予普通胰島素8單位皮下注射，23:00,復(fù)測血

糖13.4mmol/L,密觀血糖變化。腎功能電解質(zhì)示：尿素18.2

mmol/L,肌

酐

68.7umol/L,尿酸376.4umol/L,鉀3·32

mmol/L,鈉148mmol/L,氯15

mmol/L,鈣2.3

mmol/L,提示鉀低，鈉氯偏高，結(jié)合患者出入量，予以鈉

鉀鎂鈣葡萄糖注射液sooml+10%

氯化鉀注射液1oml

靜滴維持水電解平衡治療；患者體溫38.8℃,予以物理降溫；患者皮膚干燥，予以尿素乳膏外用防皸裂。繼觀。病程回顧8病程回顧2016-01-03復(fù)查電解質(zhì)示：鉀3·4mmol/L,

鈉147mmol/L,

氯

1

6mmol/L,

鈣

2.24

mmol/L,

鉀較前有所上升，結(jié)合患者出入量不平衡，予以呋塞米

20mg

靜推利尿減輕負荷，予5%GSsooml+

普通胰島素8u+10%

氯化鉀15ml

靜滴補鉀維持水電解質(zhì)平衡，繼觀。9病

程

回

顧

2016-01-04患者發(fā)熱，體溫38.4℃,予以物理降溫，后復(fù)測體溫

36.6℃,患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg

靜推利

尿減輕負荷，并予5%GS50oml+

普通胰島素8u

靜滴補液

治療。10病程回顧2016-01-06患者病情較前好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，精神萎靡，喉中痰鳴音仍時作，痰量仍多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，伴低熱，無惡心嘔吐，鼻飼管及導(dǎo)尿管在位暢，小便量可，昨日大便未解。昨日24小時入量約3904ml,

出

量1970ml。

心電監(jiān)護+指脈氧監(jiān)測在位暢，血壓116/63mmHg,

心率75次/

分，末梢氧飽和度99%11病程回顧2016-01-06輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.17×1o^g/L,

血紅蛋白105g/L,紅細胞壓積34.8

%,中性細胞比率73.61%,超敏C反應(yīng)蛋白12

mg/L,

提示感染較前稍好轉(zhuǎn)，貧血；痰涂片：革蘭陽性球菌

,.偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：正常菌群生長；床邊胸片：兩

肺紋理增多；腎功能電解質(zhì)：尿素11.1mmol/L,

肌酐45.8umol/L,尿酸194umol/L,葡萄糖8

.86mmol/L,鉀

4mmol/L,

鈉140mmol/L,氯108mmol/L,鈣2.1mmol/L,空腹血糖偏高，熱卡不足，繼續(xù)監(jiān)測血糖，定期復(fù)查；

尿常規(guī)：顏色黃色，濁度微渾，酸堿度5,維生素C+-mm

ol/L,隱血++,蛋白質(zhì)+,白細胞++,鏡檢白細胞+++個/HP,鏡檢紅細胞+個/HP,提示尿路感染，2016-01-07實驗室檢查回示：痰培養(yǎng)+藥敏示：正常菌群生長?；颊吣虺Ｒ?guī)提示有感染，予以生理鹽水5ooml

行膀胱沖洗，及時復(fù)查，繼觀。12治療措施●治療上予頭孢他啶、氨溴索、奧拉西坦、復(fù)方氨基酸、

谷氨酰胺、氯化鉀注射液、奧美拉唑、甲鈷胺等藥抗感染、化痰、腦保護、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、

護胃、營養(yǎng)神經(jīng)，予呋塞米、螺內(nèi)酯鼻飼，利尿，減輕心臟負擔等綜合治療。13護

理

診

斷痰阻氣道有窒息的危險體溫過高有導(dǎo)管滑脫的可能有皮膚完整性受損的危險軀體功能障礙營養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂14痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目

標

：患者痰液有效清除措施：1.保持病室溫濕度適宜，防止呼吸道干燥2.床邊備吸痰裝備，密切觀察生命體征、指脈氧，若患者煩躁不安，指

脈氧下降，喉中痰鳴音時作等情況及時吸痰清除口鼻分泌物3.定時翻身拍背，促進痰液的排出4.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液5.遵醫(yī)囑使用化痰藥物，及時清除痰液評

價：

患者痰液被有效清除15有

室

息

的

危

險

；

與

患

者

呼

吸

道

分

泌物過多無法自主咳出有關(guān)!!目標：

患者住院期間無窒息措施：1.

