急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

中山大學附屬第三醫(yī)院牟一坤

本課重點

1、熟悉APSGN病因、發(fā)病機理、病理2、掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療一、急性腎小球腎炎定義：

不同病因感染機體腎小球急性炎性改變鏈球菌呼吸道血尿非鏈球菌皮膚水腫耳高血壓

1細菌：A組

溶血性鏈球菌

葡萄球菌、肺炎鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌

2病毒：Coxsachievirus、HBV、CMV、EBvirus

3其他：支原體、真菌等

小兒泌尿系疾病首位,5~14歲，2歲以下少見（<5%）,男：女=2：1。

1827年RichardBright描述：AGN—猩紅熱。

20世紀初證明：AGN—溶鏈A組致腎炎菌株

（胞壁M蛋白分型）呼吸道12（1、3、4）致AGN率10%-15%皮膚49（2、55、57）致AGN率1%-2%二、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）

發(fā)病情況及病因三、發(fā)病機制：鏈球菌抗原變性Ig

免疫復合物—沉積腎臟激活補體

腎小球炎癥病變

內(nèi)皮細胞腫脹，系膜細胞增生腎小球基底膜破壞

毛細血管腔閉塞血尿

蛋白尿腎小球濾過率

管型尿

球管失衡—少尿，無尿

鈉、水潴留

水腫血容量擴張—高血壓

急性循環(huán)充血

幻燈片24Keywords:鈉水潴留(zhū)循環(huán)充血

四、病理：光鏡：毛細血管內(nèi)增生性腎炎（endocapillary

proliferative

glomerulonephritis)

又稱：內(nèi)皮系膜增生性腎炎特點：彌漫性、滲出性、增生性免疫熒光：毛細血管袢及系膜區(qū)顆粒狀IgG、C3沉積電鏡：上皮下電子致密物“駝峰狀”（hump)沉積五、臨床表現(xiàn)（一）前驅感染（二）典型表現(xiàn)（三）嚴重表現(xiàn)（四）非典型表現(xiàn)（一）前驅感染前驅感染：呼吸道、耳、頸淋巴結、皮膚。間歇期：感染后1~4周起病。五、臨床表現(xiàn)

五、臨床表現(xiàn)---（二）典型表現(xiàn)

急性起病，一般癥狀（低熱、疲乏、消化道）1、水腫、少尿：下行性，非凹陷性2、血尿：無痛性

鏡下血尿肉眼血尿（50%~70%，濃茶色，洗肉水樣）肉眼血尿和大量蛋白尿示腎小球免疫損傷重3、高血壓：

30~80%1~2周學齡前120/80mmHg學齡期130/90mmHg

血壓150~160/110~120mmHg提防高血壓腦病和心衰發(fā)生可能性。五、臨床表現(xiàn)（一）前驅感染（二）典型表現(xiàn)（三）嚴重表現(xiàn):（四）非典型表現(xiàn)1、嚴重循環(huán)充血原因：水鈉潴留，血漿容量增加，常1周內(nèi)癥狀：呼吸困難，心率快，肺羅音，肝大，水腫加劇。轉歸：病情急重，易死亡（三）嚴重表現(xiàn)：2周內(nèi)

2、高血壓腦病

原因：高BP基礎上，

腦血管痙攣，致缺血、缺氧、腦血管通透性

腦血管充血擴張

致腦水腫

癥狀：BP常150~160/100~110mmHg以上，

頭痛、惡心、嘔吐，視力障礙、驚厥、昏迷診斷：BP>140/90mmHg+視力障礙、驚厥、昏迷三項之一者可診轉歸：BP控制，迅速緩解。原因：毛細血管腔狹窄、閉塞濾過率癥狀：少尿、無尿、氮質血癥、高血鉀、代酸轉歸：3~5天好轉數(shù)周：新月體形成可能主要死因3、急性腎功能不全五、臨床表現(xiàn)（一）前驅感染（二）典型表現(xiàn)（三）嚴重表現(xiàn)（四）非典型表現(xiàn):（四）非典型表現(xiàn)

1、無癥狀性急性腎炎：又稱亞臨床病例。鏡下血尿，低補體，病理改變。2、腎外癥狀性急性腎炎：尿輕微改變或常規(guī)全無改變。3、具腎病綜合癥表現(xiàn)的急性腎炎：有三高一低的腎病表現(xiàn)，預后較差。六、實驗室檢查1、尿常規(guī)：血尿+~+++

