病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制度一、前言

為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確病歷書(shū)寫(xiě)、保存、管理等相關(guān)要求，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式，確保病歷的安全、保密和便捷。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，紙質(zhì)病歷保存期限為患者出院后30年，電子病歷長(zhǎng)期保存。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，避免丟失、損壞或篡改。

（2）病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，確保查閱方便。

（3）病歷應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改、折疊、破損。

（4）病歷應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

5.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲(chóng)、防霉、防盜等條件，確保病歷安全。

6.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。

7.病歷保存責(zé)任：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照本制度要求，履行病歷保存責(zé)任，確保病歷質(zhì)量。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆或紅墨水。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)寫(xiě)或非正式用語(yǔ)。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)注明日期和時(shí)間，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名或蓋章。

2.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）門(mén)（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑、出院記錄等。

3.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限

（1）門(mén)（急）診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循誰(shuí)書(shū)寫(xiě)、誰(shuí)歸檔的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)確保完整、有序、便于查閱。

2.病歷歸檔流程

（1）門(mén)（急）診病歷：由接診醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，交由門(mén)診護(hù)士站歸檔。

（2）住院病歷：由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士在患者出院前完成病歷書(shū)寫(xiě)，交由病案室歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序整理，確保病歷的完整性。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷內(nèi)容是否齊全、規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷質(zhì)量。

4.病歷歸檔責(zé)任

（1）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷歸檔管理制度，履行病歷歸檔責(zé)任。

（2）病案室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔工作的管理，確保病歷安全、完整、便于查閱。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保醫(yī)療信息安全的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動(dòng)，且需有正當(dāng)理由。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，不得隨意泄露患者信息。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動(dòng)范圍內(nèi)，有權(quán)查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷。

（2）患者本人或法定代理人：有權(quán)查閱和復(fù)制其本人的病歷資料。

（3）其他人員：需經(jīng)患者本人或法定代理人同意，或具備法律規(guī)定的查閱權(quán)限。

3.病歷查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：需向病案室或相關(guān)管理部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行查閱。

（2）患者或法定代理人查閱病歷：向病案室或醫(yī)療服務(wù)窗口提出申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

4.病歷查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得隨意涂改、折疊、損壞。

（2）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行，不得帶出指定區(qū)域。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

5.病歷查閱記錄

（1）病歷查閱過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)病歷查閱記錄進(jìn)行匯總、分析，以確保病歷查閱管理的合規(guī)性。

6.病歷查閱違規(guī)處理

（1）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的人員，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處罰。

（2）如發(fā)現(xiàn)病歷泄露、損壞等情形，應(yīng)立即采取措施予以制止，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)部門(mén)。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)、醫(yī)療信息安全的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人或其法定代理人、司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因正當(dāng)理由需要使用病歷資料的情況。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，確保復(fù)制的病歷資料的真實(shí)性和完整性。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人：有權(quán)要求復(fù)制其本人的病歷資料。

（2）司法機(jī)關(guān)：因司法調(diào)查需要，有權(quán)復(fù)制相關(guān)病歷資料。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：在審核患者醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)復(fù)制相關(guān)病歷資料。

3.病歷復(fù)制流程

（1）患者或法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷：向病案室或醫(yī)療服務(wù)窗口提出申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）其他機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)制病歷：需提供合法的查閱病歷權(quán)限證明，向病案室或相關(guān)管理部門(mén)提出申請(qǐng)。

4.病歷復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的復(fù)制設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

（3）病歷復(fù)制后，應(yīng)在病歷資料上注明復(fù)制日期、復(fù)制用途、復(fù)制人等信息。

5.病歷復(fù)制記錄

（1）病歷復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制用途等信息。

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制記錄進(jìn)行審核、歸檔，確保病歷復(fù)制管理的合規(guī)性。

6.病歷復(fù)制違規(guī)處理

（1）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的人員，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處罰。

（2）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過(guò)程中出現(xiàn)泄露、篡改等問(wèn)題，應(yīng)立即采取措施予以制止，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)部門(mén)處理。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循保護(hù)患者權(quán)益、確保病歷真實(shí)性的原則。

（2）病歷封存適用于醫(yī)療糾紛、司法調(diào)查等需要固定病歷證據(jù)的情況。

（3）病歷封存應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保封存病歷的安全、完整。

2.病歷封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)患者或法定代理人申請(qǐng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存相關(guān)病歷。

（2）司法機(jī)關(guān)因調(diào)查需要，要求封存相關(guān)病歷。

（3）其他因正當(dāng)理由需要封存病歷的情況。

3.病歷封存流程

（1）申請(qǐng)封存：患者或法定代理人、司法機(jī)關(guān)等向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出封存申請(qǐng)。

（2）審核批準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)封存申請(qǐng)進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后實(shí)施封存。

（3）封存實(shí)施：由病案室或相關(guān)部門(mén)在申請(qǐng)人見(jiàn)證下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

4.病歷啟封管理

（1）病歷啟封應(yīng)遵循封存時(shí)的目的和原則。

（2）啟封病歷需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在申請(qǐng)人見(jiàn)證下進(jìn)行。

（3）啟封病歷時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄啟封時(shí)間、啟封原因、啟封人等信息。

（4）啟封后，應(yīng)確保病歷的完整性，不得隨意篡改、損壞。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)、客觀(guān)公正的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）定期開(kāi)展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)水平。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反饋。

（3）實(shí)施病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.病歷質(zhì)量問(wèn)題處理

（1）發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員