呼氣一氧化氮臨床指南及常檢應(yīng)用（1）呼氣感知健康博士美國衛(wèi)生部納米醫(yī)學(xué)傳感器項目經(jīng)理美國宇航部艾莫斯納米技術(shù)中心主任

尚沃醫(yī)療電子舊金山上海無錫內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益市場大、發(fā)展快10億門診、1億病患1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎2005年國際《技術(shù)標準》歐美日韓醫(yī)保項目部分省市醫(yī)保及新農(nóng)合項目上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標準下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準確測定上下呼吸道一氧化氮？測試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）

流速恒定

時間

4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時采樣分析離線：先采樣后分析鼻呼上呼吸道潮氣上/下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益標準化口呼氣一氧化氮(eNO)測定：50ml/s；在線、離線與潮氣流速增加eNO降低口呼標準50ml/s注意事項

測試前1小時不得飲食、煙酒、肺功能測試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

避免漏氣憋氣換氣用力過度ATS2011年官方eNO臨床指南：基于eNO測定、按炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<20*20-35>35ppb比上次測定值增加>10ppb比上次測定值增加>20%比上次測定值增加>40%，提示氣道/肺部炎癥或急性加重*鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（見疾病分類）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎/肺炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*如反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)6-8周，考慮嗜酸性炎癥合并，加入或采取激素治療過敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎/肺炎混合炎癥慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥其它疾病或并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過敏或感染考慮增加劑量或其它藥物如eNO仍高，考慮并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測eNO,防止復(fù)發(fā)風險

對嬰幼兒童，eNO切點降低，年齡降低1歲，切點降低1ppb對抽煙或其它病患，eNO切點降低，采用基于監(jiān)測值40%的變化率

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見下頁說明基于切點(50ml/s口呼)基于監(jiān)測變化率病因按炎癥分型疾病按炎癥分類有癥狀無癥狀備注對咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀及相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益eNO臨床應(yīng)用注意事宜eNO高或升高eNO低或降低eNO變化不確定儀器發(fā)現(xiàn)測定值與臨床判斷有出入，首先檢查儀器是否準確尚沃自標定功能可供客戶隨時檢驗校準，保證儀器準確性與穩(wěn)定性

