神經(jīng)外科護(hù)理查房

右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室2014年12月20日任珊患者基本病史患者：王東菊，女，46歲，“突發(fā)意識(shí)障礙14小時(shí)”于2014年12月03日09時(shí)55分入院?，F(xiàn)病史：患者于14小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)頭痛，頭痛呈脹痛，遂出現(xiàn)意識(shí)進(jìn)行性變差昏迷，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，非噴射性，伴有左側(cè)肢體無(wú)力。無(wú)抽搐，無(wú)氣促，無(wú)大小便失禁。立即被家人送到萬(wàn)寧市人民醫(yī)院就診，急診行頭顱CT檢查提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室”。予以對(duì)癥治療。為進(jìn)一步診療特來(lái)我院就診。急診以“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室”收入我科。既往史：患者7月前因左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血收住我科保守治療后好轉(zhuǎn)。有高血壓病史，口服降壓藥物治療后血壓控制平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)心臟病病史。入院查體

生命體征T39.0℃，BP148/71mmHg，P85次/分，R20次/分專科檢查：神志昏迷狀，刺激肢體可縮動(dòng)；雙側(cè)瞳孔等大，光反射消失，直徑2.5mm，光反射靈敏。雙下肢肌張力偏高，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。GCS評(píng)分7分。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量約28ml。診斷一、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室；二、高血壓病3級(jí)極高危組基本病情1

入院后給予吸氧，心電監(jiān)測(cè)，急查血，留置導(dǎo)尿，頭部備皮，立即給予20%甘露醇125ML快速靜滴，控制血壓，脫水，降顱壓治療。但患者家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)拒絕行手術(shù)治療，要求予以藥物保守治療。患者高熱，痰多，難咳出，肺部聽(tīng)診可聞及痰鳴音，血常規(guī)提示：白細(xì)胞13.5X10E9，考慮肺部感染，予氣管切開(kāi)，面罩吸氧，哌拉西林他唑巴坦抗感染，保持呼吸道通暢；余治療予以止血、降血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，密切注意病情變化。基本病情2

目前患者神志昏睡，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐。PE：BP136/84mmHg，P82次/分，R20次/分，T37℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射遲鈍；頸部正中見(jiàn)氣管切口，痰量多。頸稍抵抗，雙肺呼吸音較粗，雙肺未聞及干濕性羅音。右側(cè)肢體肌力1-2級(jí)，左側(cè)肢體肌力0-1級(jí)，肌張力高，巴彬斯基征陰性。電解質(zhì)三項(xiàng)：鉀3.10mmol/L、鈉139.0mmol/L、氯96.3mmol/L?；颊吣壳巴Ｓ每股睾?天，無(wú)發(fā)熱，考慮肺部感染已臨床治愈，繼續(xù)予以脫水、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。

病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。

腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫出血部位70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。雙側(cè)殼核出血臨床表現(xiàn)

丘腦出血：1、頭痛、惡心以及腦膜刺激征。2、嘔咖啡色物。3、偏癱，偏身感覺(jué)障礙。4、中樞性高熱。5、中樞性尿崩癥。6、情緒改變及行為異常。

治療要點(diǎn)防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，常用的硝普鈉、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。護(hù)理診斷護(hù)理診斷及相關(guān)因素1

、腦組織灌注的改變與腦出血有關(guān)2、疼痛與腦出血引起頭痛有關(guān)3、軀體活動(dòng)障礙

與肢體麻木，無(wú)力有關(guān)4、生活自理缺陷與腦出血所致偏癱，共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)5、潛在并發(fā)癥有腦疝，再出血，腦水腫，高血壓危象，肢體廢用性萎縮的危險(xiǎn)6、消化道出血與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施1、有效控制高熱，減少再出血誘因2、避免躁動(dòng)引起顱壓增高3、保持術(shù)后血壓穩(wěn)定，避免發(fā)生再出血。4、做好引流管的觀察和護(hù)理

5、做好上消化道出血的護(hù)理。6、加強(qiáng)肺部護(hù)理，預(yù)防感染和低氧血癥亦是預(yù)防再出血的重要環(huán)節(jié)。7、定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。病情觀察——意識(shí)、瞳孔病情觀察：密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)變化，保持出入量平衡，密切監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生的同時(shí)嚴(yán)防低血壓的發(fā)生引起機(jī)體灌注不足。病情觀察——生命體征生命體征監(jiān)測(cè)：危重或者術(shù)后患者，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高?？刂蒲獕涸龈撸欠乐惯M(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。病情觀察——顱內(nèi)壓增高、肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高三主征。躁動(dòng)不安常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。肢體活動(dòng)：如出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變擴(kuò)大或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_(kāi)護(hù)理11、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在75％～80％。氣管切開(kāi)處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2‰)擦拭。3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰：每?jī)尚r(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15°

，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_(kāi)護(hù)理24、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過(guò)15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2～3次，必要時(shí)2～3小時(shí)一次。5、

每日給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥，保持氣管切開(kāi)傷口周?chē)つw清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護(hù)理?；A(chǔ)護(hù)理11、體位：絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；絕對(duì)臥床4~6周，保持情緒穩(wěn)定

2、病室：保持病室安靜，空氣流通；3、胃管護(hù)理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內(nèi)。保持各種管道通暢，，更換引流盒（袋）時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確處理引流袋的位置，防止逆流?；A(chǔ)護(hù)理24、尿管護(hù)理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換1次。保持尿道口清潔，每日會(huì)陰擦洗2次。觀察尿液有無(wú)渾濁、沉淀、結(jié)晶，及時(shí)處理異常情況。尿管定期夾放，訓(xùn)練膀胱功能。5、安全：對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護(hù)理：給予低鈉、高蛋白、低脂肪、粗纖維的流食，多食蔬菜和水果，保持大便通暢。7.胃腸減壓時(shí)注意觀察引流液的量、性質(zhì)、及顏色。

8、注意意識(shí)瞳孔，BP,P,R的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；A(chǔ)護(hù)理39、皮膚：保持床鋪平整、清潔、干燥，按時(shí)翻身、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，臥氣墊床，預(yù)防壓瘡和肺部感染。10、做好口腔護(hù)理，每日2次。11、體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭枕冰袋或大動(dòng)脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。12、保持患者患側(cè)肢體功能位，預(yù)防肢體僵硬和肌肉萎縮。并發(fā)癥護(hù)理——繼發(fā)出血是顱腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1~2天，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝，如;患者躁動(dòng)不安，血壓增高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，瞳孔不等大,意識(shí)加重等征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。并發(fā)癥護(hù)理——肺部感染加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身叩背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。并發(fā)癥護(hù)理——上消化道出血觀察患者有無(wú)呃逆，上腹部飽脹不適，便血，尿少等癥狀和體征胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無(wú)黑便，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并留取標(biāo)本檢測(cè)潛血試驗(yàn)并發(fā)癥護(hù)理——控制高血糖和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持高血壓腦出血患者的血糖升高是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，利于身體對(duì)危重病變的對(duì)抗，但由于腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能，乳酸生成增多，直接損傷腦組織，增加co2的