密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識情況等方面的變化。2.保障呼吸道通暢，吸氧，床邊備吸痰用物，備舌鉗，開口器，及時吸痰，保持呼吸道通暢。3.給予患者鼻飼流質(zhì)飲食時，床頭抬高30°,喂畢保持床頭抬高30min.平臥時頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°。4.一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救。評價：

患者住院期間未發(fā)生窒息16體溫過高：與機體肺部感染有關(guān)目標：

患者體溫恢復(fù)正常措施：1.觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時處理2.采用物理降溫3.保持床單元清潔干燥，條件允許著棉質(zhì)柔軟衣物4.經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水5.遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物評價：

患者時有低熱17電解質(zhì)紊亂：與長期臥床、攝入少有關(guān)目標：

患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)措施：1.正確記錄24小時出入量，及時補充水和電解質(zhì)2.密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，神

志的變化3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補充腸內(nèi)營養(yǎng)液4

.注意水鹽平衡，如有水鈉儲留，要注意水的攝入評價：患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)18有導(dǎo)管滑脫的可能目標：患者住院期間各個導(dǎo)管均在位，引流通暢措施：1.加強巡視，保證各管路在位通暢，導(dǎo)管標識清晰

明確，導(dǎo)管到期及時更換。2.妥善固定各管路，翻身時防止牽拉，翻身畢檢查管路有無滑脫，是否在位，是否固定到位。檢查完畢方可離開。3.一旦發(fā)生滑脫，及時處理。評價：

患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫19有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)，皮膚水腫有關(guān)目標：患者住院期間全身多處壓瘡較前好轉(zhuǎn)措施：1.予每2小時翻身拍背，根據(jù)患者皮膚狀況更換翻身時

間，間隔不少于2小時，翻身時防止拖拉拽2.保持床單元清潔干燥，及時更換濕漉污染衣物，予平

臥氣墊床3.使用軟枕保護骨隆突處4.加強營養(yǎng)，增強抵抗力5.傷口處藥物外敷，遵循傷口濕性愈合原理，保持傷口

周圍濕性環(huán)境評價：左背部4cm*2cmⅡ

期壓瘡較前好轉(zhuǎn)期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ20營養(yǎng)失

調(diào)：低手機體需要量與不能經(jīng)口進食有關(guān)目標：病人能達到計劃標準的攝入量措施：1.經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)2.準確記錄每日的出入量3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補充腸內(nèi)營養(yǎng)液4.必要時予靜脈內(nèi)補充脂肪乳、氨基酸、蛋白等評價：

患者能得到相應(yīng)的營養(yǎng)攝入21軀體功能障礙：與患者長期臥床，自理能力喪失有關(guān)目標：

滿足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔護理、會陰護理、晨晚間護理、各管

道護理使患者感到舒適。2.床欄保護防止患者墜床3.翻身時注意保持肢體功能位4.各項生命指標平穩(wěn)時及早進行康復(fù)鍛煉評價：患者在住院期間生活需求得到滿足22肺部感染性疾病2323內(nèi)容提要肺炎概述病因和分類診斷和治療護理問題和措施肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎幾種常見肺炎2424肺炎的病因、臨床表現(xiàn)及診治要點肺炎的分類肺炎的診斷、防治及實驗室檢查2525盤尼西林的發(fā)明非典型肺炎超級細菌肺

炎

概

述茶

花

女國

4

4

/

數(shù)

甲

年

/2626長征文藝血版絲譯肺炎

(pneumonia)指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥?？捎筛腥?、理化因素等引起。是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，發(fā)

病率和病死率很高。氣管、支氣管和肺(前面觀)2727左肺小香肺炎的病因感染：

最常見理化因素：放療刺激性氣體(氯氣)液體吸入(溺水)其他：免疫損傷、過敏、藥物2828按解剖學(xué)分類29

29肺炎的分類按患病的環(huán)境按病因分類肺炎的分類★按病因分類1.細菌性肺炎(最常見占80%)G+:肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌G-:肺炎克雷白桿菌綠膿桿菌等厭氧桿菌：

棒狀桿菌，梭形桿菌3030肺炎的分類2.

