ICS11.120.10

CCSC10

備案號(hào)：86384-2022DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T1934—2021

醫(yī)院處方評(píng)價(jià)規(guī)范

Specificationforhospitalprescriptionassessment

2021-12-28發(fā)布2022-04-01實(shí)施

北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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醫(yī)院處方評(píng)價(jià)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)院處方評(píng)價(jià)的基本要求、處方審核要求、處方點(diǎn)評(píng)要求、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面

內(nèi)容。

本文件適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

處方prescription

由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)

療文書(shū)，包括：紙質(zhì)和電子形式的門(mén)診處方、急診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

3.2

處方審核prescriptionreview

藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師

在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的

藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

3.3

處方點(diǎn)評(píng)prescriptionevaluation

根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方的合法性、書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、

藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制

定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。

4基本要求

4.1處方評(píng)價(jià)包括以下兩類(lèi)：

a)處方調(diào)配前藥師對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行的處方審核工作；

b)醫(yī)院按照處方點(diǎn)評(píng)方案對(duì)已調(diào)配的處方進(jìn)行抽樣并開(kāi)展評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)處方開(kāi)具、處方審

核或處方調(diào)配等環(huán)節(jié)中存在或潛在問(wèn)題的處方點(diǎn)評(píng)工作。

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4.2醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作內(nèi)容主要包括：

a)組織處方審核人員，開(kāi)展處方審核工作；

b)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作；

c)確定處方點(diǎn)評(píng)具體抽樣方法和抽樣率；

d)對(duì)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行質(zhì)量控制；

e)將處方審核和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果向相關(guān)部門(mén)或科室進(jìn)行反饋；

f)針對(duì)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施；

g)對(duì)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，了解整改狀況等。

4.3醫(yī)院應(yīng)建立健全處方審核和處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)管理制度，至少應(yīng)包括人員權(quán)限、崗位職責(zé)、工作內(nèi)容、

問(wèn)題溝通反饋、獎(jiǎng)懲或績(jī)效考核、工作質(zhì)量監(jiān)測(cè)等方面要求。

4.4醫(yī)院應(yīng)成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理、信息等多領(lǐng)域?qū)＜医M成的專(zhuān)家組，為處方審核和

處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)指導(dǎo)或支持。

4.5醫(yī)院應(yīng)為處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展配備必要的場(chǎng)所和工具，宜配置處方審核和處方點(diǎn)評(píng)信

息系統(tǒng)，推進(jìn)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作的信息化。

4.6醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評(píng)具體工作應(yīng)由取得處方審核或處方點(diǎn)評(píng)權(quán)限的藥師負(fù)責(zé)。

a)取得處方審核權(quán)限的藥師應(yīng)滿(mǎn)足以下要求：

1)取得藥師及以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

2)具有3年及以上門(mén)急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)；

3)接受過(guò)處方審核相應(yīng)崗位的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。

b)取得處方點(diǎn)評(píng)權(quán)限的藥師應(yīng)在取得處方審核權(quán)限基礎(chǔ)上，符合以下條件：

1)具有主管藥師及以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

2)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)。

4.7醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)從事處方審核或處方點(diǎn)評(píng)的藥師進(jìn)行培訓(xùn)和考核，相關(guān)藥師經(jīng)考核合格后方可從事

或繼續(xù)從事處方審核或處方點(diǎn)評(píng)工作，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

a)工作制度和崗位職責(zé)，以及本崗位的特殊要求和操作規(guī)程；

b)處方及用藥管理相關(guān)法律、法規(guī)、政策；

c)藥學(xué)或醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能；

d)常見(jiàn)疾病診療規(guī)范或權(quán)威治療指南；

e)藥品研發(fā)和疾病治療進(jìn)展等。

4.8藥師在開(kāi)展處方審核或處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則。

5處方審核要求

5.1處方審核工作應(yīng)在處方調(diào)配環(huán)節(jié)前完成，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得調(diào)配。

5.2藥師進(jìn)行處方審核時(shí)，應(yīng)對(duì)處方顏色、處方標(biāo)識(shí)和處方內(nèi)容進(jìn)行合理性方面評(píng)價(jià)，如不符合表1