蛋白尿+~+++（與血尿程度平行）管型，白細胞，上皮細胞

4~6周正常，少數(shù)持續(xù)半年以上六、實驗室檢查2、血液：血常規(guī)：輕度貧血，WBC

或正常。

ESR：，2~3個月恢復。3、腎功能：持續(xù)少尿、無尿者GFR，

Bun、Cr、尿酸。感染灶細菌培養(yǎng)：檢出率僅20%~30%ASO

：陽性率70%~80%，呼吸道80%，膿皮病50%；10~14天3~5周

3~6月恢復正常ADPNase:

咽炎

ADNAase-B:膿皮病，持續(xù)數(shù)月AHase:膿皮病

多次測，2倍以上滴度示近期感染

六、實驗室檢查----4、有關鏈球菌感染的細菌學

和免疫學檢查

補體

：80%~

90%以上出現(xiàn)，C3

、CH50

6~8周恢復，呈規(guī)律性動態(tài)變化。

C3下降程度與病變嚴重程度及預后無關持續(xù)降低考慮其它類型腎炎。六、實驗室檢查----5、血清補體

七、診斷和鑒別診斷：

診斷鏈球菌感染史及前驅期典型表現(xiàn)尿檢改變

ASO

，C3

七、鑒別診斷1、慢性腎炎急性發(fā)作

可能有腎病史與感染有關，前驅期短或無明顯貧血，腎功能不全尿比重低或固定2、急進性腎炎

起病與AGN相似；病程2-3周時惡化。

3、病毒性腎炎：血尿為主、C3、ASO正常。

4、尿路感染：

5、原發(fā)、繼發(fā)性腎小球疾病：IgA腎病，膜增生性腎炎（持續(xù)低補體），原發(fā)性腎病綜合癥，紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎。

七、鑒別診斷

腎穿指征急進、大量蛋白尿、持續(xù)低補體

八、治療原則：自限性，無特效療法，主要為對癥，防治急性期嚴重合并癥。（一）休息：

臥床：2周內(nèi)，水腫、高血壓、肉眼血尿上學：血沉正常體力活動：尿檢查正常（二）飲食：

低鹽飲食：食鹽＜1g/d或60mg/(kg.d)

高糖飲食：必要時限水及蛋白質。（三）抗生素應用：PG10-14天，

目的：徹底清除病灶殘存細菌，減輕抗原抗體反應。（四）對癥治療：目的：利尿、降壓，防治嚴重合并癥。八、治療

1、水腫：

利尿劑：控制水鹽后仍腫、少尿、高BP時，（1）氫氯噻嗪：作用遠端小管，使腎小球濾過鈉3%~5%排出。（2）呋塞米（速尿）：口服，靜注。袢利尿劑，使腎小球濾過鈉的25%排出。禁用：保鉀及滲透性利尿劑。2、高血壓：

降壓劑：休息、限制水鹽、利尿后仍高，舒張壓>90mmHg時。(1)心痛定（硝苯地平、硝苯吡啶）：鈣通道阻滯劑，擴張周圍小動脈。0.25~0.5mg/kg.d,tidorqid,口服或舌下含服，20分鐘起效，維持4-8小時。（2）卡托普利：ACEI類。（3）利血平：肌注，0.07mg/kg,≯2mg/次；口服。（五）重癥病例治療：1、嚴重循環(huán)充血的治療嚴控水鈉入量，利尿(呋塞米),血管擴張劑（硝普鈉）；透析；洋地黃非適應癥，慎用。2、高血壓腦病的治療迅速降壓：硝普鈉：靜滴，避光。二氮嗪：靜推，勿漏，同用速尿。鎮(zhèn)靜、止痙、吸氧、脫水。3、急性腎衰竭的治療：主要死因保持水、電解質、酸堿平衡，供能，防合并癥，

必要時透析。九、病程及預后

1-2周尿量，3周已一般情況良好，預后良好，痊愈率95%，死亡率

<1%。十、預防：防治鏈球菌感染。感染后1~3周查尿常規(guī)。Case1：

患兒莊XX，女，10歲，因顏面浮腫2天入院。兩周前曾咳嗽、流膿涕。BP145/95mmHg。尿常規(guī)PRO+，RBC++/

HP，WBC3個/HP.ESR23毫米（0-20）ASO503IU/ml(0-300)C3

0.15g/L(0.8-1.6),C40.04g/L(0.1-0.4),CH502U/ml(23-46),BUN、Cr正常。

診斷：Case2：

患兒羅XX，男，12歲，因顏面、下肢水腫3天入院。伴氣促、胸悶。兩周前曾咳嗽、咽痛。于2015.3.8