前言護(hù)理管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，而護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它直接關(guān)系到醫(yī)院管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理人員長(zhǎng)期工作時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是開展各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)，是保證患者安全接受檢查、治療、護(hù)理的重要措施，也是考驗(yàn)檢查護(hù)理工作的依據(jù)。隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入和護(hù)理模式的更新，醫(yī)療服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，我們需要不斷修改和完善醫(yī)院的護(hù)理規(guī)章制度，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確各類人員的職責(zé)，才能使各項(xiàng)工作互相銜接、循序進(jìn)行，不斷提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，因此在2010年版《浙江省中醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度》的基礎(chǔ)上，編寫了2011版《浙江省中醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度》，我們希望本制度對(duì)加強(qiáng)我院護(hù)理管理、提高護(hù)理質(zhì)量、保障護(hù)理安全起到指導(dǎo)和促進(jìn)作用，也希望全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格遵守。本書在編寫過(guò)程中，吸收了國(guó)內(nèi)先進(jìn)的護(hù)理管理制度中的新理念，并結(jié)合我院的實(shí)際狀況，力求做到既有原則性、嚴(yán)謹(jǐn)性，又有實(shí)用性和可操作性。由于編寫時(shí)間倉(cāng)促，本手冊(cè)如有疏漏和不妥之處，敬請(qǐng)各位指正。在執(zhí)行過(guò)程中如遇有與以往醫(yī)院規(guī)章（護(hù)理）制度和工作常規(guī)有抵觸，一律以此為準(zhǔn)；遇有與國(guó)家法律或上級(jí)規(guī)定不一致的地方，均按國(guó)家法律和上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。編者2011年4月浙江省中醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度第一部分護(hù)士守則及行為、服務(wù)規(guī)范第二部分護(hù)理部管理制度一、護(hù)理行政管理制度（一）護(hù)理行政管理組織體系*（二）護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織體系*（三）護(hù)理部工作制度（四）護(hù)理會(huì)議制度*（五）護(hù)理查房制度（六）護(hù)理排班制度*（七）護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度（八）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度（九）護(hù)理人力資源調(diào)配制度*（十）護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度*（十一）護(hù)理人員分級(jí)管理制度*二、護(hù)理質(zhì)量（安全）管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織體系*（二）護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)各級(jí)質(zhì)控體系職責(zé)*（三）住院患者分級(jí)護(hù)理制度*（四）護(hù)理查對(duì)制度（五）交接班制度（六）口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度（七）醫(yī)囑執(zhí)行制度*（八）搶救工作制度（九）消毒隔離制度（十）無(wú)菌操作制度*（十一）安全管理制度（十二）護(hù)理安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)）報(bào)告、登記、處理討論制度*（十三）護(hù)理事故、意外事件預(yù)防制度（十四）護(hù)理事故、意外事件報(bào)告及處理制度*附：護(hù)理缺陷分類（十五）護(hù)理會(huì)診制度（十六）護(hù)理病例討論制度*（十七）護(hù)理文件書寫及管理制度*（十八）護(hù)理投訴管理制度（十九）危重患者管理制度（二十）患者身份識(shí)別制度*（二十一）壓瘡防治管理制度（二十二）跌倒/墜床防治管理制度（二十三）護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度（二十四）輸血安全管理制度*（二十五）接受“危急值”報(bào)告制度*（二十六）重點(diǎn)藥物使用觀察制度*（二十七）危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度*（二十八）手術(shù)患者交接制度*（二十九）保護(hù)性約束制度*附1保護(hù)性約束使用指征*附2保護(hù)性約束注意事項(xiàng)*（三十）管路安全管理制度*（三十一）患者隱私保護(hù)制度*（三十二）護(hù)士職業(yè)安全管理制度*三、護(hù)理教學(xué)、科研管理制度（一）護(hù)理職后教育管理制度及實(shí)施方案*（二）護(hù)理人員在職培訓(xùn)評(píng)估考核制度*（三）護(hù)士崗前培訓(xùn)制度*（四）新護(hù)士轉(zhuǎn)正考核制度*（五）?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度*（六）?？谱o(hù)士管理制度*（七）護(hù)理技術(shù)檔案管理制度*（八）CPR培訓(xùn)制度*（九）護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度*（十）臨床教學(xué)管理制度（十一）實(shí)習(xí)生管理制度（十二）護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修制度*（十三）科研論文管理制度（十四）繼續(xù)教育學(xué)分的管理辦法（十五）進(jìn)修護(hù)士管理制度四、業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度（二）深靜脈穿刺置管管理規(guī)范（三）靜脈化療管理制度第三部分護(hù)理單元管理制度一般護(hù)理管理制度（一）住院患者守則（二）飲食管理制度（三）健康教育制度（四）工休座談會(huì)制度（五）探視、陪護(hù)制度（六）患者告知制度（七）患者外出檢查制度*（八）標(biāo)本送檢制度（九）住院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院管理制度*（十）藥品、搶救物品、儀器設(shè)備管理制度*（十一）患者死亡管理制度*二、病區(qū)工作管理制度三、急診室工作管理制度（一）急診室工作制度（二）急診預(yù)檢分診工作制度（三）急診留觀室工作制度（四）清創(chuàng)室工作制度（五）輸液室工作制度（六）發(fā)熱門診工作制度四、ICU工作管理制度（一）ICU工作制度（二）ICU搶救工作制度（三）ICU醫(yī)囑執(zhí)行制度（四）ICU消毒隔離制度五、血液透析室工作管理制度（一）血液透析室消毒隔離制度（二）透析用水管理制度（三）配制室管理制度六、手術(shù)室工作管理制度七、門診工作管理制度（一）門診工作制度（二）治療室工作制度（三）換藥室工作制度（四）門診手術(shù)室工作制度（五）注射室工作制度（六）各診室工作制度八、消毒供應(yīng)室工作管理制度九、分娩室工作管理制度十、母嬰同室工作管理制度十一、感染病房工作管理制度十二、介入室工作管理制度*第四部分各級(jí)人員崗位職責(zé)一、護(hù)理部主任職責(zé)*二、護(hù)理部副主任職責(zé)三、護(hù)理部干事職責(zé)四、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)*五、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)六、夜查房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)*七、科總帶教老師職責(zé)八、主任、副主任護(hù)師職責(zé)九、主管護(hù)師職責(zé)十、護(hù)師職責(zé)、一、護(hù)士職責(zé)十二、助理護(hù)士職責(zé)十三、?？谱o(hù)士職責(zé)*十四、責(zé)任組長(zhǎng)職責(zé)*十五、高級(jí)責(zé)任護(hù)士職責(zé)*十六、初級(jí)責(zé)任護(hù)士職責(zé)*十七、門診護(hù)士職責(zé)*十八、手術(shù)室器械護(hù)士職責(zé)*十九、手術(shù)室巡回護(hù)士職責(zé)*二十一、消毒供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)*二十二、急診科護(hù)士職責(zé)*二十三、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士職責(zé)*二十四、助產(chǎn)士職責(zé)*二十五、血液透析室護(hù)士職責(zé)*二十六、感染科護(hù)士職責(zé)*二十七、營(yíng)養(yǎng)室護(hù)士職責(zé)*二十八、導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)*二十九、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT）護(hù)士職責(zé)*三十、內(nèi)窺鏡室護(hù)士職責(zé)*三十一、口腔科門診護(hù)士職責(zé)*第一部分護(hù)士守則及行為、服務(wù)規(guī)范一、護(hù)士守則1．救死扶傷，尊重患者的人格與權(quán)力。2．和藹熱情、禮貌誠(chéng)懇、解釋耐心、關(guān)愛患者、遇事冷靜不爭(zhēng)吵。3．互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作、正確處理同行同事間的關(guān)系。4．儀表端正、整潔、大方、符合職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、不影響工作和技術(shù)操作。5．嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。6．一名合格的護(hù)士、必須具有高尚的護(hù)德、高超的護(hù)藝和高潔的護(hù)風(fēng)，必須加強(qiáng)自身的素質(zhì)修養(yǎng)，在工作中做到：一熱愛：熱愛護(hù)理專業(yè)，獻(xiàn)身于中醫(yī)護(hù)理事業(yè)；二執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；三滿意：患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意；四要：要儀表端莊大方、語(yǔ)言規(guī)范禮貌；要保持環(huán)境整潔、安靜、舒適、做到四輕（說(shuō)話、操作、走路、關(guān)門）；要做到三勤：手勤——多為患者做事；腳勤——勤巡回、勤觀察病情；口勤——多與患者交談要做老實(shí)人、說(shuō)老實(shí)話、辦老實(shí)事，具有慎獨(dú)精神。五心：接待患者熱心；接受意見虛心；解釋工作耐心；技術(shù)操作專心；觀察病情細(xì)心。二、護(hù)理人員行為、服務(wù)規(guī)范基本要求：儀表端莊、操作規(guī)范、態(tài)度和藹、技術(shù)嫻熟。服務(wù)理念：確立“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，倡導(dǎo)“患者至上、患者無(wú)錯(cuò)、患者滿意”的服務(wù)理念。規(guī)范要求：（一）患者入院：應(yīng)站立相迎，態(tài)度和藹、熱情，語(yǔ)言親切，送患者到病床。詳細(xì)介紹床位護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)理單元環(huán)境、作息時(shí)間及規(guī)章制度、安全須知等。耐心傾聽，了解患者的需求，滿足患者合理要求，做好疾病健康指導(dǎo)。執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制和首接負(fù)責(zé)制。（二）病房巡視：應(yīng)主動(dòng)巡視病房，密切觀察病情，善于傾聽，運(yùn)用觀察技巧，主動(dòng)了解、識(shí)別、預(yù)測(cè)患者不同的需求，提供及時(shí)、有效護(hù)理服務(wù)。樹立主動(dòng)服務(wù)、需求服務(wù)、滿意服務(wù)的服務(wù)觀。（三）護(hù)理操作：認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，各種護(hù)理服務(wù)必須符合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合護(hù)理職業(yè)道德，符合患者需求，實(shí)現(xiàn)三者統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（四）檢查護(hù)送：檢查前做好解釋，每次檢查有人護(hù)送，特殊、危重患者護(hù)士護(hù)送，在檢查護(hù)送中以患者安全、舒適為第一，做好交接。（五）患者出院；提供延伸護(hù)理和附加服務(wù)（健康指導(dǎo)、叫車、電話回訪等），提供預(yù)見性超前護(hù)理服務(wù)，給患者以驚喜，提高滿意度。（六）護(hù)理糾紛：樹立“患者無(wú)錯(cuò)”的觀念，學(xué)會(huì)處理“患者的不滿”，全力解決患者問(wèn)題。①首先是認(rèn)真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考方式，尋找不滿的原因。③及時(shí)采取補(bǔ)救措施并誠(chéng)懇致歉。④盡己所能，為患者解決問(wèn)題。⑤對(duì)無(wú)法解決的問(wèn)題，應(yīng)逐級(jí)反映。⑥承諾必須兌現(xiàn)，增加忠誠(chéng)服務(wù)信度。2009年1月修訂第二部分護(hù)理部管理制度一、護(hù)理行政管理制度（一）護(hù)理行政管理組織體系*1．實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。2．