和附錄A的要求，則判定為不合理處方。

表1處方顏色和處方標(biāo)識(shí)相關(guān)要求

序號(hào)處方類(lèi)型顏色要求標(biāo)識(shí)要求

1急診處方淡黃色右上角標(biāo)注“急診”

2兒科處方淡綠色右上角標(biāo)注“兒科”

3麻醉藥品處方淡紅色右上角標(biāo)注“麻”

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表1處方顏色和處方標(biāo)識(shí)相關(guān)要求（續(xù)）

序號(hào)處方類(lèi)型顏色要求標(biāo)識(shí)要求

4第一類(lèi)精神藥品處方淡紅色右上角標(biāo)注“精一”

5第二類(lèi)精神藥品處方白色右上角標(biāo)注“精二”

5.3處方合理性評(píng)價(jià)應(yīng)以以下材料為依據(jù)：

a)國(guó)家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說(shuō)明書(shū)，國(guó)

家處方集，北京市相關(guān)藥物政策等；

b)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，在充分考慮患者用藥安全性、

有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素情況下，參考臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)及

臨床專(zhuān)家認(rèn)可的臨床診療規(guī)范、指南等，所制訂的適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥處方集、規(guī)范、指南、

臨床路徑或超說(shuō)明書(shū)用藥目錄。

5.4藥師在開(kāi)展處方審核工作時(shí)，應(yīng)對(duì)不合理處方和處方審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取干預(yù)措施，

對(duì)于存在嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤的處方，應(yīng)拒絕審核通過(guò)和調(diào)配。

5.5藥師可按照附錄B圖B.1所示流程開(kāi)展處方審核工作。

5.6若處方經(jīng)藥師審核判定為合理處方，藥師應(yīng)在紙質(zhì)處方上進(jìn)行手寫(xiě)簽名或加蓋專(zhuān)用簽章，或在電

子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)。

5.7若處方經(jīng)藥師審核判定為不合理處方，藥師應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開(kāi)具處方，經(jīng)

處方醫(yī)師修改或重新開(kāi)具的處方再次進(jìn)入處方審核流程，若處方醫(yī)師拒絕修改，藥師應(yīng)根據(jù)不合理處方

的合法性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師再次簽字確認(rèn)、審核不通過(guò)等處理措施。

5.8配置處方審核和處方點(diǎn)評(píng)信息系統(tǒng)的醫(yī)院，可由信息系統(tǒng)對(duì)處方的合法性、規(guī)范性和適宜性進(jìn)行

初步審核和問(wèn)題反饋，對(duì)于信息系統(tǒng)判定為不合理的處方，以及信息系統(tǒng)無(wú)法涵蓋的審核項(xiàng)目和內(nèi)容，

由藥師進(jìn)行人工審核或復(fù)核。

5.9對(duì)于不合理處方和處方審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，藥師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄，記錄表格參見(jiàn)附錄C中表

C.1。

6處方點(diǎn)評(píng)要求

6.1處方點(diǎn)評(píng)方案應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況制定，應(yīng)至少包括

點(diǎn)評(píng)處方的抽樣范圍、抽樣方法和抽樣率。

6.2處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)按照處方點(diǎn)評(píng)方案，以及5.2和5.3的要求，對(duì)已調(diào)配處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，

其中，病區(qū)用藥醫(yī)囑單應(yīng)以住院病歷為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。

6.3處方點(diǎn)評(píng)工作小組可按照附錄B圖B.2所示流程開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。

6.4處方點(diǎn)評(píng)工作小組在開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)，應(yīng)對(duì)點(diǎn)評(píng)處方的合理性評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行記錄，形成點(diǎn)評(píng)

報(bào)告，記錄表格參見(jiàn)附錄C中表C.2和表C.3。

6.5配置處方審核和處方點(diǎn)評(píng)信息系統(tǒng)的醫(yī)院，可按照5.8的要求，采取信息系統(tǒng)初步點(diǎn)評(píng)、藥師對(duì)

