第十三章血液系統(tǒng)疾病營養(yǎng)性貧血營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血掌握：營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)及重、難點(diǎn)概述及病因營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏所致的一種大細(xì)胞性貧血主要臨床表現(xiàn)是貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞的胞體變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，用維生素B12和（或）葉酸治療有效

多見于嬰幼兒攝入量不足：未及時(shí)添加輔食，喂養(yǎng)不當(dāng)，嚴(yán)重偏食可致飲食中缺乏肉類、動(dòng)物肝腎及蔬菜；羊乳葉酸含量低，單純羊乳喂養(yǎng)者可致葉酸缺乏需要量增加：生長發(fā)育快，需要量增加；嚴(yán)重感染者,維生素B12消耗量增加吸收或代謝障礙：維生素B12+糖蛋白（胃底壁細(xì)胞分泌）→復(fù)合物→回腸末端吸收；慢性腹瀉影響葉酸吸收，先天性葉酸代謝障礙也可致葉酸缺乏概述及病因發(fā)病機(jī)制葉酸葉酸還原酶VitB12四氫葉酸DNA合成幼稚紅細(xì)胞內(nèi)DNA合成分裂和增殖時(shí)間延長紅細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿（HGB合成不受影響）紅細(xì)胞胞體增大巨幼紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成速度較慢，巨幼紅易在骨髓被破壞進(jìn)入血循環(huán)的紅細(xì)胞壽命也較短發(fā)病機(jī)制VitB12三羧酸循環(huán)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成保持中樞和外周髓鞘神經(jīng)纖維的功能完整性神經(jīng)精神癥狀葉酸主要引起情感改變，偶見深感覺障礙發(fā)病機(jī)制葉酸、VitB12對(duì)其他血細(xì)胞的影響

葉酸不足導(dǎo)致DNA合成不足，從而使得粒細(xì)胞成熟障礙，使其胞體增大，出現(xiàn)巨大幼稚粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分葉過多現(xiàn)象，也可使巨核細(xì)胞的核發(fā)育障礙而出現(xiàn)巨大血小板發(fā)病機(jī)制

維生素B12缺乏可使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后的滅菌作用減弱，使組織、血漿及尿液中的甲基丙二酸堆積，后者是結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁成分的原料，有利于結(jié)核分枝桿菌生長，故維生素B12缺乏者易伴結(jié)核病葉酸、VitB12對(duì)其他血細(xì)胞的影響臨床表現(xiàn)多見于２歲以下嬰幼兒，起病緩慢急性感染往往為貧血發(fā)病的促發(fā)因素１．一般表現(xiàn)

多數(shù)體態(tài)虛胖或顏面輕度水腫，毛發(fā)稀少細(xì)黃，疲乏無力，煩躁不安、易怒，活動(dòng)后氣促、心悸臨床表現(xiàn)２．貧血表現(xiàn)面色逐漸蠟黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白肝、脾輕度腫大重者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭臨床表現(xiàn)３．神經(jīng)精神癥狀

表情淡漠、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至出現(xiàn)倒退現(xiàn)象

重者出現(xiàn)肢體、頭部、軀干乃至全身震顫

可有感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、Babinski征陽性等臨床表現(xiàn)４．消化系統(tǒng)癥狀

易出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口腔及舌系帶潰瘍等臨床表現(xiàn)

血紅細(xì)胞與血紅蛋白均減少，以紅細(xì)胞減少更為顯著

ＭCＶ>94flMCH>32pg輔助檢查MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80-9428-3232-38大細(xì)胞性＞94＞3232-38１．血常規(guī)

血涂片：可見紅細(xì)胞大小不等，以大者居多，染色深，中央淡染區(qū)不明顯輔助檢查１．血常規(guī)

可見巨幼的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈核分葉過多現(xiàn)象

網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板常減少輔助檢查１．血常規(guī)２．骨髓象增生明顯活躍，以紅系增生為主粒、紅系細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)胞體大、核染色質(zhì)粗而松，中性粒細(xì)胞分葉過多，巨核細(xì)胞核有分葉過度現(xiàn)象輔助檢查細(xì)胞核發(fā)育落后于胞質(zhì)，呈“核幼漿老”３．血清維生素Ｂ１２和葉酸測(cè)定

血清維生素Ｂ１２<100ng/L(正常200－800)

血清葉酸<3μg/L（正常5－6）4．其它

乳酸脫氫酶（LDH）水平明顯升高

維生素Ｂ１２缺乏者血清膽紅素濃度可輕中度升高

尿甲基丙二酸含量增高輔助檢查根據(jù)年齡，喂養(yǎng)史，臨床表現(xiàn)，血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞貧血如神經(jīng)精神癥狀明顯，則考慮為維生素Ｂ12缺乏所致有條件時(shí)測(cè)定血清中維生素Ｂ12或葉酸水平，可進(jìn)一步協(xié)助確診診斷鑒別診斷1、再生障礙性貧血

可出現(xiàn)三系減少；再障呈正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯降低，骨髓增生低下，巨核細(xì)胞明顯減少鑒別診斷2、造血系統(tǒng)腫瘤性疾病

與紅白血病、骨髓增生異常綜合征鑒別，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，但葉酸、VitB12不低

鑒別診斷3、多發(fā)性骨髓瘤

巨幼紅細(xì)胞性貧血無骨髓瘤的特異性表現(xiàn)（主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等）1．祛除病因改善喂養(yǎng)方法糾正不良飲食習(xí)慣治療慢性腹瀉治療要點(diǎn)有精神神經(jīng)癥狀者，以維生素Ｂ12治療為主可用維生素Ｂ12500～1000μg肌內(nèi)注射１次，或者每次100μg肌內(nèi)注射，每周2～3次至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)為止治療要點(diǎn)早期不加葉酸，以免加重癥狀２．維生素Ｂ１２和葉酸治療葉酸1～5mg口服，3次/d，先天性葉酸吸收障礙者口服葉酸劑量應(yīng)增至每日15~50mg用至血常規(guī)正常為止加服維生素Ｃ促進(jìn)葉酸利用，提高療效治療要點(diǎn)恢復(fù)期補(bǔ)充鐵劑治療初期，由于大量新生紅細(xì)胞，使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，可引起低血鉀，甚至發(fā)生低鉀性嬰兒猝死，應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀２．維生素Ｂ１２和葉酸治療治療要點(diǎn)治療后反應(yīng)

一般用維生素Ｂ122～4天后精神癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增加，6