住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床病理科專業(yè)取材指導教學實施指引（2024年版）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床病理科專業(yè)取材指導是在指導醫(yī)師的組織下，以一年級住院醫(yī)師為主體，在臨床實踐過程中以病理標本取材為主要教學內(nèi)容，采用理論與實踐相結(jié)合、分層遞進及質(zhì)控反饋的教學模式，培養(yǎng)住院醫(yī)師病理取材技能和職業(yè)素養(yǎng)等綜合能力的教學活動。1目的（1）在掌握解剖知識的基礎上，學習標本取材基本原則和規(guī)范，培養(yǎng)住院醫(yī)師取材能力；（2）掌握病理標本規(guī)范化取材方法和步驟；（3）培養(yǎng)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、溝通意識、團隊合作意識和病理質(zhì)控意識，建立“規(guī)范取材是規(guī)范病理診斷第一步”的工作理念。2內(nèi)容（1）取材理論知識和管理制度培訓：取材理論、取材工作制度和注意事項、取材質(zhì)控要求、取材個人防護要求、職業(yè)暴露應急處理等。（2）取材操作技能培訓：取材器械設備準備、標本信息核對（“三查三對”基本原則：查對患者一般信息、病理編號和標本信息）、標本固定要求、標本固定滿意度評估、取材過程（標本外觀描述、大體標本拍攝、標本剪開/切開、病變性狀描述、活檢小標本點紅及包裹、手術(shù)標本涂墨及組織塊選取、組織塊大小厚薄修整、組織塊數(shù)量確定、包埋盒號碼信息核對、取材記錄信息核對）、取材后組織塊及時固定、核對組織塊及清洗取材器械臺面等。3形式指導醫(yī)師根據(jù)帶教計劃及住院醫(yī)師對帶教標本類型取材操作的掌握程度，確定本次病理取材指導采用的教學模式。病理取材指導有以下3種教學模式：3.1示教模式（指導醫(yī)師操作，住院醫(yī)師觀摩）：住院醫(yī)師在指導醫(yī)師的示范下，觀摩學習指導醫(yī)師的取材操作和描述。熟悉取材工作流程及取材工作制度的要求。適用于新入培的住院醫(yī)師。3.2帶教模式（指導醫(yī)師和住院醫(yī)師共同操作）：在指導醫(yī)師的指導下，住院醫(yī)師與指導醫(yī)師共同完成取材和描述。注重關(guān)鍵步驟的帶教。適用于經(jīng)過培訓、掌握了取材操作基本規(guī)范理論要求的住院醫(yī)師。3.3指導模式（住院醫(yī)師操作，指導醫(yī)師指導）：住院醫(yī)師獨立完成取材和取材描述。指導醫(yī)師履行觀察和督導責任，取材結(jié)束后予以反饋，重點反饋不足之處。適用于經(jīng)過前期帶教，已基本掌握取材操作技能的住院醫(yī)師。4組織安排由專業(yè)基地根據(jù)臨床病理科專業(yè)培訓細則及專業(yè)基地的實際情況，制訂取材間工作制度、生物安全管理要求，各系統(tǒng)病理標本取材作業(yè)指導書。由專業(yè)基地教學小組制訂教學計劃（覆蓋各亞?？破鞴傧到y(tǒng)），建立各標本類型取材指導登記制度及評價反饋制度，遴選取材指導醫(yī)師，定期開展師資培訓和考核。培訓基地定期開展教學督導，開展帶教質(zhì)量控制。5準備工作5.1標本類型的選擇（1）應包括培訓細則要求的病種。（2）帶教常規(guī)手術(shù)大標本取材時，選擇病變明顯、術(shù)前診斷明確、大體特征明顯的標本。（3）同一病種，注重選擇不同手術(shù)方式的標本。（4）選擇標本類型體現(xiàn)難度分層遞進原則，帶教術(shù)中快速標本取材適合有一定取材經(jīng)驗的住院醫(yī)師。5.2指導醫(yī)師的準備（1）明確住培培訓細則中對病種及取材例數(shù)的要求。