居民健康檔案管理服務(wù)流程

（一）確定建檔對象流程圖

服務(wù)對象分類確定建檔對象

您的健康檔

案信息卡更新檔

調(diào)取服務(wù)時(shí)象的健康檔案

否（醫(yī)療保健案內(nèi)容

到

機(jī)

構(gòu)

接已經(jīng)建檔

您是在本轄

受

區(qū)常住么？

服

務(wù)/您建立、

尚未

者過健康檔案

復(fù)診建檔

、嗎？/

是

/您愿意建立、

首診-健康檔案嗎？（解釋

7健康檔案作用）/

。?6歲

新生兒訪視

兒童建立

建康

轄:當(dāng)案

區(qū)?孕產(chǎn)婦于后訪視

重

點(diǎn)65歲及

管▼

,以上老

發(fā)

放健

康

否

理攜帶相關(guān)材料

年人

檔

信

案

息

人做好建檔準(zhǔn)備

卡

園

療

群1

慢性病

保

卡

健j

患者

重性精

神疾病更新

入戶服務(wù)等

案

患者檔

容

內(nèi)

（二）居民健康檔案管理流程圖

居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用和維護(hù)

核查填寫內(nèi)容的必要時(shí)更新個(gè)

完整性、準(zhǔn)確性人基本信息

▲

,

?般人群詢問病情，并

就診者填寫接診記錄

建

電健

子

立

案

檔

康?06兒童一

庫

健

據(jù)

數(shù)

案

檔

康I

酚A孕產(chǎn)婦卜

裝

檔填寫各相關(guān)

案服務(wù)記錄表

-?旃人-

重

填寫檔案封點(diǎn)

卜慢性病患I

面管，者F

填寫轉(zhuǎn)、

理

核查會診記錄

人

歸檔重性精神

表

群

保存疾病患者

傳染病患

發(fā)放健康檔案信息者

卡（醫(yī)療保健卡）

?到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者

出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡），調(diào)取就診者健康檔案。

?入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群

由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對象健康檔案。

二、健康教育服務(wù)流程

三、預(yù)防接種服務(wù)流程

見0-6歲兒童健康管理服務(wù)流程

5

五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)流程

6

六、老年人健康管理服務(wù)流程

7

（-）高血壓患者健康管理服務(wù)流程

1.高血壓篩查流程圖

去除

能

第一次發(fā)現(xiàn)可若高于正

引

血

壓

起常，即收縮

收縮壓

升

的

原

高Ik

2140mmHg

因

復(fù)

查r>^140mmHg

和（或），

口

非

同和（或）

舒張壓

血

壓30舒張壓

轄區(qū)

內(nèi)

歲290mmHg

^90mmHg

35常

住

及

以

上

每

年

居

民

，

一

次

第

在

其

衛(wèi)

生

鎮(zhèn)

到

鄉(xiāng)

衛(wèi)

生

村

院

、

區(qū)

衛(wèi)

社

室

、

中

心

服

生

務(wù)

就

診

I站}

測

量

為

時(shí)

其

壓

血

建議其至少每半

年測量1次血

A高危人群壓，并接受醫(yī)務(wù)

人員的生活方式

指導(dǎo)

2.高血壓患者隨訪流程圖

血壓控制滿意即收縮壓

〈140B周g且舒張壓

OOiwnilg.無藥物不良反

應(yīng)'無新發(fā)并發(fā)癥或原有并

1.測量血壓發(fā)癥無加重

2.評估?是否存在危急情

況：?評估上次隨訪到此次的

訪期間癥狀

?收縮壓2180mmHg告訴所有接受隨訪

?舒張壓?評估并存的臨床癥狀根據(jù)

估

?評件并記錄最近-?次各評

轄區(qū)內(nèi)35?意識改變初次出現(xiàn)血壓控制不滿意即?出現(xiàn)哪些異常時(shí)

果

項(xiàng)輔助檢查結(jié)果結(jié)調(diào)整藥

歲以上確診一?劇烈頭痛或頭暈收縮壓2140mmHg和（或）應(yīng)立即就診

行

的原發(fā)性商f?測量體重、心率，計(jì)算進(jìn)―?物，2周時(shí)

