腸道菌群移植服務(wù)合同一、合同雙方甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________乙方（患者/委托人）：__________二、服務(wù)內(nèi)容1.糞菌移植方式：通過口服膠囊、鼻飼、插胃管或消化內(nèi)鏡噴灑等方式，將糞菌凍干粉或顆粒移植到患者腸道。2.技術(shù)要求：操作需由具備資質(zhì)的醫(yī)生和護士完成，每例平均耗時約2小時。3.服務(wù)目標(biāo)：幫助患者恢復(fù)腸道菌群多樣性，治療腸道及腸道外疾病。三、服務(wù)流程1.術(shù)前評估：乙方需提供詳細的病史及體檢報告，由甲方評估是否適合進行腸道菌群移植。2.菌群制備：甲方需確保糞菌來源符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并通過標(biāo)準(zhǔn)化流程制備。3.移植操作：在符合無菌操作規(guī)范的條件下，由專業(yè)醫(yī)護人員完成移植。4.術(shù)后觀察：乙方需在術(shù)后接受必要的監(jiān)測，確保移植效果及安全性。四、雙方責(zé)任1.甲方責(zé)任：提供符合技術(shù)規(guī)范的服務(wù)。確保糞菌來源的安全性及有效性。負責(zé)術(shù)后監(jiān)測及必要的醫(yī)療支持。2.乙方責(zé)任：提供真實、完整的健康信息。按時完成術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪。遵守醫(yī)囑，配合治療。五、費用及支付1.費用標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023年版）》，服務(wù)費用包括糞菌制備費、移植操作費及術(shù)后監(jiān)測費。2.支付方式：乙方需在術(shù)前支付全部費用，具體金額由雙方協(xié)商確定。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在合同履行過程中獲取的對方信息予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。2.醫(yī)療機構(gòu)需對患者的個人信息及醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴格保密，確保符合國家相關(guān)法律法規(guī)。七、爭議解決如雙方在合同履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可向相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生主管部門申請調(diào)解，或依法向人民法院提起訴訟。八、合同生效本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。九、其他條款1.本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。2.本合同條款的解釋權(quán)歸甲方所有。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________日期：__________腸道菌群移植服務(wù)合同十、風(fēng)險告知1.乙方需知曉，盡管腸道菌群移植技術(shù)已被納入《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023年版）》，但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險和不確定性。例如，移植過程中可能出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。2.甲方將盡最大努力降低風(fēng)險，并在術(shù)前充分告知乙方可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施。十一、合同解除1.在合同履行過程中，如乙方因個人原因或其他不可抗力因素?zé)o法繼續(xù)接受服務(wù)，可向甲方提出解除合同。十二、法律適用本合同適用中華人民共和國法律，并受中華人民共和國法律管轄。十三、其他約定1.雙方同意，本合同內(nèi)容為雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等情形。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：日期：腸道菌群移植服務(wù)合同十四、保密條款1.雙方同意對在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)。2.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。3.保密義務(wù)在本合同終止后仍持續(xù)有效，期限為[具體年限]。十五、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。十六、合同生效1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：日期：補充說明1.風(fēng)險提示：根據(jù)《腸道菌群移植臨床應(yīng)用管理中國專家共識（2022版）》和《上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范（2021年版）》，腸道菌群移植（FMT）技術(shù)雖已被納入臨床應(yīng)用，但可能存在感染、排斥反應(yīng)等風(fēng)險，且其長期療效和安全性仍需進一步研究。2