護(hù)理管理實(shí)行三級(jí)管理體系：即護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（圖1）圖1三級(jí)護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu)圖分管院長(zhǎng)分管院長(zhǎng)護(hù)理部主任下沙院區(qū)護(hù)理部副主任湖濱院區(qū)護(hù)理部副主任湖濱院區(qū)內(nèi)科片護(hù)士長(zhǎng)湖濱院區(qū)外科片護(hù)士長(zhǎng)下沙院區(qū)科片護(hù)士長(zhǎng)5病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)6病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)7病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)8病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)9病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)16病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)17病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)急診護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)門診護(hù)士長(zhǎng)10病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)11病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)12病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)13病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)15病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)18病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)19病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)20病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)21病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)23病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)ICU護(hù)士長(zhǎng)下沙4病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙5病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙6病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙7病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙8病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙9病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙10病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙11病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)下沙婦兒護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)下沙急診護(hù)士長(zhǎng)下沙門診護(hù)士長(zhǎng)門診護(hù)士長(zhǎng)2011年2月修訂（二）護(hù)理業(yè)務(wù)組織管理體系*1．護(hù)理業(yè)務(wù)管理是護(hù)理管理的核心，是提高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的根據(jù)，為此必須有健全、完善的護(hù)理業(yè)務(wù)管理體系，實(shí)行分級(jí)、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運(yùn)行，不斷提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。2．護(hù)理業(yè)務(wù)分類、分級(jí)管理：即由護(hù)理部主任組成的護(hù)理管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由學(xué)術(shù)委員會(huì)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)、質(zhì)量保障委員會(huì)、獎(jiǎng)懲委員會(huì)、教育委員會(huì)等分別負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研等工作。（圖2）護(hù)理管理委員會(huì)護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)護(hù)理獎(jiǎng)懲委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理教育保障委員會(huì)委員會(huì)臨床實(shí)習(xí)教育組職后教育專業(yè)組疼痛管理專業(yè)組中醫(yī)護(hù)理專業(yè)組天使俱樂(lè)部論文科研專業(yè)組皮膚傷口專業(yè)組糖尿病專業(yè)組病歷書寫專業(yè)組靜脈輸液專業(yè)組健康教育專業(yè)組消毒隔離專業(yè)組急危重癥專業(yè)組安全管理專業(yè)組臨床實(shí)習(xí)教育組職后教育專業(yè)組疼痛管理專業(yè)組中醫(yī)護(hù)理專業(yè)組天使俱樂(lè)部論文科研專業(yè)組皮膚傷口專業(yè)組糖尿病專業(yè)組病歷書寫專業(yè)組靜脈輸液專業(yè)組健康教育專業(yè)組消毒隔離專業(yè)組急危重癥專業(yè)組安全管理專業(yè)組圖2護(hù)理業(yè)務(wù)管理組織結(jié)構(gòu)圖2011年2月修訂（三）護(hù)理部工作制度*1．在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織管理和業(yè)務(wù)技術(shù)的垂直管理，配合醫(yī)療、科教、行政、后勤共同完成醫(yī)、教、研任務(wù)。2．制定全院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃，并根據(jù)醫(yī)院中心工作制定護(hù)理部年度工作計(jì)劃和月工作重點(diǎn)，并組織實(shí)施。3.有計(jì)劃地對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育，加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)思想教育，掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，關(guān)心護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)和生活，積極幫助解決各種問(wèn)題。。4．經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的質(zhì)量。組織定期、不定期的護(hù)理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)護(hù)理人員進(jìn)行重危、疑難患者的搶救工作。5．合理配置護(hù)理人力資源，遵循以人為本、能級(jí)對(duì)應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。6.開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)指導(dǎo)，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。7.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和培養(yǎng)，提高護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)水平和管理能力，對(duì)重危、疑難患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。。8.經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)量差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題衣時(shí)解決，并作好記錄。定期向分管院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。9.制定應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件預(yù)案，一旦遇突發(fā)事件，能以最快速度按應(yīng)急預(yù)案組織處理。2011年2月修訂（四）護(hù)理會(huì)議制度*1．護(hù)理部例會(huì)每月一次，護(hù)理部主任主持，分析全院護(hù)理形勢(shì)，學(xué)習(xí)有關(guān)文件或?qū)I(yè)書刊，研究安排本周工作及有關(guān)行政事務(wù)。2．護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，每月一次由護(hù)理部組織，分管院長(zhǎng)每季度參加。內(nèi)容：（1）一月工作總結(jié)，計(jì)劃；（2）護(hù)理質(zhì)量講評(píng)：分析總結(jié)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況及存在的問(wèn)題，進(jìn)行講評(píng)，提出整改措施；（3）護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病區(qū)工作情況，護(hù)士思想動(dòng)態(tài)，病區(qū)管理有關(guān)問(wèn)題，醫(yī)護(hù)合作情況；（4）討論有關(guān)事項(xiàng)，解決疑難問(wèn)題；（5）傳達(dá)有關(guān)文件，通報(bào)信息，學(xué)習(xí)護(hù)理資料等。3．臨床帶教老師教學(xué)例會(huì)每月一次。每年召開護(hù)理教學(xué)研討會(huì)和實(shí)習(xí)生座談會(huì)，研究、了解臨床帶教情況，改進(jìn)工作，保證教學(xué)計(jì)劃圓滿完成。4．每季度召開護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議一次，如護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)、護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)、護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)等，研討、部署本委員會(huì)工作或活動(dòng)。5．護(hù)士會(huì)議制度（1）全院護(hù)理學(xué)術(shù)活動(dòng)，每月二次，由護(hù)理部組織。（2）全院護(hù)士大會(huì)，每年一次。（3）病區(qū)護(hù)士例會(huì)，每月一次。對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行講評(píng)，表?yè)P(yáng)好人好事；討論科室護(hù)理工作，提出問(wèn)題及解決辦法，制定有關(guān)措施。6．護(hù)理早會(huì)制度（1）護(hù)理早會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)穿工作服進(jìn)行，時(shí)間不超過(guò)20分鐘。（2）夜班護(hù)士總結(jié)夜間護(hù)理工作，報(bào)告病區(qū)動(dòng)態(tài)及特殊治療護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士點(diǎn)評(píng)夜間護(hù)理質(zhì)量、提出護(hù)理改進(jìn)意見及建議。（3）護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)要總結(jié)前一天工作情況，進(jìn)行講評(píng)并提出表?yè)P(yáng)、批評(píng)，明確護(hù)理工作注意事項(xiàng)及重點(diǎn)。（4）護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行晨間提問(wèn)每周一次，內(nèi)容包括護(hù)理常規(guī)、工作制度、?？茦I(yè)務(wù)、儀器使用等，以提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平。（5）護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)院周會(huì)、臨時(shí)通知或重要決定，并具體布置落實(shí)。（6）明確當(dāng)日各班重點(diǎn)，如遇突發(fā)重癥患者，及時(shí)協(xié)調(diào)和安排人員，并提出護(hù)理要求。（7）討論護(hù)理疑難問(wèn)題，確定護(hù)理措施，確保護(hù)理安全。（8）互通患者身心狀況，掌握重點(diǎn)宣教對(duì)象，以利落實(shí)整體護(hù)理。2011年1月修訂（五）護(hù)理查房制度1．行政查房：護(hù)理部每月二次參加醫(yī)院組織的行政查房，與其他職能部門合作，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，及時(shí)為臨床一線解決實(shí)際問(wèn)題。2．質(zhì)量查房：護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)每季度進(jìn)行一次較全面的查房。3．疾病護(hù)理查房：病房護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次，科片每二月組織一次，護(hù)理部每季度組織一次。4．教學(xué)查房：醫(yī)院總帶教老師制定計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理教學(xué)查房，并組織每月全院性教學(xué)查房一次。科帶教老師每月組織本科教學(xué)查房一次，護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房。