《中國甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會1中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第1頁亞急性甲狀腺炎2中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第2頁內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第3頁亞急性甲狀腺炎

（subacutethyroiditis）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎等中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第4頁亞急性甲狀腺炎自限性最常見甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征全身炎癥反應(yīng)短暫疼痛破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功效減退癥5%-15%中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第5頁患病情況美國明尼蘇達(dá)州某市發(fā)生率4.9/10萬/年男:女=1：4.350歲女性發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占

0.5%-6.2%

中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第6頁亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,****P＜0.01各組女性:男性#P＜0.0160年代與其它各年代*#中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第7頁亞急性甲狀腺炎年紀(jì)分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第8頁病因病毒柯薩奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已證實相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后如Q熱或瘧疾等中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第9頁病毒抗體試驗方法n(最少4倍改變數(shù)*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒組ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克薩奇病毒組NeutralizationTest15(10)034116?？刹《窘MNeutralizationTest2(1)00110058例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性32例有意義JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒抗體最少4倍改變有臨床意義即提醒近期病毒感染中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第10頁例亞急性甲狀腺炎病毒抗體改變32JClinEndocr1967,27:1275-1284中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第11頁病因遺傳可能參加發(fā)病多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第12頁亞急性甲狀腺炎與HLA(日本)HLA-B35抗原陽性HLA-B67抗原陽性百分率71.416.1RR18.0211.20經(jīng)典甲狀腺功效衍變過程(毒癥-甲減-恢復(fù))(%)2567夏秋季發(fā)病(%)43(整年發(fā)病)89JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3653-6.

中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第13頁病因本身免疫各種抗甲狀腺本身抗體在疾病活動期能夠出現(xiàn)非特異可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后抗原釋放中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第14頁臨床表現(xiàn)

病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢夏秋季

與腸道病毒高峰一致地域發(fā)病聚集傾向中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第15頁亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié)國家好發(fā)季節(jié)日本6-8月或整年美國不顯著或僅有發(fā)病趨勢(5月8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國春秋末中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第16頁臨床表現(xiàn)上呼吸道感染前驅(qū)癥狀肌肉疼痛疲勞倦怠咽痛等發(fā)燒頸淋巴結(jié)可腫大中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第17頁臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛逐步或突然發(fā)生加重原因轉(zhuǎn)頸吞咽動作放射部位同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛顯著少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第18頁WestJMed1991,155(1):61-6370例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛連續(xù)時間中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第19頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫或不對稱輕/中度腫大伴或不伴結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬

無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第20頁與甲狀腺功效改變相關(guān)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功效減退階段甲狀腺功效恢復(fù)階段發(fā)病時段

早期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀體重減輕怕熱心動過速等水腫怕冷便秘等癥狀消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常＜2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線

逐步恢復(fù)至正常中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第21頁試驗室檢驗紅細(xì)胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲狀腺功效與碘攝取率如前經(jīng)典衍變中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第22頁亞急性甲狀腺炎經(jīng)典病程中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第23頁1,127例亞急性甲狀腺炎試驗室檢驗分析(日本北方)項目測定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日組64±35&75±30＜0.001TT4(μg/dl)1-7日&15-21日組14.6±5.5&17.6±5.6＜0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日組218±124&263±109＜0.05BMR(%)21-28日&1-7日組20±15&24±14%NS24-h131I攝取率(%)21-28日&1-7日組1.2±1.5&35.1±6.7＜0.02樹脂攝取試驗(RSU)(%)21-28日&1-7日組2.0±2.6&33.9±7.9

NS問卷調(diào)查形式1967-1982年間按照未治療前病程每7-14日分組(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7組)女：男10.6:1,好發(fā)時間7月NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第24頁試驗室檢驗甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗（FNAC）早期經(jīng)典細(xì)胞學(xué)涂片多核巨細(xì)胞片狀上皮樣細(xì)胞不一樣程度炎性細(xì)胞晚期往往見不到經(jīng)典表現(xiàn)中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第25頁亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第26頁亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第27頁試驗室檢驗甲狀腺核素掃描（99mTc或123I）無攝取或攝取低下其它*白細(xì)胞早期可增高*TgAbTPOAb陰性或水平很低*血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平顯著增高與甲狀腺破壞程度相一致且恢復(fù)很慢中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第28頁94例亞急性甲狀腺炎試驗室檢驗JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第29頁標(biāo)識免疫分析與臨床1997,4(2):113-114中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第30頁診療依據(jù)*急性起病發(fā)燒等全身癥狀*甲狀腺疼痛腫大且質(zhì)硬*ESR顯著增快*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診療本病中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第31頁判別診療急性化膿性甲狀腺炎*甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛*全身顯著炎癥反應(yīng)*臨近或遠(yuǎn)處感染灶*白細(xì)胞顯著增高核左移*甲狀腺功效及攝碘率正常*甲狀腺本身抗體陰性中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第32頁判別診療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血*突然出血可伴甲狀腺疼痛*出血部位伴波動*無全身癥狀*ESR升高不顯著*甲狀腺超聲檢驗可確診中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第33頁判別診療橋本甲狀腺炎*少數(shù)甲狀腺疼痛觸痛*可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低*無全身癥狀*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第34頁判別診療無痛性甲狀腺炎*輕中度甲狀腺腫部分病人無腫大*甲狀腺功效及131I攝取率衍變經(jīng)過類似*無全身癥狀*無甲狀腺疼痛*ESR增快不顯著*必要時甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第35頁判別診療甲亢攝碘率降低情況碘致甲亢甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制依據(jù)病程全身癥狀甲狀腺疼痛ESR增快和TRAb陽性等判別中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第36頁伴有低碘攝取率甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性)Graves病應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤甲狀腺甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織卵巢甲狀腺腫實體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第37頁治療