部分項(xiàng)目進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)或復(fù)核的方式開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。

7質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

7.1醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)處方審核情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組形成的點(diǎn)評(píng)結(jié)果和報(bào)告進(jìn)行審核

確認(rèn)，并將處方審核和處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)情況進(jìn)行公布反饋。

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7.2醫(yī)院應(yīng)根據(jù)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，

進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)，制定并落實(shí)執(zhí)行有針對(duì)性的改進(jìn)措施，定期進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。

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附錄A

（規(guī)范性）

處方內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

A.1處方前記評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

表A.1處方前記評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求

1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)與醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》保持一致

2費(fèi)別應(yīng)體現(xiàn)患者醫(yī)療費(fèi)用的支付方式

3患者姓名和性別應(yīng)與患者有效身份證件相關(guān)內(nèi)容一致

4年齡應(yīng)為患者實(shí)足年齡，即出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)日、月齡

5門(mén)急診或住院病歷號(hào)應(yīng)為醫(yī)院為患者設(shè)置的專(zhuān)屬性編碼

6科別或病區(qū)和床位號(hào)（1）門(mén)診處方和急診處方：應(yīng)注明患者就診科室；

（2）病區(qū)用藥醫(yī)囑單：應(yīng)注明患者入住的病區(qū)和床位號(hào)

7臨床診斷（1）如無(wú)特殊情況，應(yīng)填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致；

（2）應(yīng)與患者性別、年齡、生理病理狀態(tài)相匹配；

（3）西醫(yī)診斷宜按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家疾病診斷分組（DRG）相關(guān)要求書(shū)寫(xiě)，中

醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）

8開(kāi)具日期應(yīng)為處方開(kāi)具的實(shí)際日期

9其他（1）麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方中患者身份證明編號(hào)、代辦人姓名、代辦人身份證

明編號(hào)，以及國(guó)家和北京市麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品管理所要求的其他可在處方前記

中注明的內(nèi)容，應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

（2）相關(guān)項(xiàng)目如有涂改，涂改處應(yīng)有醫(yī)師簽名，并注明修改日期；

（3）對(duì)于處方前記中設(shè)定的其他項(xiàng)目，如體重、過(guò)敏史等內(nèi)容，應(yīng)根據(jù)相關(guān)設(shè)定要求填

寫(xiě)，并與患者實(shí)際情況相匹配

A.2處方正文評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

表A.2處方正文評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求適宜性相關(guān)要求

1藥品（1）市售藥品：應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名

名稱(chēng)稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)，或原衛(wèi)生部

公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng),沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；

（2）醫(yī)院制劑：應(yīng)使用藥品監(jiān)督管理部門(mén)正式批準(zhǔn)的名稱(chēng)；/

（3）中藥飲片：應(yīng)按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用，《中華

人民共和國(guó)藥典》沒(méi)有規(guī)定的，應(yīng)按北京市或本單位中藥飲片處方用

名與調(diào)劑給付的規(guī)定書(shū)寫(xiě)

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表A.2（續(xù)）

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求適宜性相關(guān)要求

2藥品（1）麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品、第二類(lèi)精神藥品、中藥注射（1）應(yīng)與患者性別和年齡相匹配，

品種劑、中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具，不應(yīng)與其他藥品在同一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)；患者的性別和年齡不應(yīng)是所用藥品

（2）對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)為炮制品的禁忌；

（2）應(yīng)與臨床診斷相匹配，“臨床

診斷”欄中應(yīng)有相關(guān)藥品所對(duì)應(yīng)的診

斷，并且無(wú)禁用的相關(guān)診斷或描述性

話(huà)語(yǔ)；

（3）前記中注明過(guò)敏史等其他項(xiàng)目

的處方，相關(guān)項(xiàng)目應(yīng)非所用藥品使用

禁忌；

（4）如為規(guī)定必須做皮試的藥品，

處方中應(yīng)注明過(guò)敏試驗(yàn)或過(guò)敏試驗(yàn)