5．夜查房：每日由護(hù)士長(zhǎng)輪流參加，掌握各病區(qū)的運(yùn)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)記錄，次日向護(hù)理部匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)指正。遇到突發(fā)事件或技術(shù)上的困難，應(yīng)及時(shí)給予協(xié)調(diào)、幫助、指導(dǎo)。6．參加科主任、醫(yī)師查房：病房護(hù)士長(zhǎng)及?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士每周1-2次參加主任或醫(yī)療組長(zhǎng)查房、參加疑難病例和死亡病例討論，以便進(jìn)一步提高專科護(hù)理水平。2009年1月修訂（六）護(hù)理排班制度*1．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)明確以患者利益為重，根據(jù)護(hù)士職稱、工作能力、工作量等合理安排一周工作。2．堅(jiān)持公平、公正的原則，護(hù)士長(zhǎng)以身作則，不任意調(diào)休。3．不排情面班。排班前，護(hù)士可事先向護(hù)士長(zhǎng)提出需要休息的時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際工作情況，合理排班。4．確定排班后，無(wú)特殊情況，原則上一律不改班。5．護(hù)士如有特殊情況需調(diào)班，必須報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整同意，不允許私自調(diào)班或調(diào)班后再通知護(hù)士長(zhǎng)。6．根據(jù)實(shí)際工作量，如重?；颊邠尵?、重大手術(shù)等，合理安排幫班、彈性班。7．雙休日、節(jié)假日應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)指定人員全面負(fù)責(zé)病區(qū)工作。8．欠休、年休假等當(dāng)年完成，跨年（農(nóng)歷年）作廢。9．排班原則（1）滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。（2）保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。（3）公平公正，在充分考慮工作需要的前提下盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時(shí)間及特殊要求。（4）節(jié)約人力，每周上班時(shí)間充足，排班具有彈性，緊急情況時(shí)適當(dāng)調(diào)整。2010年6月修訂（七）護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度1．在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，遇醫(yī)院發(fā)生重大事件，受院行政總值班調(diào)遣，處理有關(guān)應(yīng)急任務(wù)，并及時(shí)報(bào)告落實(shí)情況。2．負(fù)責(zé)值班期間全院護(hù)理工作的檢查、督促、協(xié)調(diào)，并及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。3．合理安排時(shí)間巡回每個(gè)科室，值班期間保持通訊暢通，接受值班護(hù)士的請(qǐng)示、報(bào)告，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，解決各種護(hù)理疑難問(wèn)題。4．遇到緊急任務(wù)或重大搶救，必須到場(chǎng)并協(xié)調(diào)指導(dǎo)搶救工作，必要時(shí)向院總值班及護(hù)理部匯報(bào)。5．巡視查房?jī)?nèi)容：了解各病區(qū)工作量、重病患者的護(hù)理、環(huán)境管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護(hù)士掌握病情程度和工作態(tài)度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)記錄，次日向護(hù)理部匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)指正。6．值班時(shí)間當(dāng)日17:00-次晨8:00，值班期間不得無(wú)故離開醫(yī)院，值班人員次日補(bǔ)休半天。2006年1月制訂（八）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度1．全院護(hù)理人員必須具有“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”，嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》規(guī)定。2．從業(yè)護(hù)士必須按期注冊(cè)，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于25分（中級(jí)職稱人員其中I類學(xué)分不少于5分）。3．護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等任職資格必須與衛(wèi)生部、醫(yī)院評(píng)審提出的學(xué)歷、職稱相對(duì)應(yīng)，并經(jīng)崗前培訓(xùn)上崗。4．特殊?？?，如急診、ICU、手術(shù)室、血液凈化以及腸道門診等護(hù)理人員必須經(jīng)過(guò)有關(guān)培訓(xùn)（或?qū)？婆嘤?xùn)）或一定的工作經(jīng)歷后才可上崗。特殊操作，如深靜脈穿刺置管等，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)合格后方可操作。5．新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等，須經(jīng)崗前培訓(xùn)方可上崗。6．夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度，新分配護(hù)理人員在以上條件的基礎(chǔ)上，本科室工作三個(gè)月以上，完成科室制定崗位培訓(xùn)計(jì)劃并進(jìn)行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)和夜班能力考核，成績(jī)合格者，方可獨(dú)立從事夜班護(hù)士工作。2009年1月制訂（九）護(hù)理人力資源調(diào)配制度*1．各護(hù)理單元根據(jù)工作性質(zhì)、工作量配備一定人力，由護(hù)士長(zhǎng)自行安排，合理調(diào)配。2．科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時(shí)調(diào)配人員，由科護(hù)士長(zhǎng)與各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商解決。3．跨科室的護(hù)理人力資源調(diào)配，由護(hù)理部主任與護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商解決。4．節(jié)假日、夜間遇特大搶救和特護(hù)患者，值班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向值班及本科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，值班護(hù)士長(zhǎng)必須及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助指導(dǎo)搶救工作，本科護(hù)士長(zhǎng)做好后續(xù)人員調(diào)配工作，并酌情向護(hù)理部匯報(bào)。5．節(jié)假日，各護(hù)理單元必須安排備班，備班者聯(lián)系電話要保持暢通，做到隨叫隨到。6．各護(hù)理單元根據(jù)科室特點(diǎn)、工作需要可實(shí)行彈性排班，如急診輸液室、供應(yīng)室、手術(shù)室等，工作時(shí)間符合人事部門規(guī)定。7．凡請(qǐng)病、事假（急診病假除外）必須提前告知護(hù)士長(zhǎng)，尤其是夜班，便于護(hù)士長(zhǎng)安排，護(hù)士長(zhǎng)未安排好之前，不準(zhǔn)離崗。8．遇產(chǎn)假、長(zhǎng)期病假者，由護(hù)理部統(tǒng)一安排、調(diào)配，確保工作不受影響。9．護(hù)士長(zhǎng)外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、連續(xù)休息三天以上，必須事先通知護(hù)理部。10．各級(jí)護(hù)理人員休假，必須妥善安排，合理使用護(hù)理人力資源是調(diào)動(dòng)員工工作積極性、保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行的前提。緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員資源調(diào)配方案：1．護(hù)理部組建緊急狀態(tài)下護(hù)理人員應(yīng)急小組（第一梯隊(duì)和第二梯隊(duì)），在醫(yī)院各種應(yīng)急搶救任務(wù)時(shí)能隨時(shí)調(diào)配。2．建立節(jié)假日備班制度：在各種法定節(jié)假日，全院安排一科室作為備班科室，作為院級(jí)調(diào)配；每一科室有備班。出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能隨時(shí)調(diào)配待命狀態(tài)下的護(hù)理人員。3．護(hù)士長(zhǎng)夜查房：每天均有一名護(hù)士長(zhǎng)夜查房。夜間醫(yī)院內(nèi)外緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行緊急調(diào)配，同時(shí)也作為應(yīng)急人力資源，隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。4．下沙院區(qū)各護(hù)理單元前后夜班互為備班，夜間實(shí)行護(hù)理二喚值班制，隨時(shí)應(yīng)對(duì)下沙院區(qū)突發(fā)事件。5．應(yīng)急隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)：對(duì)緊急狀態(tài)下護(hù)理人員應(yīng)急小組每年進(jìn)行急救的培訓(xùn)和模擬案例演練；提高護(hù)理人員的急救水平，出現(xiàn)緊急情況能隨時(shí)處理?yè)尵取?011年2月修訂（十）護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度*1.五人以上的護(hù)理單元設(shè)護(hù)士長(zhǎng)一名。2.護(hù)理部按需通過(guò)競(jìng)聘方式選拔一定數(shù)量的護(hù)理后備人才梯隊(duì)，在本病區(qū)擔(dān)任?？谱o(hù)士、帶教老師等工作，適時(shí)派送到重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等重要崗位輪訓(xùn)，并選派到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或參加短期培訓(xùn)，以期提高業(yè)務(wù)水平，培訓(xùn)管理能力。3.護(hù)士長(zhǎng)人選一般從護(hù)理后備人才梯隊(duì)中產(chǎn)生。首先公示崗位名稱，由黨委辦公室、人力資源部、護(hù)理部聯(lián)合進(jìn)行競(jìng)聘，推薦到院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議審核后，由人力資源部統(tǒng)一發(fā)文聘用為護(hù)士長(zhǎng)。4.擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)期間，護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行管理知識(shí)培訓(xùn)和考核。5．護(hù)理部每季度對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核1次，科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核每半年1次，黨辦綜合考核每年1次，考核內(nèi)容包括德、能、勤、績(jī)4個(gè)方面，考核成績(jī)不良者進(jìn)行誡勉談話。2011年2月制訂（十一）護(hù)理人員分級(jí)管理制度*1．護(hù)理部對(duì)各級(jí)護(hù)理人員實(shí)行分層次培訓(xùn)。2．制定不同層次護(hù)士的培訓(xùn)考核內(nèi)容、方法及考核要求。3．我院實(shí)行護(hù)士人力資源分級(jí)管理模式，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施?？谱o(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)（帶教老師）、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士五級(jí)管理。4．根據(jù)護(hù)士的職稱、學(xué)歷、能力等多方面因素進(jìn)行綜合評(píng)估和考核后，對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行重新組合和分層次使用。5．根據(jù)護(hù)理部各級(jí)人員崗位職責(zé)要求，制定不同層次護(hù)士的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考核。7．每年召開各崗位護(hù)士座談會(huì)，了解護(hù)士分層次培訓(xùn)和使用情況，以便不斷改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)。8．建立臨床專科護(hù)士管理制度，培養(yǎng)?？谱o(hù)士，進(jìn)一步完善護(hù)士的分級(jí)管理。2010年6月制定二、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織體系*1．由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。2．護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)職責(zé)：（1）根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃和實(shí)施方案。