（2）對住院醫(yī)師進行提問，以了解住院醫(yī)師對取材規(guī)范步驟的掌握程度。根據(jù)住院醫(yī)師當前取材技能水平及取材例數(shù)，確定帶教模式、教學目標及要求。（3）協(xié)助住院醫(yī)師選擇合適的帶教病例，必要時制訂教案。（4）為住院醫(yī)師推薦相關(guān)的解剖學、取材操作規(guī)范或圖譜等文獻書籍。（5）指導住院醫(yī)師做好取材前的基礎準備工作，包括生物安全管理要求、取材臺的使用、器械使用注意事項、取材規(guī)范操作要求、職業(yè)暴露應急處理流程等。（6）定期參加師資培訓，特別是針對操作技能直接觀察評估（DOPS）的培訓，掌握DOPS評估的形式、內(nèi)涵、評價標準和反饋技巧。5.3住院醫(yī)師的準備（1）了解患者病史（包括必要的影像學資料信息）、術(shù)中所見及送檢標本情況。（2）掌握取材操作規(guī)范步驟和要求。（3）做好取材前的基礎準備工作，包括了解生物安全個人防護要求、取材臺的使用、取材器械的準備、職業(yè)暴露應急處理流程等。（4）主動和指導醫(yī)師溝通取材準備工作事宜。6實施6.1準備階段：取材準備的工作，應在指導醫(yī)師的指導下由住院醫(yī)師完成。（1）掌握取材著裝及生物安全個人防護要求。（2）調(diào)整取材臺高度、燈光，檢查取材攝像頭、大體標本照相儀、通風設備、取材記錄信息系統(tǒng)等設備或軟件狀態(tài)。（3）核對標本信息（“三查三對”基本原則）。（4）核對標本數(shù)量。（5）基礎準備工作：清點和準備取材刀具、鑷子、尺子、伊紅、滴管、生物色標劑、棉棒（蘸生物色標劑使用）、紗布（或濾紙）、鋸骨機（必要時）、脫鈣液（必要時）及探針（必要時）等物品。6.2實施階段：取材實施階段一般是指標本從容器內(nèi)取出，標本固定滿意度評估開始，直至組織塊選取等取材工作全部完成，剩余標本裝回標本容器。指導醫(yī)師指導住院醫(yī)師掌握取材基本原則和步驟、識別病灶、判斷手術(shù)切緣和涂墨、尋找淋巴結(jié)等，以及對標本進行準確規(guī)范的描述。6.2.1示教模式（指導醫(yī)師操作，住院醫(yī)師觀摩）：對于初次參加取材或?qū)θ〔倪^程不熟悉的住院醫(yī)師，可以在指導醫(yī)師的示范下，學習取材的全過程。住院醫(yī)師可進行核對標本信息、大體標本拍攝、取材記錄、核對包埋盒號碼信息、將組織塊裝入包埋盒等工作。示教模式下，住院醫(yī)師以觀摩為主，示教期間不參與任何操作。6.2.2帶教模式（指導醫(yī)師和住院醫(yī)師共同操作）：對已經(jīng)歷過示教模式并對相關(guān)類型標本的取材過程熟悉的住院醫(yī)師，可以在指導醫(yī)師的指導下完成標本外觀測量描述、標本剪開/切開、手術(shù)切緣的取材、尋找淋巴結(jié)等相對基本的取材操作。對于已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗并對取材關(guān)鍵步驟有充分認知的住院醫(yī)師，可以在指導醫(yī)師的指導下完成取材關(guān)鍵步驟（病灶取材）。指導醫(yī)師應把控取材的規(guī)范性和質(zhì)量。6.2.3督導模式（住院醫(yī)師操作，指導醫(yī)師督導）：對于已經(jīng)熟練掌握取材規(guī)范要求和取材關(guān)鍵步驟的住院醫(yī)師，可以在指導醫(yī)師的督導下獨立完成取材全部工作。無特殊情況，指導醫(yī)師在督導過程中原則上不提示、不指導、不評價，將取材建議予以記錄，在取材結(jié)束后的總結(jié)階段進行反饋。6.3取材結(jié)束階段：在指導醫(yī)師的指導下，由取材住院醫(yī)師完成如下工作：（1）核對組織塊數(shù)量。（2）核對取材記錄信息。（3）清洗取材器械及取材臺面。