關于顱腦外傷護理

顱腦外傷的概述

顱腦外傷占全身損傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨或合并存在。

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顱腦外傷的分類

頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月

顱腦外傷的評估病史的評估

受傷史及現(xiàn)場情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度，患者當時有無意識障礙、有無逆行性遺忘，有無口鼻、外耳道出血身體的評估

局部：頭部有無破損、血腫的大小，有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，判斷是開放性或顱底骨折。全身：意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI心理和社會支持狀況第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月意識狀態(tài)的評估嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)?；杷禾幱谳^深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應，無言語應答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激均無反應，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：

臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯評分表睜眼反應言語反應

運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2異常屈曲3不能反應1異常伸直2無動作1第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯評分注意點睜眼：眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應無法測，用C代替評分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評分不能反映實際病情，但只能按看到的評。疼痛刺激睜眼，采取周圍性刺激，避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼。第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯評分注意點言語：言語障礙患者言語反應無法測，用D代替評分。氣管切開或插管患者言語反應用T代替評分。氣管切開患者堵管按照實際反應進行評分，不能用T代替評分。第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯評分注意點運動：如有一側肢體偏癱的，按健側肢體進行評分。如果兩次刺激后患者的反應不同，或者兩側肢體反應不同，按其最好反應評分。評分按照客觀評價，不受主觀影響，刺激強度要足夠。疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持續(xù)時間太長。疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側對稱等大等圓，邊緣整齊對光反射靈敏

亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復原。

第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時期，以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠視眼；交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴大；副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。

第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月瞳孔的觀察大小形狀對光反射：直接反射間接反射靈敏遲鈍消失

第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱。

第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月觀察瞳孔的方法觀察瞳孔要做到及時一般病情不穩(wěn)定情況下在15～30分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時觀察瞳孔一次中毒病人使用阿托品劑時，注射前觀察瞳孔，注射后10分鐘觀察一次每次均有記錄，以便對比。

第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月瞳孔變化的意義臨床多見的一側瞳孔擴大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月肢體活動的評估肌力的分級：0~5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細速、呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高的評估頭痛

是腦外傷常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。視乳頭水腫出入量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護士應嚴密監(jiān)測。第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱腦外傷的護理環(huán)境體位飲食病情觀察對癥護理防止顱內(nèi)壓增高引流管護理心理護理主要并發(fā)癥護理康復護理第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位：絕對臥床休息4-6周，盡量少搬動病人，避免震動其頭部，采取頭部抬高15-30°促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側臥位或頭高位，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食，觀察進食時有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、格拉斯評分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動不安等。第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—對癥護理頭痛護理：評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況，指導病人采用放松術減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—對癥護理惡心嘔吐護理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側臥，頭偏向一側，及時清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—對癥護理躁動護理：分析躁動的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察患者是否由安靜轉躁動或躁動轉安靜，應提高警惕；躁動明顯者給予適當約束，必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—對癥護理球結膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護角膜,防止角膜潰瘍。運動和感覺障礙的護理:應注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復期指導病人積極進行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進肢體知覺的恢復。第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—防顱內(nèi)壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，每日補液量不超過2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點有無滲出，藥物的作用及不良反應。第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—引流管護理各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—心理護理關心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理：按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時服用藥物，避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。合理飲食，保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護患者，避免過度用力按壓，以防骨折。第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—主要并發(fā)癥護理應激性潰瘍護理：觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時留取做隱血試驗，消化道出血時應立即使頭偏向一側,保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴密觀察生命體征的變化,預防出血性休克,同時禁食。備好血液,并及時補充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念：

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。第34頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