（2）負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育和對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)理解、輔導(dǎo)。（3）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評(píng)估、反饋、整改和提升。（4）督促各級(jí)護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。（5）深入一線，了解掌握患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的感受和滿意度，及時(shí)做好有效溝通、調(diào)整，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系。（6）協(xié)助科室解決質(zhì)量管理中的重大問(wèn)題，為質(zhì)量改進(jìn)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。（7）適時(shí)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控方法進(jìn)行補(bǔ)充、完善，提高管理效果。3．護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)：分院科二級(jí)管理體系：（1）二級(jí)護(hù)理質(zhì)控體系：分管院長(zhǎng)、護(hù)理部、科片護(hù)士長(zhǎng)（2）一級(jí)護(hù)理質(zhì)控體系（病區(qū)）：護(hù)士長(zhǎng)任一級(jí)(病區(qū))質(zhì)控組長(zhǎng)，?？谱o(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各專業(yè)組成員任組員。4.護(hù)理質(zhì)量檢查時(shí)間要求：（1）護(hù)理部每月對(duì)全院重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。（2）護(hù)理部每月行政查房二次。（3）護(hù)理部每年分層次對(duì)全院護(hù)理人員技術(shù)操作考核一次。（4）護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員理論考試一次。（5）二級(jí)護(hù)理質(zhì)控組每月對(duì)所分管的護(hù)理單元進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、危重病護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、環(huán)節(jié)管理、急救管理及科片上月的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，每季度按QA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面督查一次。（6）科護(hù)士長(zhǎng)每月行政查房四次。（7）科護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士長(zhǎng)每半年質(zhì)量交叉檢查一次。（8）每日護(hù)士長(zhǎng)輪流夜查房一次。（9）護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理人員理論考核一次，每二月技術(shù)操作考核一次。（10）護(hù)士長(zhǎng)每月按相應(yīng)護(hù)理單元QA標(biāo)準(zhǔn)全面檢查，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（11）護(hù)理單元每年開展二項(xiàng)CQI項(xiàng)目。（12）護(hù)士長(zhǎng)每月業(yè)務(wù)查房一次，每周行政查房一次。（13）一級(jí)質(zhì)控組每月分層次檢查所有運(yùn)行病歷，護(hù)士長(zhǎng)檢查的歸檔病歷10份（危重患者病歷必查），二級(jí)質(zhì)控組每月每病區(qū)抽查歸檔病歷兩份。（14）一級(jí)質(zhì)控組每月對(duì)80%以上的出院患者進(jìn)行服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)，二級(jí)質(zhì)控組每?jī)稍聦?duì)住院患者進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量訪談，訪談人數(shù)每病區(qū)大于10人，并負(fù)責(zé)兩級(jí)測(cè)評(píng)結(jié)果的匯總和分析。門診、供應(yīng)室、手術(shù)室、急診室、供應(yīng)室每季度由一、二級(jí)質(zhì)控組織服務(wù)對(duì)象進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)。5.護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)會(huì)議制度：（1）每季召開護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)會(huì)議，分析討論護(hù)理工作中存在的重大問(wèn)題，擬定整改措施，并組織實(shí)施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；布置下季工作計(jì)劃。（2）事先通知參加人員做好發(fā)言準(zhǔn)備。（3）出席人員準(zhǔn)時(shí)參加并登記，有事需請(qǐng)假。（4）形成決議后認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2011年2月修訂（二）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)各級(jí)質(zhì)控體系職責(zé)*1．二級(jí)質(zhì)控組（1）根據(jù)醫(yī)院管理總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量控制方案、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理計(jì)劃。（2）對(duì)下級(jí)質(zhì)控組的工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期召開護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，審核各護(hù)理單元提出的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，指導(dǎo)、監(jiān)控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案的有效實(shí)施。審閱、評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告，在全院推廣優(yōu)秀的質(zhì)量改進(jìn)成果。促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量提高。（3）對(duì)各護(hù)理單元的危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行日常指導(dǎo)和監(jiān)督。（4）對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期抽查。（5）按護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)每月檢查護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)項(xiàng)目，每季度全面檢查所有項(xiàng)目。（6）每?jī)稍逻M(jìn)行臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的訪談工作。（7）每月對(duì)運(yùn)行和歸檔護(hù)理病歷進(jìn)行護(hù)理文書書寫質(zhì)量的抽查。（8）每季度對(duì)護(hù)理安全關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，做好全院護(hù)理安全的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。（9）每半年組織科片交叉的護(hù)理單元質(zhì)量檢查。（11）每季度召開護(hù)理質(zhì)量保障委員會(huì)會(huì)議，根據(jù)二級(jí)質(zhì)控組的檢查和反饋情況進(jìn)行總結(jié)、分析，完善和修訂各項(xiàng)護(hù)理管理制度、護(hù)理操作規(guī)程和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2．一級(jí)質(zhì)控組（1）在二級(jí)質(zhì)控組的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃。（2）組長(zhǎng)每月一次按QA檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。（3）每月召開科室護(hù)理質(zhì)量（安全）會(huì)議，反饋當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量情況、上月護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況和下月監(jiān)控重點(diǎn)。2011年2月修訂（三）住院患者分級(jí)護(hù)理制度*1．分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2．特級(jí)護(hù)理（1）適用范圍：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。②重癥監(jiān)護(hù)患者。③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）護(hù)理要求：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。⑤保持患者的舒適和功能體位。⑥實(shí)施床旁交接班。3．一級(jí)護(hù)理（1）適用范圍：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）護(hù)理要求：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4．二級(jí)護(hù)理（1）適用范圍：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。（2）護(hù)理要求：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5．三級(jí)護(hù)理（1）適用范圍：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要求：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。6．日常生活能力（ADL）的評(píng)定和護(hù)理要求（1）級(jí)別一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)完全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要地物品，生活可以自理。三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動(dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。（2）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)①床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。②臥位舒適、符合病情和治療要求。③口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。④皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。⑤滿足患者進(jìn)食的需求（鼻飼等）。⑥滿足患者飲水、排泄的需求。⑦根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?009年8月制定（四）護(hù)理查對(duì)制度1．醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（2）主班處理醫(yī)囑必須經(jīng)他人查對(duì)后方可執(zhí)行。處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名。（3）臨時(shí)醫(yī)囑，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（4）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行。（5）在搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，保留用過(guò)的空藥瓶，經(jīng)二人核對(duì)登記后棄去。事后督促醫(yī)師及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。（6）每日總查對(duì)新醫(yī)囑一次，每周總查對(duì)一次，并有記錄。2．服藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)；藥瓶、安瓿有無(wú)裂痕；有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。（4）易過(guò)敏藥物，給藥前均應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、劇、限藥時(shí)，需經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶，以便必要時(shí)查對(duì)，給多種藥物時(shí)，需注意有無(wú)配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行；對(duì)易過(guò)敏者多加觀察。3．輸血查對(duì)制度（1）查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。（2）查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。（3）查血袋上的采血日期、有效期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。（4）查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。