（4）剩余標本按要求存放并記錄以備補取之需。（5）取材產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物（刀片、標本袋/瓶、手套等）按要求分類放入相應位置。6.4總結(jié)階段：指導醫(yī)師和住院醫(yī)師一同對取材操作過程進行回顧，鼓勵住院醫(yī)師主動反思總結(jié)，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行評價和反饋。（1）指導醫(yī)師根據(jù)取材標本類型及取材操作過程，總結(jié)住院醫(yī)師本次取材應掌握的關(guān)鍵知識點和操作要點。（2）指導醫(yī)師針對取材中遇到的問題進行提問、討論及總結(jié)，包括取材器械的識別、取材設備的使用以及標本信息核對的要求等。（3）指導醫(yī)師點評住院醫(yī)師在取材操作過程中的優(yōu)點及不足，提出指導性意見。（4）取材組織制片后，指導醫(yī)師和住院醫(yī)師共同在鏡下閱片，將組織學改變與取材大體所見及取材描述進行對比解析，分析取材的組織塊是否滿足規(guī)范性病理診斷要求，討論改進措施和方法。7注意事項（1）指導醫(yī)師指導住院醫(yī)師取材之前應強調(diào)標本的珍貴性，以及標本結(jié)構(gòu)損壞或遺失后的不可彌補性，培養(yǎng)住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。（2）取材過程中，指導醫(yī)師與住院醫(yī)師進行良好的互動。當住院醫(yī)師遇到困難、出現(xiàn)錯誤或無法完成時，要立即向指導醫(yī)師匯報，指導醫(yī)師應當及時暫停取材操作，針對性地進行講解和帶教。（3）取材過程中，指導醫(yī)師應當密切觀察住院醫(yī)師操作，對于用刀方式不規(guī)范或其他操作不當?shù)?，可能造成職業(yè)暴露風險的操作應及時制止和糾正。（4）取材過程中，指導醫(yī)師應當全程把握取材質(zhì)量，當住院醫(yī)師取材出現(xiàn)原則性錯誤，可能影響后續(xù)病理診斷時，指導醫(yī)師應及時介入或者終止住院醫(yī)師的取材操作，以確保醫(yī)療安全。（5）對于小活檢組織取材，指導醫(yī)師應強調(diào)住院醫(yī)師將全部組織取材及標本包裹，注意防止標本意外丟失、防止交叉污染等。（6）當發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的操作能力和預期有較大差距時，指導醫(yī)師應調(diào)整當前的取材操作指導模式。（7）當發(fā)現(xiàn)標本固定欠佳時，應盡可能采取必要的補救措施。部分空腔臟器必要時釘在軟木板上固定，須充分固定及展平。8其他說明取材是臨床病理科專業(yè)住院醫(yī)師進入專業(yè)基地最早接觸到的工作，應幫助住院醫(yī)師盡快適應新環(huán)境、新角色，增強崗位責任感。本實施指引適用于全國各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床病理科專業(yè)基地開展的病理取材指導教學活動，各專業(yè)基地可根據(jù)實際情況進行適當調(diào)整，但不能偏離其基本框架。9附件9.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病理取材質(zhì)量評分表（指導醫(yī)師使用）9.