陰性結(jié)果或免皮試字樣；

（5）如所用藥品非國(guó)家基本藥物或

費(fèi)用較高，其選用應(yīng)有正當(dāng)理由；

（6）如處方中含有2種及以上治療功

效或用藥目的相同或相似的藥品，聯(lián)

合使用后宜在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)

性、依從性等方面產(chǎn)生協(xié)同作用或有

益效果；

（7）同處方中藥品間不應(yīng)存在配伍

禁忌；

（8）同處方中藥品間不宜存在有臨

床意義的不良相互作用，如存在，該

相互作用應(yīng)非禁忌情況，且在現(xiàn)有條

件下無(wú)更優(yōu)替代方案；

（9）同處方不宜存在2種及以上藥理

作用相同的藥品，如存在，應(yīng)有正當(dāng)

理由，且相關(guān)藥品使用有處方審核和

處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)依據(jù)支持；

（10）同處方藥品間不宜存在重復(fù)用

藥，如存在，相關(guān)藥品單次和單日用

量應(yīng)不超過(guò)單次和單日限量

3藥品應(yīng)與藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容保持一致應(yīng)與患者疾病、性別、年齡、生理病

劑型理狀態(tài)以及藥品的給藥途徑等相匹

配

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表A.2（續(xù)）

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求適宜性相關(guān)要求

4藥品應(yīng)與藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容保持一致應(yīng)與患者疾病、年齡、生理病理狀

規(guī)格態(tài)以及藥品的劑型特點(diǎn)和用法用量

等相匹配

5藥品（1）應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以應(yīng)與患者疾病、年齡、生理病理狀

數(shù)量片、丸、粒、袋為單位，溶液劑以支、瓶為單位，軟膏及乳膏劑以態(tài)以及藥品規(guī)格等相匹配

支、盒為單位，注射劑以支、瓶為單位，中藥飲片以劑為單位；

（2）門(mén)診處方一般不應(yīng)超過(guò)7日用量，符合長(zhǎng)期處方管理?xiàng)l件的藥

品，其用量應(yīng)依照國(guó)家及北京市相關(guān)要求執(zhí)行；

（3）急診處方一般不應(yīng)超過(guò)3日用量；

（4）病區(qū)用藥醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)1日用量；

（5）對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，

但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，且延長(zhǎng)的處方用量應(yīng)與疾病治療療程相匹

配；

（6）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品以及按

毒麻藥品管理的中藥飲片，其處方用量應(yīng)按照國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行；

（7）抗菌藥物處方用量應(yīng)按照國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

6單次（1）應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，單方制劑應(yīng)使用法定劑量單位，如：（1）單個(gè)藥品單次劑量應(yīng)與患者疾

用量克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）、升（L）、毫病、性別、年齡、體重、生理病理

升（ml）、國(guó)際單位（IU）、單位(U)等（復(fù)方制劑宜使用法定劑狀態(tài)等相匹配，且單次用量和單日

量單位，如無(wú)法使用，可使用片、丸、粒、袋、支、瓶等最小使用累積用量不超過(guò)單次和單日限量；

單位），其中，中藥飲片應(yīng)以克（g）為單位；（2）如處方中藥品間存在重復(fù)用

（2）不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；藥，重復(fù)成分單次和單日累積用量

（3）特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名應(yīng)不超過(guò)單次和單日限量；

（3）如處方中藥品間存在有臨床意

義的不良相互作用，相關(guān)藥品單次

用量和單日累積用量應(yīng)不超過(guò)該相

互作用下允許的單次和單日限量

7給藥（1）應(yīng)使用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不得使應(yīng)與患者疾病、年齡、生理病理狀

頻率用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；態(tài)、藥品的代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特

（2）特殊情況需要超給藥頻率使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名點(diǎn)等相匹配

8給藥應(yīng)使用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不得使用“遵應(yīng)與患者疾病、性別、年齡、生理

途徑醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句病理狀態(tài)以及藥品的制劑特點(diǎn)等相

匹配

9給藥（1）對(duì)于注明給藥時(shí)間的藥品，其給藥時(shí)間的書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的對(duì)于有給藥時(shí)間要求的藥品，其給