早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目標(biāo)水楊酸非甾體抗炎劑乙酰水楊酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介質(zhì)釋放減輕組織損傷吲哚美辛75-150mg/日分次口服環(huán)氧酶-2抑制劑如塞萊西布(Celecoxib)等中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第38頁治療糖皮質(zhì)激素適合用于病情較重者可快速(24-48h內(nèi))緩解疼痛改進甲狀腺毒癥癥狀不能預(yù)防持久甲減發(fā)生

中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第39頁糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生分組長久接收L-T4治療P值糖皮質(zhì)激素治療組25%＜0.05非糖皮質(zhì)激素治療組10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第40頁治療糖皮質(zhì)激素初始潑尼松20-40mg/日維持1-2周遲緩降低劑量總療程不少于6-8周過快減量過早停藥使病情重復(fù)

中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第41頁治療糖皮質(zhì)激素后放射性碘攝取率連續(xù)降低提醒炎癥反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過程中重復(fù)者仍可使用糖皮質(zhì)激素中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第42頁治療β-受體阻滯劑適合用于甲狀腺毒癥顯著者不主張使用抗甲狀腺藥品治療(因甲狀腺激素并未過量生成)甲狀腺激素用于顯著功效減低者短期小量使用(因為TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù))永久性甲狀腺功效減退需長久替換治療中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第43頁亞急性甲狀腺炎治療情況美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,(對乙酰氨基酚)

中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第44頁美國明尼蘇達(dá)某城隊列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局(6-21yr)中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第45頁不一樣治療方法比較糖皮質(zhì)激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥品治療組恢復(fù)時間(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##與水楊酸鹽治療組比較P＜0.05**與糖皮質(zhì)激素治療組比較P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第46頁亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)整個病程6-12月可重復(fù)加重連續(xù)數(shù)月至2年不等2%-4%復(fù)發(fā)可數(shù)次中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第47頁亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率JClinEndoMetab1996(81)466---469日本3,344例亞急性甲狀腺炎隨訪24年(1970–1993)復(fù)發(fā)率1.4%平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第48頁亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)JClinEndoMetab1996(81)466---469中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第49頁無痛性甲狀腺炎50中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第50頁內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第51頁無痛性甲狀腺炎

（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎寂靜性甲狀腺炎散發(fā)無痛性甲狀腺炎本身免疫甲狀腺炎一個類型甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān)中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第52頁無痛性甲狀腺炎在甲狀腺毒癥中患病率1-23%任何年紀(jì)均可發(fā)病

以30-50歲居多男女之比1:2-15有些人也將產(chǎn)后甲狀腺炎胺碘酮致甲狀腺炎干擾素-α等藥品致甲狀腺炎歸入這類甲狀腺炎中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第53頁NEnglJMed;348:2646-55.胺碘酮致甲狀腺炎中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第54頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大50-60%1/3甲狀腺連續(xù)腫大

輕中度彌漫無結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬無血管雜音無疼痛及觸痛中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第55頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎三個階段*甲狀腺毒癥期*甲減期40%2-9個月嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān)甲減期連續(xù)6個月以上者成為永久性甲減可能性較大*恢復(fù)期50%病人不進入甲減期甲狀腺功效直接恢復(fù)正常中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第56頁NEnglJMed,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎無痛散發(fā)性甲狀腺炎經(jīng)典臨床經(jīng)過中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第57頁臨床表現(xiàn)8%無任何癥狀10年后約20%存在連續(xù)性甲減10%-15%復(fù)發(fā)少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第58頁試驗室檢驗131I攝取率甲狀腺毒癥階段多＜3%恢復(fù)階段逐步回升甲狀腺激素類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程甲狀腺毒癥期血清T3T4增高TSH降低甲減期減低T3T4降低TSH增高恢復(fù)期逐步正常中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第59頁試驗室檢驗甲狀腺本身抗體*診療時TgAbTPOAb增高50-60%(產(chǎn)后病人達(dá)80%)TPOAb增高常更顯著較橋本甲狀腺炎升高程度低*19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb）與甲狀腺功效之間關(guān)系不確定中國甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識宣教第60頁無痛性甲狀腺炎