（5）輸血前必須經(jīng)兩人至患者床邊核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并在交叉配血報(bào)告單上雙簽名。（6）輸血時(shí)，與患者核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次核查。4．飲食查對(duì)制度（1）床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。（2）患者就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與患者飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。（3）對(duì)特殊膳食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。5．新生兒護(hù)理查對(duì)制度（1）每位嬰兒出生應(yīng)按常規(guī)先給母親看，告知嬰兒性別、出生時(shí)間、體重、健康狀況等。（2）即給嬰兒佩戴標(biāo)有母親姓名、嬰兒性別、出生時(shí)間、出生體重的手腕帶。（3）對(duì)嬰兒實(shí)施護(hù)理，必須采取一對(duì)一的操作，杜絕流水操作。（4）每項(xiàng)操作后，必須檢查嬰兒手腕帶有否松動(dòng)、遺失，并及時(shí)固定或補(bǔ)上。（5）每項(xiàng)操作前后都必須核對(duì)母親姓名、嬰兒性別、手腕帶。出院護(hù)理必須認(rèn)真檢查床頭卡、手腕帶二者一致并與母親或家屬共同確認(rèn)無(wú)誤后撤除手腕帶。6．手術(shù)患者查對(duì)、清點(diǎn)制度（1）手術(shù)患者查對(duì)制度①手術(shù)患者必須佩戴身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，并使用兩種以上途徑核對(duì)手術(shù)患者身份。②接患者時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)患者接送評(píng)估單和病歷查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、備皮、禁食、金屬植入物、皮膚完整性和各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果等，并將各項(xiàng)內(nèi)容與患者核實(shí)、小兒或意識(shí)不清者須與家屬核對(duì)。=3\*GB3③巡回護(hù)士在手術(shù)間須再次核對(duì)以上各項(xiàng)。=4\*GB3④麻醉開啟前、皮膚切開前和患者離室前，主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)安全核查表共同核對(duì)手術(shù)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式等并記錄，確認(rèn)無(wú)誤后，再行麻醉和手術(shù)操作。（2）手術(shù)物品清點(diǎn)制度①清點(diǎn)物品前，應(yīng)將患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料及室內(nèi)其他垃圾徹底清理。②手術(shù)器械清點(diǎn)單應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，記錄須字跡清楚，有巡回護(hù)士和洗手護(hù)士（或手術(shù)醫(yī)生）簽名，術(shù)后夾入病歷歸檔。③巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前、創(chuàng)口關(guān)閉前、創(chuàng)口關(guān)閉后及手術(shù)結(jié)束后共同清點(diǎn)各類手術(shù)器械和敷料的數(shù)量，并檢查各配件的完整性，由巡回護(hù)士逐項(xiàng)記錄于清點(diǎn)單上。④術(shù)中需要臨時(shí)添加器械物品時(shí)，必須由巡回護(hù)士拆封上臺(tái)共同清點(diǎn)并追加記錄。⑤創(chuàng)口關(guān)閉前嚴(yán)禁無(wú)顯影的紗布上臺(tái)。⑥術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查所用器械物品的完整性，發(fā)現(xiàn)缺如須立即通知手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士，并查找殘端，確認(rèn)完整。如無(wú)法確認(rèn)是否完整，則立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。⑦創(chuàng)口關(guān)閉前必須先確認(rèn)器械物品的數(shù)量和完整性與術(shù)前總數(shù)相符，皮膚縫合后必須再次確認(rèn)。若患者創(chuàng)口內(nèi)需填塞紗布等物品帶回病房，應(yīng)將其種類、數(shù)量記錄于護(hù)理記錄單和手術(shù)患者接送評(píng)估單上。⑧術(shù)后巡回護(hù)士需交接時(shí)，應(yīng)共同清點(diǎn)器械物品并簽名。⑨手術(shù)未結(jié)束前，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得將手術(shù)間內(nèi)物品拿出室外.2011年2月修訂（五）交接班制度1．護(hù)士交接班制度護(hù)士交接班制度是保證臨床醫(yī)療、護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施，護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行。1）值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。2）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品，遇有特殊情況，必須做好詳細(xì)交接，與接班者共同做好工作方可離去。白班需為夜班做好物品準(zhǔn)備，如消毒敷料、標(biāo)本容器、注射器、常用器械、搶救用物、被服等，以利夜班工作。3）按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本等，在接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。如接班者因故未到，交班者必須繼續(xù)堅(jiān)守崗位，超過(guò)30分鐘接班者仍未到崗，交班者按程序上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部值班護(hù)士長(zhǎng)。4）交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交接不清，應(yīng)立即查問(wèn)，交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5）交接班的方法和要求（1）集體交接班：早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)肅，聽取夜班護(hù)士交班報(bào)告，交班本上寫清，口頭交接要講清，患者床邊要看清，交代清楚后方可下班。（2）中午班、前夜班、后夜班下班前均應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行床頭、口頭、書面交班。6）交班內(nèi)容（1）交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、移床、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及其情緒波動(dòng)的患者。（2）交清醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書、檢查標(biāo)本的采集和各種處置等完成情況，對(duì)尚未完成的工作，也應(yīng)向接班者交待清楚。（3）查看危重患者的皮膚情況及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況。（4）交待常備貴重藥、毒麻劇限藥品及搶救藥品、器械等的數(shù)量與性能，接班者應(yīng)簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。附：十個(gè)不交接病情不清不交接治療藥物劑量、用法不清不交接液體不滴或輸液腫脹不交接當(dāng)班治療或護(hù)理未完成不交接患者總數(shù)與報(bào)表不符合不交接搶救藥品、治療器械等不全不交接病室環(huán)境（辦公室、治療室）不整潔不交接術(shù)前準(zhǔn)備不全不交接危重患者護(hù)理不到位不交接儀表不整潔不交接2．患者轉(zhuǎn)科交接制度1）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，按規(guī)定完善各項(xiàng)記錄，整理病歷，電話通知接收科室。2）凡危重、大手術(shù)、急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必須由專人全程陪護(hù)，由轉(zhuǎn)出科室填寫轉(zhuǎn)科交接記錄。3）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。4）接收科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士準(zhǔn)備好床單位及必需品。5）患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。6）交接雙方必須做到六交清：生命體征、治療護(hù)理、各種導(dǎo)管、皮膚情況、使用儀器、檔案資料。接收科室如實(shí)在轉(zhuǎn)接記錄簽名，并通知醫(yī)師診治患者。2009年1月修訂（六）口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度1．口頭醫(yī)囑原則：為保障醫(yī)療安全，通常醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。特殊情況下必須實(shí)施時(shí)應(yīng)做到“說(shuō)清、聽清、復(fù)述、補(bǔ)記”的原則，確保口頭醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證病人的安全。2．口頭醫(yī)囑范圍(1)危重病搶救，來(lái)不及書寫醫(yī)囑時(shí)。（不表示整個(gè)搶救過(guò)程和所有的搶救都需要下達(dá)口頭醫(yī)囑）(2)患者突然出現(xiàn)病情變化，而醫(yī)生不能立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)。(3)醫(yī)生正在做手術(shù)，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時(shí)。3．口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑和電話醫(yī)囑。4．相關(guān)措施(1)醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說(shuō)出藥品（包括商品名）、姓名、年齡、床號(hào)、劑量等。避免使用片、瓶等容量來(lái)表示所使用藥物的劑量，對(duì)于如g、mg等需要特別說(shuō)明，并重復(fù)兩遍。(2)電話醫(yī)囑除應(yīng)重復(fù)兩遍以上外，還應(yīng)有兩人接聽核實(shí)；并準(zhǔn)確地記錄下電話號(hào)碼，醫(yī)生的姓名、通話時(shí)間、醫(yī)囑的內(nèi)容等有關(guān)信息。(3)在搶救時(shí)執(zhí)行者應(yīng)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。(4)醫(yī)師離開現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字；執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。(5)執(zhí)行口頭醫(yī)囑中使用的注射瓶、安瓿需核對(duì)醫(yī)囑后遺棄。2010年6月制訂（七）醫(yī)囑執(zhí)行制度*1.基本要求（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（2）醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（4）凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑 （1）長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（2）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，有效時(shí)間在24小時(shí)以上。3.臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則有當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。藥物敏試驗(yàn)結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆作“＋”標(biāo)記，陰性以藍(lán)筆作“－”標(biāo)記，并簽名。2010年1月修訂（八）搶救工作制度1．重大搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。必要時(shí)須報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科參加指揮搶救。凡涉及法律、民事糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。2．參加搶救的人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅(jiān)守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、進(jìn)行心肺復(fù)蘇、配血、止血等并提供診斷依據(jù)。3．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。對(duì)病情變化、搶救過(guò)程、各種用藥要詳細(xì)交接及記錄。所有搶救使用藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對(duì)登記后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核，搶救后6小時(shí)內(nèi)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。4．搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5．護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。6．各護(hù)理單元清點(diǎn)搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置、定人保管、定期檢查。7．做好搶救登記及搶救后的處置工作。2009年1月修訂（九）消毒隔離制度1．工作人員著裝整潔，在工作場(chǎng)所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房等工作服不得外出。各種治療、護(hù)理操作前后均應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，并洗手，必要時(shí)戴手套。以下情況必須洗手：接觸病人前后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后；進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)；戴口罩和穿脫隔離衣前后；接觸血液、體液和被污染的物品后等。2．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施。3．感染與非感染性疾病的患者分別收治，感染性疾病的患者在電腦一覽表上做標(biāo)記。4．對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，陪護(hù)人員必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