時(shí)間中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自藥時(shí)間應(yīng)與患者疾病、年齡、生理

用”等含糊不清字句；病理狀態(tài)，藥品的制劑學(xué)特點(diǎn)以及

（2）抗菌藥物的給藥時(shí)間應(yīng)符合國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)定時(shí)辰藥理學(xué)內(nèi)容等相匹配

7

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表A.2（續(xù)）

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求適宜性相關(guān)要求

10給藥對(duì)于注明給藥速度的藥品，其給藥速度的書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范對(duì)于有給藥速度要求的藥品，其給藥速度應(yīng)

速度的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不得使用“遵醫(yī)有處方審核和處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)依據(jù)支持

囑”、“自用”等含糊不清字句

11其他（1）西藥和（或）中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行；對(duì)于有給藥濃度要求的藥品，其給藥濃度應(yīng)

（2）西藥和（或）中成藥處方，每張門(mén)急診處方應(yīng)不超過(guò)有處方審核和處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)依據(jù)支持

5種藥品；

（3）中藥飲片處方還應(yīng)符合以下要求：

①宜按照“君、臣、佐、使”的順序排列；

②如有調(diào)劑、煎煮特殊要求的，應(yīng)在藥品右上方注明，

如布包、先煎、后下等；

③對(duì)產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前

寫(xiě)明；

④應(yīng)根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味

數(shù)，宜橫排及上下排列整齊

（4）相關(guān)項(xiàng)目如有涂改，涂改處應(yīng)有醫(yī)師簽名，并注明修

改日期

注：“/”表示該項(xiàng)目沒(méi)有相關(guān)要求

A.3處方后記評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

表A.3處方后記評(píng)價(jià)項(xiàng)目及要求

序號(hào)項(xiàng)目合法性和規(guī)范性相關(guān)要求

1處方開(kāi)具人簽名（1）處方開(kāi)具人應(yīng)取得醫(yī)師資格；

或簽章（2）處方開(kāi)具人應(yīng)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，取得執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的處方權(quán)；

（3）處方開(kāi)具內(nèi)容應(yīng)與處方開(kāi)具人注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別和執(zhí)業(yè)范圍一致；

（4）麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物等國(guó)家法律法規(guī)有特殊規(guī)定的，其處方

開(kāi)具人應(yīng)取得相應(yīng)藥品的處方權(quán)；

（5）處方開(kāi)具人的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)與留樣備查的式樣一致

2處方審核、調(diào)配、（1）處方審核人員應(yīng)取得相應(yīng)藥品的處方審核資格；

核對(duì)、發(fā)藥人員簽（2）處方調(diào)配人員應(yīng)取得藥士及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

名或簽章（3）處方核對(duì)和發(fā)藥人員應(yīng)取得藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（4）相關(guān)人員的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)與留樣備查的式樣一致

3藥品金額應(yīng)與藥品實(shí)物相匹配

4其他（1）相關(guān)項(xiàng)目如有涂改，涂改處應(yīng)有醫(yī)師簽名，并注明修改日期；

（2）麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方后記內(nèi)容的填寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)家及北京市相關(guān)管理要求

注：“處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人員簽名或簽章”的評(píng)價(jià)，僅用于處方點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，處方審核不評(píng)價(jià)

8

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附錄B

（資料性）

處方審核與處方點(diǎn)評(píng)流程

B.1處方審核流程圖

醫(yī)師開(kāi)具處方

進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜

性審核

是

是否符合合法性、規(guī)范性、適宜性要求

否

判定為合理處方判定為不合理處方

是

醫(yī)師是否修改

否

是

是否違反合法性要求或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)

否

是否

審核通過(guò)醫(yī)師是否簽字確認(rèn)審核不通過(guò)

處方可調(diào)配處方不可調(diào)配

圖B.1處方審核流程圖

9

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B.2處方點(diǎn)評(píng)流程圖

按確定方案抽取處方

進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性點(diǎn)評(píng)