?惡心嘔吐舒張壓》90日11幌,下同或行?進(jìn)行針對性生活

類

分隨訪

血壓患者?視力模糊、眼痛BMI藥物不良反應(yīng)方式指導(dǎo)

預(yù)

?評估患者生活方式，包干

?心腹胸悶?每年應(yīng)進(jìn)行1次校

括吸煙、飲酒、運(yùn)動、

?喘憋不能平臥全面健康檢查

攝鹽情況等

?心前區(qū)疼痛

?評估患者服藥情況

?血壓高于正常的妊娠

?連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿

期或哺乳期婦女

意建議轉(zhuǎn)診，

?連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)一2周內(nèi)主動

沒有改善隨訪轉(zhuǎn)診情

有上述情況之一緊急處理

?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有況

后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)

診情況并發(fā)癥加重

8

（-）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程

1.測量血糖、血壓

2.評估是否存在危

急情況：血糖控制滿意（空腹血

評估上次就診糖＜7.Ommol/L）,無藥

?血糖＞16.7mmol/L按期隨

到此次就診期物不良反應(yīng)、無新發(fā)并

或血糖＜3.9mmol/L訪

間癥狀發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加

?收縮壓2180mmHg

?并存的臨床重。

轄

區(qū)和/或舒張壓

2110nlmHg癥狀

內(nèi)告訴所有患者

35?最近一次各

以

歲

?有意識或行為改根據(jù)?出現(xiàn)哪些異

項(xiàng)輔助檢查結(jié)

確

上

變評估常時(shí)應(yīng)立即就

果

為

診初次出現(xiàn)血糖控制不滿調(diào)整藥

?呼氣有爛蘋果樣；測量體重，結(jié)果診

取

然意（空腹血糖物，2

丙酮味進(jìn)行??進(jìn)行針對性

尿

糖計(jì)算檢

BMI,分類下同）周內(nèi)隨

?心悸、出汗27.Ommol/L,生活方式指導(dǎo)

的

干預(yù)

病查足背動脈搏或有藥物不良反應(yīng)訪

?食欲減退、惡?每年應(yīng)進(jìn)行

住

常動

心、嘔吐一次較全面健

民

居?生活方式，

?多飲、多尿康檢查。

包括吸煙、飲

?腹痛

酒、體育鍛

?有深大呼吸、皮?連續(xù)兩次隨訪血糖控建議轉(zhuǎn)

煉、飲食控制制不滿意診，

膚潮紅2

等?連續(xù)兩次隨訪藥物不周內(nèi)主

?持續(xù)性心動過速有上述情況之

?服藥情況良反應(yīng)沒有改善動隨訪

?體溫超過39攝氏一緊急處理后

?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或轉(zhuǎn)診情

度轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主

原有并發(fā)癥加重況

?視力模糊、眼痛動隨訪轉(zhuǎn)診情

況。

9

八、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)流程

穩(wěn)危險(xiǎn)性0級且無?繼續(xù)現(xiàn)治療方案

定其他異常?3個(gè)月時(shí)隨訪

?檢查有無危

?指導(dǎo)患

重情況發(fā)生

?□I□□□□者和家屬

□□□□如何配合

性

危

□□□□□險(xiǎn)

□□□治療

?檢查患者的12級

精

精神癥狀或?告訴家

神

基

陽性癥狀癥屬出現(xiàn)何

病

本

、

陰性癥狀知□□□□□□□□□□

力種異常應(yīng)

自

自知力稔

社

會□□□□□□□□□□立即復(fù)診

定

、

?檢查患者能

至□□□□□□□□□□

功?有針對

軀體疾病

一

方

少性的康復(fù)

飲食情況

差

較

面

睡眠情況?建議轉(zhuǎn)指導(dǎo)

社會功能狀診?填寫相

況?2周內(nèi)應(yīng)健康檔

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室隨訪轉(zhuǎn)診案

檢查情況

不危險(xiǎn)性35級或精神病癥狀明顯?對癥治療

穩(wěn)、自知力缺乏、有急性藥物不良?建議轉(zhuǎn)診

定反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病?2周內(nèi)隨訪

如有危險(xiǎn)體征，須立即轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

10

九、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和

處理服務(wù)流程

|—k1^□

1.□1.□!□□□□□□□□1.口

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2.□Z□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□2口□口□□

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3.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□3.0

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