《慢性膽管炎的護(hù)理查房》一、疾病概述慢性膽管炎是指膽管的慢性炎癥性疾病，可由多種原因引起。主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，病程較長，可反復(fù)發(fā)作。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄、膽汁淤積、肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.膽管結(jié)石（1）膽管結(jié)石是慢性膽管炎最常見的病因之一。結(jié)石可阻塞膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，引起膽管內(nèi)壓力升高，細(xì)菌滋生，從而引發(fā)炎癥。（2）結(jié)石的形成與多種因素有關(guān)，如膽汁中的膽固醇、膽色素等成分比例失調(diào)，膽汁淤積，膽管感染等。2.膽管狹窄（1）膽管狹窄可由先天性發(fā)育異常、膽管損傷、膽管炎癥等引起。狹窄部位可導(dǎo)致膽汁引流不暢，容易滋生細(xì)菌，引發(fā)炎癥。（2）長期的膽管狹窄可導(dǎo)致膽汁淤積，膽汁中的膽鹽等成分對膽管黏膜產(chǎn)生刺激，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。3.細(xì)菌感染（1）細(xì)菌通過膽道逆行感染是慢性膽管炎的重要發(fā)病機(jī)制之一。常見的致病菌有大腸桿菌、克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。（2）細(xì)菌感染可引起膽管黏膜充血、水腫、滲出，導(dǎo)致膽管壁增厚，管腔狹窄，膽汁引流不暢，加重炎癥反應(yīng)。4.免疫因素（1）部分慢性膽管炎患者可能與自身免疫因素有關(guān)。免疫復(fù)合物在膽管壁沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起膽管炎癥反應(yīng)。（2）自身免疫性膽管炎是一種特殊類型的慢性膽管炎，與自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)1.右上腹疼痛（1）疼痛性質(zhì)可為隱痛、脹痛或絞痛，常向右肩部或背部放射。疼痛程度輕重不一，可因進(jìn)食油膩食物、勞累等因素加重。（2）疼痛的原因主要是膽管炎癥刺激膽管壁神經(jīng)末梢，以及膽管內(nèi)壓力升高引起的膽絞痛。2.黃疸（1）黃疸是慢性膽管炎的常見癥狀之一，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染。黃疸的程度可因病情輕重而異，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身皮膚瘙癢。（2）黃疸的發(fā)生是由于膽管炎癥導(dǎo)致膽管狹窄或阻塞，膽汁排泄不暢，膽紅素反流入血所致。3.發(fā)熱（1）部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般在38℃左右，嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)39℃以上。發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)，提示可能存在膽管感染。（2）發(fā)熱的原因是細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)，釋放內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。4.其他癥狀（1）惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀較為常見。患者可能因腹痛、黃疸等原因?qū)е率秤麥p退，進(jìn)食后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐。（2）部分患者可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等全身癥狀，與長期慢性炎癥消耗、營養(yǎng)不良等有關(guān)。四、治療要點(diǎn)1.藥物治療（1）抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，控制膽管感染。常用的抗生素有頭孢菌素類、喹諾酮類等。（2）利膽藥物：如熊去氧膽酸、消炎利膽片等，可促進(jìn)膽汁分泌和排泄，減輕膽管炎癥。（3）解痙止痛藥物：對于腹痛癥狀明顯的患者，可給予解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，緩解膽絞痛。2.手術(shù)治療（1）膽管切開取石術(shù)：對于膽管結(jié)石引起的慢性膽管炎，可行膽管切開取石術(shù)，解除膽管梗阻，恢復(fù)膽汁引流。（2）膽管狹窄成形術(shù)：對于膽管狹窄引起的慢性膽管炎，可根據(jù)狹窄的部位和程度選擇合適的手術(shù)方式，如膽管狹窄成形術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)等，恢復(fù)膽汁引流。（3）肝移植術(shù)：對于嚴(yán)重的慢性膽管炎導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭的患者，可考慮行肝移植術(shù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，提示有細(xì)菌感染。（2）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量可正?；蚪档停c貧血、慢性炎癥消耗等有關(guān)。2.肝功能檢查（1）血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，提示膽汁排泄不暢。（2）血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示膽管梗阻，膽汁淤積。（3）血清轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，反映肝細(xì)胞受損。3.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（1）通過膽汁培養(yǎng)可明確致病菌，為選擇敏感的抗生素提供依據(jù)。（2）藥敏試驗(yàn)可確定致病菌對不同抗生素的敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥。六、護(hù)理診斷1.疼痛：與膽管炎癥、膽絞痛有關(guān)。2.體溫過高：與膽管感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收不良有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸引起的皮膚瘙癢有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理（1）評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，為醫(yī)生的診斷和治療提供依據(jù)。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或右側(cè)臥位，減輕疼痛。（3）可采用熱敷、按摩等方法緩解疼痛，但要注意避免燙傷。（4）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物的療效和副作用。2.體溫護(hù)理（1）密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫。（2）體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等；體溫超過39℃時(shí)，可給予藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱引起的水分丟失。3.營養(yǎng)支持（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。（2）給予高蛋白、高維生素、低脂易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。（3）對于食欲減退、消化吸收不良的患者，可給予靜脈營養(yǎng)支持。4.皮膚護(hù)理（1）保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂和化妝品。（2）修剪指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。（3）對于皮膚瘙癢嚴(yán)重的患者，可給予爐甘石洗劑外涂，或遵醫(yī)囑給予止癢藥物。5.心理護(hù)理（1）關(guān)心、安慰患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（2）向患者介紹慢性膽管炎的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，增強(qiáng)患者的信心。（3）鼓勵(lì)患者積極配合治療，保持樂觀的心態(tài)。八、案例分析**現(xiàn)病史**：患者，女性，55歲?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈隱痛，有時(shí)向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“膽囊炎、膽結(jié)石”，給予抗感染、利膽等治療后癥狀緩解。此后，患者右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次。1個(gè)月前，患者右上腹疼痛再次發(fā)作，疼痛較前加重，伴有發(fā)熱、黃疸。患者遂來我院就診。患者既往有高血壓病史10年，口服降壓藥控制血壓。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史。**診斷**：慢性膽管炎、膽管結(jié)石。**治療及護(hù)理**：1.治療（1）給予患者抗感染、利膽、解痙止痛等藥物治療。（2）完善相關(guān)檢查后，行膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。2.護(hù)理（1）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，指導(dǎo)患者采取半臥位，減輕疼痛。給予患者熱敷、按摩等方法緩解疼痛，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物的療效和副作用。（2）體溫護(hù)理：密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫。體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫；體溫超過39℃時(shí)，給予藥物降溫。鼓勵(lì)患者多飲水。（3）營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予患者高蛋白、高維生素、低脂易消化的飲食，對于食欲減退的患者，給予靜