附件4

愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準

標(biāo)

準具體指標(biāo)內(nèi)

容檢查方法評分標(biāo)準制訂保護嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。（20分）（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）管理組負責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦保科、兒保科、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）聽取領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組和職能科室愛嬰醫(yī)院工作情況匯報，查閱相關(guān)文件。1、2014年度計劃、檢查、活動、總結(jié)2、督導(dǎo)、計劃落實、工作記錄、持續(xù)性改進3、醫(yī)院提供相關(guān)的記錄，如：開會記錄，檢查記錄，問題解決的方法。

2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？?、兒?？啤⒏腥究?、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成，職責(zé)分工明確。（3分）3、有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進措施。（3分）查閱年度工作計劃、工作記錄、相關(guān)會議記錄等資料以及歸檔情況。

（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）管理組負責(zé)1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致。（3分）檢查方法：巡視醫(yī)院（產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域）巡查愛嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識；詢問孕婦5人是否有醫(yī)護人員向她推薦過母乳代用品。

本院制訂的具體規(guī)定就是如何貫徹雙十條母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的宣傳院內(nèi)小賣部、母嬰同室不能有奶瓶、奶頭、奶粉（特別是0-6個月的奶粉）2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（3分）3、嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（10分）（一）90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘。（2分）護理組1、正常新生兒1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。在皮膚接觸時，母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。（1分）詢問產(chǎn)婦（包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦）是否在產(chǎn)后1小時內(nèi)進行過母嬰皮膚接觸、早吸吮及持續(xù)時間。檢查10名孕產(chǎn)婦：詢問母乳喂養(yǎng)知識掌握情況（見孕產(chǎn)婦問題檢查單）；查看產(chǎn)婦是否有乳頭皸裂或奶漲；查看產(chǎn)婦哺乳姿勢；擠奶等詢問產(chǎn)婦新生兒沐浴、撫觸、接種疫苗、取足跟血等，醫(yī)院是如何操作的？產(chǎn)婦床頭桌或抽屜中是否有奶瓶、奶粉？詢問產(chǎn)婦如果新生兒需要加奶，奶粉由誰提供的？剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦回病房后何時進行早接觸、早吸吮隨機抽查一定數(shù)量的醫(yī)療文書，查看早接觸和早吸吮情況。（醫(yī)生組）2、留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。（1分）詢問產(chǎn)婦有關(guān)情況。（二）促進自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。（8分）醫(yī)生組1、做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。（6分）查閱剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率是否實現(xiàn)逐年降低。

有降低剖宮產(chǎn)率的制度及措施，檢查制度落實情況，了解2012-2014年剖宮產(chǎn)率2、制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。（2分）查看相關(guān)文件，詢問醫(yī)護人員和產(chǎn)婦制度落實情況。五、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）產(chǎn)科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導(dǎo)哺乳的能力。（6分）護理組1、將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護理工作程序，對產(chǎn)婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（2分）查閱工作規(guī)范或制度。

查看常規(guī)、制度有無母乳喂養(yǎng)內(nèi)容檢查醫(yī)務(wù)人員詢問母乳喂養(yǎng)知識；查看醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)或醫(yī)務(wù)人員演示母乳喂養(yǎng)的抱奶體位和擠奶方法。查看配奶專區(qū)

2、醫(yī)護人員通過示范和指導(dǎo)，教會產(chǎn)婦哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）觀看醫(yī)護人員指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳體位和擠奶的實際操作。3、母嬰分離的產(chǎn)婦，分娩6小時后開始擠奶，每3小時擠一次奶，每次擠奶持續(xù)20～30分鐘，每天不少于8次，注意夜間擠奶。（2分）詢問母嬰分離的產(chǎn)婦是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。（4分）護理組1、產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能，如哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）詢問產(chǎn)婦接受哺乳知識宣教情況；檢查產(chǎn)婦的哺乳體位及含接姿勢，檢查產(chǎn)婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。

可讓醫(yī)護人員指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳判斷正確與否六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（10分）1、為產(chǎn)婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。（2分）護理組詢問母親產(chǎn)后是否接受過母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。

2、有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。（2分）醫(yī)生組檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。

3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）護理組詢問混合喂養(yǎng)的產(chǎn)婦如何加奶。

嬰兒如有乳頭錯覺如何指導(dǎo)4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。（4分）護理組查閱相關(guān)制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。

配奶間配奶流程；奶具清洗消毒和儲存是否符合消毒原則；送來的母乳如何儲存和加熱5、醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。（一票否決）管理組查看醫(yī)院購買奶粉的購物小票和發(fā)票。

七、實行24小時母嬰同室。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。（10分）1、取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時間。（3分）護理組查看產(chǎn)科病房設(shè)置，并詢問產(chǎn)婦與新生兒分離的時間在24小時內(nèi)是否超過一小時。

2、新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時。（1分）護理組

3、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。（1分）醫(yī)生組查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。

4、產(chǎn)科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）醫(yī)生組詢問產(chǎn)科醫(yī)護人員是否接受過相關(guān)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。

八、鼓勵按需哺乳。（3分）護理組（一）新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。（3分）1、產(chǎn)科、兒科、保健科的醫(yī)護人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產(chǎn)婦了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生兒饑餓或產(chǎn)婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。詢問醫(yī)護人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問產(chǎn)婦能否識別新生兒饑餓的征象。

詢問產(chǎn)婦晚上BB在那兒，有無喂哺、幾次。2、加強對剖宮產(chǎn)母親的護理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。（1分）

九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）護理組（一）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、讓產(chǎn)婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）詢問產(chǎn)婦是否讓嬰兒用過奶瓶和安慰奶嘴。

奶瓶、奶嘴如何消毒，（母乳喂養(yǎng)的嬰兒不使用奶瓶、奶嘴）2、鼓勵乳頭條件不好的產(chǎn)婦建立信心并幫助其解決困難。（1分）

3、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。

如果使用一次性奶杯、奶嘴是否符合國家一次性醫(yī)療用品規(guī)定（具有三證）4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。（1分）

領(lǐng)取奶粉有遮蓋品牌，要有領(lǐng)取使用記錄十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分）

管理組（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。查閱培訓(xùn)記錄。對社區(qū)進行培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立支持組織愛嬰醫(yī)院有咨詢門診，有專人負責(zé)有熱線電話，線路暢通檢查方法：詢問、巡視、打電話回訪出院產(chǎn)婦10名、查閱10份《孕產(chǎn)婦保健手冊》個人信息填寫情況（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。（2分）1、結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，通過一定方式把即將出院產(chǎn)婦信息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。查閱相關(guān)記錄。（三）愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程