常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack，TIA）常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作一、概述（一）概念歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀稱為短暫性腦缺血發(fā)作。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，但常反復(fù)發(fā)作。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（二）傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限

神經(jīng)癥狀24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

TIA為缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。近期發(fā)作頻繁的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)，4%～8%完全性卒中發(fā)生于TIA之后。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作【病因及發(fā)病機(jī)制】TIA病因尚不完全清楚。發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變,血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。1.微栓塞

2、腦血管痙攣

3.血液成分血流動(dòng)力學(xué)改變4.其他常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（一）微栓塞

微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子溶解或破碎移向遠(yuǎn)端時(shí)，則血流恢復(fù)，癥狀消失。微栓子來(lái)源于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄處的附壁血栓及膽固醇結(jié)晶等。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化班塊常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作左心房血栓。風(fēng)濕性心臟病患者，左房(LA)增大，左房?jī)?nèi)可見二個(gè)團(tuán)塊狀回聲，為附壁血栓(TH)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（二）腦血管痙攣

腦動(dòng)脈硬化后的狹窄形成血流漩渦，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣；用鈣拮抗劑治療TIA有效支持血管痙攣學(xué)說(shuō)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作圖1栓塞前，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤圖2栓塞后動(dòng)脈瘤閉塞常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作圖3Fasudil注射前，顯示血管嚴(yán)重痙攣圖460mgFasudil注射后，顯示痙攣減輕常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（三）血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變

血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥、貧血和白血病等，低血壓和心律失常所致的高凝狀態(tài)或血流動(dòng)力學(xué)改變可引起TIA。（四）其他腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病的椎動(dòng)脈受壓等。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作缺鐵性貧血骨髓像常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作真性紅細(xì)胞增多癥常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作變應(yīng)性皮膚血管炎

(allergiccutaneousvasculitis)常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作壞死性血管炎常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)

（一）共同臨床癥狀

1、年齡和性別

TIA好發(fā)于中老年人（50～70歲），男性多于女性。

2、既往史常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作3、發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀。發(fā)病時(shí)迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定。4、注意一般不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作

2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

（1）常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作2．特征性癥狀

(1)眼動(dòng)脈交叉癱:病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙；

(2)Horner征交叉癱:病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱；

(3)失語(yǔ)癥:主側(cè)半球受累可出現(xiàn)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（3）可能出現(xiàn)的癥狀：①對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)②對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見；為大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮層支或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈皮層支分水嶺區(qū)缺血而使頂、枕、額交界區(qū)受累所致。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作

（三）

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

（1）常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn)；

少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（2）特征性癥狀①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA）③雙眼視力障礙發(fā)作常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作1．常見癥狀眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴，為腦干前庭系統(tǒng)缺血表現(xiàn)；少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。2．特征性癥狀

(1)跌倒發(fā)作（dropattack）：轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，很快自行站起，系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致；常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作英國(guó)前首相撒切爾在人民大會(huì)堂前不慎摔倒。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作(2)短暫性全面性遺忘癥（transientglobalamnesia，TGA）：出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失。病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但書寫、談話和計(jì)算能力保持；系大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬，海馬旁回和穹隆所致；常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作

③雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作可能出現(xiàn)的癥狀①吞咽障礙、構(gòu)音不清②共濟(jì)失調(diào)③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙⑤眼外肌麻痹和復(fù)視⑥交叉性癱瘓常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作(1)吞咽障礙、構(gòu)音不清：腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)；(2）意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?。焊呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維（由下丘腦交感神經(jīng)區(qū)到脊髓睫狀中樞的聯(lián)系纖維）所致；常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（3）一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙：三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)；（4）眼外肌麻痹和復(fù)視：中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)；（5）共濟(jì)失調(diào)：因椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦功能障礙；（6）交叉性癱瘓：典型的一側(cè)腦干缺血表現(xiàn)，因腦干缺血的部位不同出現(xiàn)Weber、Foville綜合征等。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作三、輔助檢查（一）血常規(guī)和生化檢查（二）EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血區(qū)。（三）DSA/MRA或TCD可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作四、診斷及鑒別診斷（一）診斷

1．診斷診斷主要依靠病史（絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀已消失）。有典型臨床表現(xiàn)者診斷不難。進(jìn)行某些輔助檢查對(duì)確定病因，有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作2．以下癥狀不屬于TIA的特征性癥狀（1）不伴有后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）障礙其他體征的意識(shí)喪失；（2）軀體多處持續(xù)進(jìn)展性癥狀；（3）強(qiáng)直性及/或陣攣性痙攣發(fā)作；（4）閃光暗點(diǎn)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作

二、需與以下疾病鑒別

（1）部分性癲癎：（2）梅尼埃?。∕enieredisease）（3）心臟疾?。海?）其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作1．單純部分性發(fā)作癲癇（1）肢體抽搐：從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；（2）腦電圖：多有異常；（3）CT/MRI：發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作

2．梅尼埃病

（1）發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐：與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多超過(guò)24小時(shí)，發(fā)病年齡多在50歲以下；

（2）伴有癥狀：耳鳴、耳阻塞感、聽力減退等；

（3）定位體征：只有眼球震顫。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作3．心臟疾?。?）多種疾病：阿-斯（Adams-Stokes）綜合征，嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等引起陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失；

常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（2）常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征；（3）心電圖、超聲心動(dòng)圖和X線檢查：常有異常發(fā)現(xiàn)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作4．其他（1）腦內(nèi)寄生蟲、顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫：可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀；

（2）原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全：可因血壓或心律的急劇變化引起短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作慢性硬膜下血腫1常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作慢性硬膜下血腫2常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作穿顱沖洗術(shù)后2天復(fù)查。3常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作血腫內(nèi)的分隔”可能是血腫的內(nèi)膜----可一月后復(fù)查CT常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作五、治療目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作1、病因治療1．針對(duì)病因治療對(duì)有明確病因者，如高血壓病人應(yīng)控制高血壓，使Bp＜140/90mmHg，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平（Bp＜130/85mmHg）；2．有效地控制危險(xiǎn)因素治療糖尿病、高脂血癥（使膽固醇＜6.0mmol/L，LDL＜2.6mmo/L）、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作3．頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療對(duì)頸動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄（＞70%）或血栓形成，影響腦內(nèi)供血并有反復(fù)發(fā)作TIA者可試行。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作2、預(yù)防性藥物治療

（1）抗血小板聚集劑：

宜長(zhǎng)期服用，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)，減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。（1）阿司匹林（Aspirin）：50～100mg/d，晚餐后服用；（2）噻氯匹定（Ticlopidine）：125～250mg，1～2次/d；

常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（3）氯吡格雷（Clopidogre）：75mg/d，單獨(dú)應(yīng)用或與雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole）聯(lián)合應(yīng)用。Ticlopidine副作用如皮炎和腹瀉，引起白細(xì)胞減少，在治療的前3個(gè)月定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（2）抗凝藥物

對(duì)頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA較抗血小板藥物效果好；對(duì)漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作和一過(guò)性黑蒙的TIA可起預(yù)防卒中的作用。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（1）肝素：100mg加入5%葡葡糖或0.9%生理鹽水500ml內(nèi)，以每分鐘20～30滴的滴速靜脈滴注；若情況緊急可用肝素50mg靜脈推注，再用50mg靜脈滴注維持；或選用低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射，較安全。（2）華法林（芐丙酮香豆素鈉）：2～6mg/d，口服。常見疾病病因與治療方法——短暫性腦缺血發(fā)作（三）腦保護(hù)治療

鈣拮抗劑（如尼莫地平、西