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病理取材指導評分表（督導專家/同行評議使用）臨床病理科專業(yè)取材指導教學實施指引編審小組:略住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學活動實施指引住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病理取材質(zhì)量評分表（指導醫(yī)師使用）培訓基地：專業(yè)基地/科室：病理標本取材指導病種及標本類型：住院醫(yī)師：¨住培第一年¨住培第二年¨住培第三年指導模式：¨示教模式¨帶教模式¨督導模式評價項目內(nèi)容要求滿分得分取材前準備（10分）1.規(guī)范著裝（生物安全防護）：規(guī)范穿戴帽子、手套（必要時穿戴鞋套、袖套）及取材防護衣22.清洗取材臺面、取材工具：刀、剪、鑷、尺等23.核對標本信息（6分）標本信息核對查閱臨床病史、手術(shù)所見等其他相關(guān)信息3標本核對：送檢標本名稱、標本個數(shù)3取材中（75分）4.標本固定滿意率評估：評估標本是否按要求切開固定，固定液種類和量是否符合要求55.標本大體拍照，包括完整腫物及剖面56.標本取材及描述（65分）6.1辨認標本類型和解剖結(jié)構(gòu)，正確切開或剪開56.2測量標本大小并準確定位病變部位56.3根據(jù)器官和疾病進行準確描述，如描述病變大小、形狀（息肉、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、分葉狀、潰瘍、糜爛、缺損等）、數(shù)目、顏色、質(zhì)地、邊界或與周圍的關(guān)系、浸潤深度等106.4對標本全面檢查，防止遺漏多灶病變56.5若標本為淋巴結(jié)活檢，知曉需要及時切開，保證合適的固定時間（詢問）56.6若有含骨標本，熟悉脫鈣流程（詢問）56.7細碎標本注意點：伊紅染色、紗布或濾紙規(guī)范包裹56.8遵循取材要求，必要時，切緣涂墨取材56.9取材厚度、大小及數(shù)量適宜56.10病變+鄰近正常組織選取合適56.11其他病變?nèi)〔模ㄈ绾喜⑵渌∽儯?6.12尋找淋巴結(jié)方法正確，淋巴結(jié)取材規(guī)范（詢問規(guī)范化取材所要求的最小淋巴結(jié)數(shù)目）5取材后（5分）7.取材完成后，在取下一個標本之前，及時沖洗取材器械及取材板，防止取材污染58.核對組織取材塊數(shù)、包埋盒病理編號和小號39.剩余標本存放于合適容器內(nèi)，做好存放記錄2取材綜合評分（10分）10.操作熟練度，刀工是否平整，取材器械、標本袋擺放是否有序10總分100一票否決情況（適用于督導模式）1.取材操作過程中出現(xiàn)標本或組織塊丟失¨2.取材發(fā)生不同患者張冠李戴¨3.漏取重要病變，對臨床診療決策有原則性影響¨4.取材有疑問時，不知曉需請示上級醫(yī)師或與臨床醫(yī)師溝通后再取材，破壞標本原貌，造成診斷困難（詢問）¨病理標本取材反映出住院醫(yī)師存在的問題1.取材專業(yè)知識有待提高¨2.取材操作基本功有待提高¨3.臨床病理思維有待鍛煉提高¨4.綜合協(xié)調(diào)組織能力有待鍛煉提高¨5.不重視取材技能的提高，未意識到規(guī)范取材的重要性¨整體評價¨優(yōu)秀¨良好¨合格¨不合格住院醫(yī)師簽名：年月日指導醫(yī)師簽名：年月日

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病理取材指導評分表（督導專家/同行評議使用）培訓基地：專業(yè)基地/科室：病理標本取材指導病種及標本類型：指導醫(yī)師：¨主任醫(yī)師¨副主任醫(yī)師¨主治醫(yī)師¨其他醫(yī)師住院醫(yī)師：¨住培第一年¨住培第二年¨住培第三年指導模式：¨示教模式¨帶教模式¨督導模式評價項目內(nèi)容要求滿分得分組織安排（10分）病理標本取材指導安排符合規(guī)范5病理標本取材指導醫(yī)師符合要求5教學過程（35分）病理標本選擇和教學模式符合住院醫(yī)師水平5指導醫(yī)