是否符合合法性、規(guī)范性、適宜性要求

是否

合理處方不合理處方

登記點(diǎn)評(píng)結(jié)果

形成點(diǎn)評(píng)報(bào)告

制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施

圖B.2處方點(diǎn)評(píng)流程圖

10

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附錄C

（資料性）

處方審核和處方點(diǎn)評(píng)表格

C.1不合理處方審核登記表

藥師在進(jìn)行處方審核、發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)，應(yīng)記錄不合理處方相關(guān)信息及醫(yī)師修改情況，填寫(xiě)不合

理處方審核登記表（示例見(jiàn)表C.1）。其中：

a)病區(qū)用藥醫(yī)囑單如無(wú)處方標(biāo)識(shí)號(hào)相關(guān)信息，可不填寫(xiě)“處方標(biāo)識(shí)號(hào)”；

b)“問(wèn)題代碼”及其內(nèi)容具體如下：

1）不規(guī)范處方：

1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核

調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；

1-6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；

1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；

1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

1-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；

1-11.單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；

1-12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病

或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；

1-13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未

執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；

1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；

1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物

調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

2）用藥不適宜處方：

2-1.適應(yīng)證不適宜的；

2-2.遴選的藥品不適宜的；

2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

2-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；

2-5.用法、用量不適宜的；

2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；

2-7.重復(fù)給藥的；

2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

2-9.其它用藥不適宜情況的。

3）超常處方：

3-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；

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3-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

3-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

3-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。

表C.1不合理處方審核登記表示例

患者患者處方處方處方相關(guān)問(wèn)題問(wèn)題醫(yī)師修審核

日期備注

標(biāo)識(shí)號(hào)姓名標(biāo)識(shí)號(hào)醫(yī)師科室藥品代碼描述改情況人

無(wú)相增加診

2021.鹽酸二甲雙

123456張xxXXXXXX李xxXX科2-1關(guān)診修改斷：糖王XX

11.16胍片

斷尿病

C.2處方點(diǎn)評(píng)登記與匯總表

C.2.1處方點(diǎn)評(píng)登記表

藥師在開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作時(shí)，應(yīng)對(duì)所評(píng)價(jià)的每張?zhí)幏较嚓P(guān)信息進(jìn)行記錄，填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)登記表（示

例見(jiàn)表C.2）。其中：

a)“不合理藥品”、“問(wèn)題代碼”、“問(wèn)題描述”僅判定為不合理處方時(shí)填寫(xiě)；

b)“處方標(biāo)識(shí)號(hào)”和“問(wèn)題代碼”的填寫(xiě)，應(yīng)符合C.1的要求。

表C.2處方點(diǎn)評(píng)登記表示例

部門(mén)：XX藥房處方日期：2021年11月錄入人：張XX復(fù)核人：李XX

患者患者處方處方處方是否不合理問(wèn)題

日期點(diǎn)評(píng)人問(wèn)題描述備注

標(biāo)識(shí)號(hào)姓名標(biāo)識(shí)號(hào)醫(yī)師科室合理藥品代碼

2021.王張XX鹽酸二甲雙胍1gTid服用，單次

123456XXXXXX李XX否2-5無(wú)

11.16XXXX科片劑量過(guò)大

C.2.2處方點(diǎn)評(píng)匯總表

藥師在完成所有處方的點(diǎn)評(píng)后，應(yīng)對(duì)總體情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)匯總表（示例見(jiàn)表C.3）。

其中，“問(wèn)題代碼”指代內(nèi)容應(yīng)符合C.1要求。

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表C.3處方點(diǎn)評(píng)匯總表示例

處方日期：2021年11月登記人：張XX

醫(yī)院名稱(chēng)：XX醫(yī)院

抽樣處方范圍：2021年11月XX日-XX日復(fù)核人：李XX

序號(hào)問(wèn)題分類(lèi)問(wèn)題代碼門(mén)診處方急診處方病區(qū)用藥醫(yī)囑單

11-110

21-2

31-3

41-4

51-5

61-6

71-7

不規(guī)范處方

81-8

91-9