5．患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6．住院患者的衣服、被褥每周至少更換一次，必要時(shí)隨時(shí)更換，保持清潔、整齊、換下的被服放入污物袋，防止落地，減少污染。不在走廊清點(diǎn)被服。

7．一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。8．病床濕式清掃每日一次；一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭1-2次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。9．各類物品按清潔、污染分別保管，醫(yī)用垃圾與生活垃圾加蓋，分別放置。10．各病區(qū)治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU等都必須有消毒隔離管理制度和參觀制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。11．無(wú)菌物品放置無(wú)菌室或?qū)９?，無(wú)菌包必須干燥、清潔、無(wú)破損，標(biāo)識(shí)及消毒無(wú)菌指示帶符合要求。12．連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸管道等器材，定期消毒和每次使用結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。體溫表嚴(yán)格按三步法進(jìn)行消毒，無(wú)菌容器每周消毒二次，用后蓋嚴(yán)，消毒液定時(shí)更換，保持有效濃度。13．血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時(shí)消毒。14．各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和無(wú)菌操作原則，操作帶盤，輸液、注射時(shí)一人一針一管一止血帶一擦手，嚴(yán)禁交叉使用和重復(fù)使用。15．一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行。16．凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服要滅菌，用過(guò)的敷料焚毀。17．重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。2011年2月修訂（十）無(wú)菌操作制度*1．在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，明確無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌區(qū)，操作前應(yīng)戴帽子、口罩，穿工作服，洗手。特殊情況或進(jìn)手術(shù)室時(shí)按不同要求辦理。2．無(wú)菌物品應(yīng)放置無(wú)菌室或?qū)９穹胖?，無(wú)菌專柜應(yīng)高出地面20cm，距墻5cm，保持清潔。無(wú)菌包必須干燥、清潔、無(wú)破損，有物品名稱、有效期、消毒滅菌批示帶及簽名，一次性物品撤除外包盒，歸類放置。3．無(wú)菌物品使用時(shí)應(yīng)注明開始使用日期和時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。4．治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室、細(xì)菌室、供應(yīng)室、術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)每日消毒，重點(diǎn)科室每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄。5．各類消毒的無(wú)菌容器、無(wú)菌包、器械包、無(wú)菌罐等，要有明顯消毒日期標(biāo)志，并有無(wú)菌監(jiān)測(cè)手段，有效期一周，超過(guò)有效期未使用者需再次滅菌后方可使用。6．換藥室、處置室的換藥罐和盛藥品罐，應(yīng)每周消毒二次。換藥敷料及消毒物品應(yīng)按時(shí)消毒更換。7．遇有傳染病和特殊感染時(shí)，病室、手術(shù)室及患者所用衣物、藥品、器械等需進(jìn)行特殊消毒。8．使用無(wú)菌液體要現(xiàn)用現(xiàn)配，各種無(wú)菌液體開啟后要注明開啟日期和時(shí)間。9．無(wú)菌物品有效期規(guī)定（1）無(wú)菌包有效期為1周。（2）無(wú)菌盤有效期為4小時(shí)。（3）外用無(wú)菌液體未被污染情況下開啟后24小時(shí)內(nèi)有效。（4）針筒內(nèi)配制好的肝素鹽水在未被污染情況下開啟后4小時(shí)內(nèi)有效。2011年1月修訂（十一）安全管理制度1．各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，確保醫(yī)療護(hù)理安全。2．護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)健全，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，并有完整記錄。3．增強(qiáng)安全醫(yī)療意識(shí)，深化職業(yè)道德教育。定期進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)等知識(shí)的培訓(xùn)及考核，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。4．每年修訂安全醫(yī)療防范措施，每年組織進(jìn)行安全醫(yī)療報(bào)告會(huì)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防范于未然。5．建立突發(fā)事件和意外事件應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并使其人人掌握。6．建立各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)和各項(xiàng)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。7．有完善的護(hù)理差錯(cuò)、事故及不良事件管理制度和危重患者管理制度。8．有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施，定期進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)特殊科室尤其要加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)及管理。9．全院使用統(tǒng)一的安全標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范。10．有健全的護(hù)理安全告知制度。凡為患者進(jìn)行有創(chuàng)性的護(hù)理檢查和特殊性治療，必須認(rèn)真履行告知制度，如深靜脈穿刺置管等，實(shí)行口頭和書面告知，并請(qǐng)患者填寫“知情同意書”，簽署全名存檔，如患者已授權(quán)于他人，依照法律法規(guī)向患者授權(quán)人告知和簽署《知情同意書》”。11．有護(hù)理安全教育制度。各病區(qū)定期對(duì)病區(qū)工作人員（醫(yī)、護(hù)、工）和患者、患者家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，確保人身和財(cái)產(chǎn)安全。病區(qū)一律禁止吸煙，禁止使用電爐，明火等。12．有安全保護(hù)措施和保護(hù)用具。2009年1月制訂（十二）護(hù)理安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)）報(bào)告、登記、處理討論制度*1．護(hù)理安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)）是指醫(yī)院內(nèi)患者在治療、護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。2．護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)），首先采取必要的補(bǔ)救措施，確?；颊甙踩?，并立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。3．科室或當(dāng)事人及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄護(hù)理隱患（風(fēng)險(xiǎn)）發(fā)生時(shí)間、經(jīng)過(guò)、發(fā)生者，填寫護(hù)理意外事件報(bào)告單并上報(bào)安全管理專業(yè)組。4．組織全科室護(hù)理人員分析安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)）存在的原因，討論風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害，提出整改措施并落實(shí)。5．安全管理專業(yè)組每月對(duì)上報(bào)的安全隱患進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)建議，然后反饋給科室。并向各護(hù)理單元反饋安全隱患發(fā)生情況，以警示各護(hù)理單元，避免護(hù)理安全隱患（風(fēng)險(xiǎn)）的發(fā)生。6．護(hù)理部定期檢查護(hù)理隱患（風(fēng)險(xiǎn)）的改進(jìn)措施和落實(shí)情況。2011年1月制訂（十三）護(hù)理事故、意外事件的預(yù)防制度1．強(qiáng)化護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范化管理，制訂護(hù)理規(guī)范的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護(hù)理事故、意外事件發(fā)生率降低到最后限度。2．護(hù)理部、護(hù)理單元建立護(hù)理安全自查制度。自查內(nèi)容：（1）有無(wú)有章不循的現(xiàn)象。（2）有無(wú)制度執(zhí)行不嚴(yán)和違反規(guī)章制度的情況。（3）日常護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行情況。（4）有無(wú)制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。3．加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練和考核。4．建立科室安全管理制度及意外事件報(bào)告制度：①對(duì)已發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)章制度的行為或不安全因素，每周在晨會(huì)上進(jìn)行討論，并提出整改措施。②護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行安全護(hù)理查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并有整改措施和結(jié)果記錄。③根據(jù)發(fā)生違反護(hù)理規(guī)章制度的不同程度，科室應(yīng)有明確的定性填寫月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理獎(jiǎng)懲委員會(huì)討論提出處理意見，年終根據(jù)醫(yī)院安全目標(biāo)進(jìn)行考核。④加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全意識(shí)教育，定期進(jìn)行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。2009年1月修訂（十四）護(hù)理事故、意外事件報(bào)告及處理制度*1．建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍。將安全管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到過(guò)程管理，制定護(hù)理安全管理措施并實(shí)施，不能以差錯(cuò)報(bào)告的次數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)病房安全管理的水平。提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極報(bào)告威脅患者安全的意外事件具體案例。重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人的處罰，對(duì)于沒(méi)有引起傷害后果或糾紛的缺陷可免除當(dāng)事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需賠償或賠禮的，當(dāng)事人需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2．護(hù)理意外事件是指預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括事故、缺陷、隱患等。3．制定意外事件報(bào)告流程，發(fā)生意外事件及時(shí)填寫意外事件報(bào)告表及按流程逐級(jí)匯報(bào)，科室每月組織進(jìn)行意外事件討論及提出整改措施，護(hù)理部每季度進(jìn)行全院意外事件討論、分析及提出整改措施。