非典型病原體：支原體(逐年個

)軍團菌、衣原體3.病毒性：腺病毒，

呼吸道合胞病毒、流感病毒等4.真菌性：白色念珠菌、曲菌、放線菌5.其它病原體所致立克次體、弓形蟲等

6.理化因素所

致3131肺炎的分類按患病的環(huán)境分類★1

.社區(qū)獲得性肺炎CAP概念

(已發(fā)病和已感染)

致病菌傳播飛沫、空氣和血源3232肺

炎

的

分

類★2.醫(yī)院獲得性肺炎

HAP概念(2個48h)

以呼吸機相關(guān)性肺炎誤吸口咽部的定植菌病原體：肺炎鏈球菌肺炎克雷伯桿菌金葡菌綠膿桿菌等3333肺炎的分類按解剖學(xué)分類呼吸道癥狀輕陽性體征少損傷大大葉性(肺泡性肺炎)小葉性(支氣管肺炎)間質(zhì)性支氣管

肺泡肺實質(zhì)、氣管肺實質(zhì)肺

葉肺泡3434支氣管班哲周圖間質(zhì)

·小動脈-填加血管之算濃汽細支氣管泡種實游外間質(zhì)肺實質(zhì)：肺支氣管的各

級分支及肺泡結(jié)構(gòu)，包括肺泡上皮細胞及血管

內(nèi)皮細胞，肺間質(zhì)：除肺泡、終末

氣道上皮以外的支持組

織。包括結(jié)締組織、淋

巴管、神經(jīng)等。購康下間質(zhì)愛愛醫(yī)

IYi.CoM3535肺

炎

的

診

斷★

癥狀：

發(fā)熱，胸悶、胸痛，咳嗽、咳痰等體征：叩診呈實音，聽診呼吸音減弱，聞及羅音實驗室檢查：血象：白細胞和中性粒病原學(xué)檢查：

G染色，培養(yǎng)

采集：

漱口、深咳、痰液◎胸部影像學(xué)：

X線CT3636右肺上葉大葉性肺炎37

37病變

部位肺炎嚴重程度的評估○主要因素：局部炎癥程度

肺部炎癥播散全身炎癥反應(yīng)程度●危險因素：病史(年齡、基礎(chǔ)疾病)生命體征

(T

、R

、Bp,意識障礙)實驗室(白細胞↑,呼衰)3838我國重癥肺炎的診斷標準

意識障礙R:

>30

次/分Bp:

<90/60mmHgPa02:<60mmHg胸片：顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%少尿：

尿量<20ml/h,

或<80ml/4h,

或急性腎功能衰竭

39抗感染：遵循抗菌

使用原則針對性治療流行病學(xué)經(jīng)驗性田

茹

1

8

~

7

2b

后

應(yīng)

評

價肺炎的治療病因治療4040常見類型的肺炎41

41致病菌肺炎鏈球菌葡萄球菌易感人群無特征性好發(fā)于免疫功能低下者患病環(huán)境是CAP的主要組成HAP中比例高感染方式呼吸道吸入呼吸道吸入皮膚感染灶經(jīng)血液播散至肺病程經(jīng)充血期.紅肝期.灰肝期

和消散期，約1～2劇病程長，發(fā)展迅猛，易反復(fù)，死亡

率高疾病特點大葉性肺炎，并發(fā)癥少見急性化膿性炎癥，病情較重，常并

發(fā)氣胸.肺膿腫，膿氣胸肺炎鏈球菌肺炎與葡萄球菌肺炎4242致病菌肺炎鏈球菌葡萄球菌臨床表現(xiàn)高熱(稽留熱)寒戰(zhàn)★咳嗽、血痰，胸痛口角、鼻周單純皰疹高熱.寒戰(zhàn)，咳嗽、咳膿痰，

毒血癥狀明顯，病情重痰液性狀★痰中帶血絲或鐵銹色痰為膿痰，膿血痰，痰量多毒血癥無有，明顯耐藥性一般高

，MRSA最為難治治療原則抗菌.對癥.支持早期清除原發(fā)灶，強力抗菌，

加強支持，預(yù)防并發(fā)癥常用藥物★首選青霉素，亦可頭孢類.

喹喏酮類；多重耐藥菌用萬青

霉素(大環(huán)內(nèi)酯類不宜單用)早期、聯(lián)合、足量、靜脈給藥首選耐青霉素酶的半合成青霉素

或頭孢類，聯(lián)臺氨基糖甙類；MRSA感染用萬占髯素預(yù)后一般無肺結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)后較