4．發(fā)生護(hù)理意外事件后，當(dāng)事人應(yīng)詳細(xì)填寫《護(hù)理意外事件報(bào)告表》，詳細(xì)填寫發(fā)生經(jīng)過(guò)，自我剖析發(fā)生事件的原因，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)：一般護(hù)理不良事件24小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)，72小時(shí)書面材料上報(bào)；嚴(yán)重不良事件要立即上報(bào)護(hù)理部，并同時(shí)提交書面材料，護(hù)理部核實(shí)后及時(shí)報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。5．建立意外事件登記本，由護(hù)士長(zhǎng)登記發(fā)生的意外事件，包括護(hù)理隱患、缺陷、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果。做到及時(shí)、準(zhǔn)確并組織討論與總結(jié)。6．發(fā)生意外事件如事故、缺陷，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，減少不良后果。7．發(fā)生事故、缺陷有關(guān)病案、標(biāo)本等原始資料應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定，必要時(shí)封存保管。8．發(fā)生事故、缺陷、隱患的科室或個(gè)人，如不及時(shí)按規(guī)定報(bào)告，或有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)后，按情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分。附：護(hù)理缺陷分類護(hù)理缺陷分為不良事件和隱患。為防止護(hù)理缺陷行為的發(fā)生及再次發(fā)生，明確定性，以便公平、公正的處理，將護(hù)理缺陷大致分四類，最終定性由護(hù)理獎(jiǎng)懲委員會(huì)討論決定，具體如下：Ⅰ類缺陷（嚴(yán)重缺陷）在護(hù)理工作中，由于責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因造成的錯(cuò)誤，給患者造成痛苦，延長(zhǎng)時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果為Ⅰ類缺陷。例如：對(duì)危重患者觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生不良反應(yīng)者。查對(duì)不嚴(yán)，輸入有霉菌（肉眼所見）的液體，輸異型血或錯(cuò)輸血或錯(cuò)注青霉素或未做皮試就注射青霉素，發(fā)生不同程度反應(yīng)者?；杳浴⑽Ｖ鼗颊甙l(fā)生墜床。熱療或保暖中造成的燙傷，燙傷占體表面積＞0.25%，深度淺Ⅱ度以上。Ⅱ度以上院內(nèi)壓瘡，未報(bào)難免壓瘡預(yù)報(bào)的。特殊標(biāo)本損壞或遺失，未造成不良后果?；颊咦呤醇皶r(shí)發(fā)現(xiàn)。其它相當(dāng)于上列情形者。Ⅱ類缺陷（一般性缺陷）由于護(hù)理人員在工作中的失誤，造成患者一般性疼痛，或錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未造成患者任何不良反應(yīng)。例如：（1）錯(cuò)用、漏用重要藥物。（2）漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，用藥后無(wú)不良反應(yīng)者。（3）因護(hù)理不當(dāng)，發(fā)生占體表面積＜0.25%的燙傷，在短期內(nèi)治愈者。（4）誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，尚不至于影響治療的。（5）術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)而延誤手術(shù)但未造成不良后果的。(6)Ⅰ度以上院內(nèi)壓瘡，未報(bào)難免壓瘡預(yù)報(bào)的。(7)其它相當(dāng)于上列情形者。Ⅲ類缺陷（一般性錯(cuò)誤）護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯(cuò)誤，不直接影響治療，也未造成患者任何痛苦的。例如：(1)遺漏一般性的治療及發(fā)錯(cuò)或漏發(fā)一般性藥物。(2)其它相當(dāng)于上列情形者。Ⅳ隱患是指在護(hù)理活動(dòng)中所存在的安全隱患并且會(huì)影響到患者安全利益的事件，即有不安全事件，在執(zhí)行過(guò)程中被阻止、未對(duì)病人造成傷害。2011年2月修訂（十五）護(hù)理會(huì)診制度1．?？谱o(hù)理會(huì)診（1）高年資責(zé)任護(hù)士以上人員具備會(huì)診資質(zhì)。（2）遇有本專科不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由該病區(qū)組織邀請(qǐng)相關(guān)專科護(hù)理會(huì)診。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、參與。（3）會(huì)診前事先做好準(zhǔn)備好相關(guān)資料，將會(huì)診單事先發(fā)給會(huì)診專家。（4）會(huì)診專家評(píng)估病人，形成書面會(huì)診意見和建議。2．疑難病例護(hù)理會(huì)診（1）護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部提出護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。（2）護(hù)理部根據(jù)會(huì)診目的組織相關(guān)專家實(shí)施護(hù)理會(huì)診。（3）各會(huì)診專家仔細(xì)評(píng)估患者，充分討論后提出有效的護(hù)理措施及注意的問(wèn)題。（4）會(huì)診結(jié)束時(shí)由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)討論結(jié)果提出下一步護(hù)理方案并記錄。2010年6月修訂（十六）護(hù)理病例討論制度*1．對(duì)死亡、重癥、多學(xué)科交叉、疑難病例或?qū)εR床護(hù)理、科研、教學(xué)有意義的特殊病例組織科內(nèi)或院內(nèi)護(hù)理病例討論。2．科內(nèi)討論時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加，必要時(shí)通知護(hù)理部并邀請(qǐng)有關(guān)科室人員。3．院內(nèi)討論時(shí)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，護(hù)理部協(xié)助召集相關(guān)科室人員，由患者所在科室護(hù)士長(zhǎng)組織。4．護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與科內(nèi)對(duì)疑難、重癥、復(fù)雜手術(shù)患者的術(shù)前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄。5．護(hù)理部定期組織全院護(hù)理病例討論會(huì)。6．對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病例，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄。2010年6月制訂（十七）護(hù)理文件書寫及管理制度*1．按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書書寫及管理。2．護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等，均按本院護(hù)理部編寫的護(hù)理文件書寫格式要求填寫。3．護(hù)理文件書寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。/4．護(hù)理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、眉欄填齊、頁(yè)面整潔。合格率達(dá)95%以上。5．各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補(bǔ)充；病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。6．體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時(shí)送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。7．因搶救危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分。8．病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要。9.護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2010年9月修訂（十八）護(hù)理投訴管理制度1．凡是護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平等引起的患者或家屬不滿并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2．接待護(hù)理投訴，應(yīng)認(rèn)真傾聽，耐心安撫并做投訴記錄，設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，處理結(jié)果及整改措施。3．科內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)接到投訴后，應(yīng)盡快給予妥善處理及解釋，護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋給有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。4．科內(nèi)對(duì)投訴事件應(yīng)認(rèn)真分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。5．投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部根據(jù)事件情節(jié)的嚴(yán)重程度和有關(guān)條例給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。2009年1月制訂（十九）危重患者管理制度1．危重患者的特點(diǎn)是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，因此對(duì)危重患者必須實(shí)施嚴(yán)密、全面的觀察，及時(shí)分析、評(píng)估病情變化和治療護(hù)理效果，提供有效護(hù)理。2．危重患者初診或病情變化時(shí)，如醫(yī)師未到場(chǎng)，接診護(hù)士應(yīng)作初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救。執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留所用安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之，事后督促醫(yī)師及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽署全名。3．嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情的變化，掌握患者主要治療、護(hù)理要點(diǎn)。4．危重護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰，記錄患者生命體征、病情變化護(hù)理措施、用藥、特殊治療及檢查，時(shí)間記錄到分，并簽署全名。5．落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，如眼部、口腔、皮膚、呼吸道等護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6．管道護(hù)理，當(dāng)患者有二根以上導(dǎo)管，各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)明確、醒目、清潔，連接正確、牢固，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并保持通暢、準(zhǔn)確記錄。7．正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時(shí)送檢。8．對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)的患者要注意保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)措施，防止意外發(fā)生（使用保護(hù)用具必須告知）。9．各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意安全，必要時(shí)兩人配合進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況發(fā)生。10．加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增加了解、支持，對(duì)創(chuàng)傷性檢查和護(hù)理操作必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。11．遇疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織討論，酌情申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外護(hù)理會(huì)診，解決護(hù)理問(wèn)題。12．提供有針對(duì)性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理。2009年1月修訂（二十）患者身份識(shí)別制度*建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示，尤其昏迷，神志不清、無(wú)自主能力的患者，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)方法：凡住院患者，在病房辦理住院手續(xù)時(shí)，均需佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，并告知患者目的及勿自行取下。普通患者腕帶上應(yīng)注明患者住院病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別?！巴髱А碧钊氲淖R(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)，給患者配戴前要經(jīng)有效確認(rèn)，無(wú)誤后方可帶上。在進(jìn)行與患者一切相關(guān)操作、交接等處置時(shí)，必須進(jìn)行二種方法確認(rèn)患者身份，然后進(jìn)行有效核對(duì)、操作。在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動(dòng)時(shí)，操作者都要用主動(dòng)與患者溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。有效識(shí)別患者的程序：方式一：當(dāng)患者意識(shí)清、在病床上操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與床頭牌、操作物核對(duì)。方式二：當(dāng)患者意識(shí)不清、在病床上操作時(shí)：看腕帶，與床頭牌、操作物核對(duì)。方式三：患者意識(shí)清、不在病床上操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。方式四：患者意識(shí)不清、不在病床上操作時(shí)：讓患者家屬報(bào)患者姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。操作物包括：操作時(shí)患者的藥物及治療單、抽血單、驗(yàn)檢單、檢查單、手術(shù)通知單等。2011年2月修訂（二十一）壓瘡防治管理制度壓瘡的防治及管理由護(hù)理部---護(hù)士長(zhǎng)---皮膚傷口專業(yè)組---皮膚小組成員四級(jí)防控體系共同組成。新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)及病情發(fā)生變化的患者，必須進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理記錄。（Braden）評(píng)分≤16分要求建立評(píng)估表，每周評(píng)估及記錄（含護(hù)理記錄單）。（Braden）評(píng)分≤12分的要求建立翻身卡，每班床邊交接班及每次護(hù)理記錄有描述?！半y免壓瘡”的患者應(yīng)及時(shí)預(yù)報(bào)并填寫《難免壓瘡預(yù)報(bào)表》，責(zé)任護(hù)士、傷口護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)共同監(jiān)控難免壓瘡的發(fā)生及發(fā)展。發(fā)現(xiàn)壓瘡，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士立即填寫《壓瘡報(bào)告表》，護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽名后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并由護(hù)理部及皮膚傷口專業(yè)組實(shí)施監(jiān)控。護(hù)理部和皮膚傷口專業(yè)組負(fù)責(zé)定期對(duì)上報(bào)的壓瘡及難免壓瘡進(jìn)行檢查、評(píng)估、指導(dǎo)。皮膚傷口專業(yè)組負(fù)責(zé)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，發(fā)揮傷口小組成員的作用。壓瘡防治應(yīng)取得患者家屬的理解配合，對(duì)病情不允許或拒絕翻身者及時(shí)做好記錄。2009年1月修訂（二十二）跌倒/墜床防治管理制度1．防止住院患者墜床/跌倒是醫(yī)院病人安全管理的重要內(nèi)容之一。2．在每個(gè)病房?jī)?nèi)及衛(wèi)生間均貼有預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，以告知病員在日常生活中注意預(yù)防跌倒。3．在病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士根據(jù)墜床/跌倒的高危因素量表對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估、發(fā)現(xiàn)有墜床/跌倒高危危險(xiǎn)的病人及時(shí)采取相應(yīng)的措施并做好護(hù)理記錄。4．對(duì)有跌倒高危險(xiǎn)的病人應(yīng)做好相關(guān)宣教、床頭貼“預(yù)防跌倒警示牌”，佩帶黃色腕帶，做到人人重視，重點(diǎn)巡視，每二周重新評(píng)估一次。5．當(dāng)有病情變化時(shí)（尤其是意識(shí)、肢體活動(dòng)改變時(shí)），當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行墜床/跌倒的高危因子評(píng)估，并做好記錄。6．有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加護(hù)欄，需有陪護(hù)。對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要避免對(duì)患者造成損傷。7．在臥床患者，囑其床上活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。8．告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。9．告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，先不要活動(dòng)，可以就地休息，應(yīng)用信號(hào)燈及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。10．一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)：（1）護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。（2）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，填寫意外事件報(bào)告單并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。（3）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（4）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。11．按意外事件報(bào)告制度規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)將書面報(bào)告交給護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)三天內(nèi)上交護(hù)理部；如遇發(fā)生較為嚴(yán)重?fù)p傷事件或存在糾紛隱患必須立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)逐級(jí)報(bào)告、并于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交書面報(bào)告。安全管理員三天內(nèi)對(duì)個(gè)案進(jìn)行調(diào)查、提交科務(wù)會(huì)討論并做好記錄。2009年1月修訂（二十三）護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度 1．使用各類用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及查對(duì)制度。2．熟悉本科室常規(guī)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并執(zhí)行相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。3．對(duì)輸血、輸液患者嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格床頭交接班。出現(xiàn)輸血、輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血或輸液，報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)根據(jù)情況，按照相關(guān)要求封存治療用物。4．對(duì)重癥、疑難、復(fù)雜手術(shù)及新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目患者，護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行病歷討論，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)檢查。5．使用一次性貴重物品，實(shí)施告知制度并簽字；對(duì)壓瘡高危人群填寫難免壓瘡報(bào)告表；建立患者管路滑脫登記表；患者跌倒登記表并在出現(xiàn)此類情況時(shí)執(zhí)行相應(yīng)的處理預(yù)案。6．科室定期召開護(hù)理人員工作會(huì)議，討論重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間加強(qiáng)質(zhì)控管理的辦法。如在人員方面：對(duì)工作環(huán)境不熟悉的新護(hù)士；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員；平時(shí)工作馬虎有麻痹思想的人員。時(shí)間方面：快下班時(shí)、節(jié)假日時(shí)、患者多、特別是重癥多時(shí)、搶救工作緊張時(shí)等。2009年1月制訂（二十四）輸血安全管理制度*1．確認(rèn)輸血醫(yī)囑后，名護(hù)士持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)床號(hào)、血型和診斷，實(shí)施標(biāo)本采集，并再次核對(duì)試管標(biāo)簽，采集血樣，由病人或家屬或另一名護(hù)士確認(rèn)簽名。2．將患者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，并簽收。3．輸血科提取的血液送至病房后，兩名護(hù)理人員再次進(jìn)行正確核對(duì)：（1）持輸血記錄單與病歷或診斷牌核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、病區(qū)床號(hào)，確認(rèn)輸血患者。（2）輸血記錄單與血袋標(biāo)簽逐項(xiàng)核對(duì)，包括科室、患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)床號(hào)、血型（包括Rh血型）、血液成份、血量，產(chǎn)品號(hào)、獻(xiàn)血者編碼、血液有效期，確認(rèn)輸血記錄單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh血型）、產(chǎn)品號(hào)一致；并檢查輸血檢驗(yàn)單結(jié)果是否有凝集溶血反應(yīng)、不完全抗體檢測(cè)是否陰性。（3）檢查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。（4）檢查、核對(duì)無(wú)誤后，雙方在輸血記錄單上簽字。4．輸血前核對(duì)。必須由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋等共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)床號(hào)、血型（包括Rh血型）、血液成份、有無(wú)凝集溶血反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期。讓患者自述姓名及血型（包括Rh血型），經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，開始進(jìn)行輸注。5．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。6．輸血前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。7．輸血時(shí)應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血，前15分鐘輸注速度一般為1～3ml/min,并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，記錄開始輸注、輸注15分鐘及輸血完畢護(hù)理記錄。8．連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，兩袋血之間需用0.9%無(wú)菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈并按開始輸血進(jìn)行觀察記錄。9．血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時(shí)。交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中。10．血液送達(dá)病房后應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)開始輸注，四小時(shí)之內(nèi)輸畢，不得自行貯血。11．如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“輸血反應(yīng)應(yīng)急處理流程”進(jìn)行相應(yīng)處理。2010年6月制定（二十五）接受“危急值”報(bào)告制度*1．護(hù)士接到臨床實(shí)驗(yàn)室的“危急值報(bào)告”電話，立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接聽電話。2．若醫(yī)生不在，接聽電話的護(hù)士記錄報(bào)告時(shí)間、內(nèi)容和報(bào)告者姓名、電話號(hào)碼，并與報(bào)告者重復(fù)記錄內(nèi)容進(jìn)行再確認(rèn)。3．立即將危急值報(bào)告內(nèi)容通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若均不在，應(yīng)通知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。4．臨床實(shí)驗(yàn)室的“危急值報(bào)告”若通過(guò)HIS（電腦）系統(tǒng)報(bào)告顯示的，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)電腦提示后立即確認(rèn)、并規(guī)范記錄床號(hào)、姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)