呼氣測試其次考慮臨床呼氣測試因素（是否嚴格遵循測試指南或考慮如下因素）隨年齡或身高增加而略有升高

測試三小時前飲食高防腐劑或高精氨酸含量食品（如燒烤與姜蔥蒜韭菜等），建議測試前詢問或三小時不要食用這些食品測試前接觸污染環(huán)境

測試時憋氣或鼻腔氣進入測試前運動、肺功能測試、誘導(dǎo)痰檢查、IgE檢查等。建議測試前半小時不做或免做這些項目

長期抽煙或飲酒過度

強力呼吸/換氣過度缺氧（例如高海拔）測試時呼氣流量變化或擾動

測試時斷氣、喚氣、口水進入

儀器或受試者悶熱悶濕環(huán)境測試性別差異略有變化尚沃電子采樣技術(shù)可幫助患者呼氣控制，保證測試準確性、重復(fù)性與成功率

其它疾病或并發(fā)癥結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮其它疾病或并發(fā)癥（上下呼吸道及與心血管疾病常合并發(fā)生）重度PM2.5等環(huán)境污染病毒或細菌反復(fù)感染過敏及過敏性鼻炎慢阻肺等呼吸病急性加重肝硬化、肝炎、肝肺綜合癥肺癌放射性肺炎肺結(jié)核感染手術(shù)肺感染/肺移植急性排斥睡眠暫停癥（OSA，口鼻NO升高)纖毛運動障礙（eNO極低）肺纖維化（通常<5ppb）心肺動脈高壓/心臟病肺動脈栓塞/支氣管擴張鼻竇炎/鼻息肉胃食道反流聲帶功能障礙/焦慮、抑郁HIV感染手術(shù)肺損傷急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）纖維性肺泡炎系統(tǒng)性硬化病間質(zhì)性肺病塵肺等職業(yè)病(以上疾病eNO的升高或降低取決于具體的病因病理及疾病類型,需要分段eNO測定鑒別診斷)尚沃鼻/分段eNO測試技術(shù)用于上述部分疾病監(jiān)測，是國際臨床熱點前沿內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益常見癥狀病因篩查（分型）《指南》首推的eNO規(guī)范化“氣檢”門診應(yīng)用eNO常檢價值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行；準確性94%，而肺功能僅為53%；操作、測試均輕松，不到2分鐘；而肺功能操作測試均吃力，至少需要10分鐘。常檢方法比較eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的細胞數(shù)關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥指標；血檢分析的不是氣道細胞或氣道炎癥，不能直接用于呼吸病診斷；肺功能檢測不能直接區(qū)分過敏(嗜酸性粒細胞)或感染(嗜中性粒細胞)炎癥病因。對<12歲或抽煙者，降低切點或監(jiān)測變化eNO過高（例如>100ppb），考慮急性加重或并發(fā)癥風險，如果eNO過低（例如<5ppb），考慮肺纖維化或彌散性毛細支氣管炎等疾病風險，建議進一步診斷（例如鼻nNO或分段eNO測試）或住院診療咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀疑似哮喘、支氣管炎、肺炎等呼吸病eNO>50(35)ppb或者eNO>25(20)ppb且癥狀持續(xù)>4-8周多為嗜中性炎癥/疾病，抗生素治療嗜酸性炎癥/疾病SABA/激素治療否是eNO監(jiān)測療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥、減藥、防止發(fā)展為慢性病及并發(fā)癥風險咳嗽持續(xù)>4（兒童）-8周（成人）eNO>50(35)ppb或者eNO>25(20)ppb且癥狀持續(xù)>6周

反酸噯氣：GERC胃食道反流制酸藥治療

白天為主：UACS上氣道咳嗽綜合征抗組胺藥/激素治療

夜間為主：CVA咳嗽變異性哮喘SABA/激素治療

日夜均咳：EB嗜酸性粒支氣管炎激素治療否是eNO監(jiān)測療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥減藥等、防止發(fā)展為哮喘、慢阻肺與并發(fā)癥一些研究報道推薦上下切點的中間值作為CVA切點（例如對成人CVA37ppb)

對<12歲或抽煙者，降低切點或監(jiān)測變化

鼻呼氣nNO可協(xié)助鑒別診斷UACS（熱點前沿）慢性咳嗽病因篩查（分型）目前開展最多的eNO“氣常檢”項目服務(wù)方法比較與價值CVA、EB、GERC與UACS是慢性咳嗽4大病因，目前必須結(jié)合x片/肺功能試驗、誘導(dǎo)痰細胞分析，食道pH監(jiān)測與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過70%，是藥物濫用的主要原因eNO無創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功能激發(fā)試驗相當，優(yōu)于肺功能舒張試驗（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細胞分析相當。通過排除CVA與EB，也可以結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益結(jié)合癥狀鑒別內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益根據(jù)eNO個體化變化進行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測藥物依從藥量未減eNO回升依從性問題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風險提示用藥（無癥狀已停藥）

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅持用藥預(yù)測復(fù)發(fā)風險劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問題避免過敏原eNO降低監(jiān)測環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎DiagnosticClassificationofPersistentRhinitisandItsRelationshiptoExhaledNitricOxideandAsthma,CHEST/131/5/MAY,2007哮喘與鼻炎/鼻竇炎：同一氣道、同一疾病哮喘合并鼻炎（國內(nèi)外病例）ICS治療6周后，eNO從500降低并穩(wěn)定在70ppb；

哮喘合并過敏性鼻炎聯(lián)合診療后，eNO持續(xù)降低到30ppb，病情顯著改善。治療CRS及/或nP，eNO降低，哮喘改善Treatmentofchronicrhinosinusitisanditseffectsonasthma,EurRespirJ2006;28:68–74哮喘合并鼻竇炎/鼻息肉（1）治療鼻竇炎/鼻息肉，eNO降低、哮喘改善（2）藥物優(yōu)于手術(shù)，eNO降低與哮喘改善更為顯著（3）對上下呼吸道炎癥合并的疾病/并發(fā)癥，eNO診療作用更顯著優(yōu)于肺功能方法eNO降低率%哮喘常與鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉合并。此時，eNO可能顯著升高，下呼吸道激素治療后仍可能較高且癥狀存在。此時應(yīng)考慮上下氣道炎癥（eNO與nNO測定）聯(lián)合診療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益熱點前沿：eNO/nNO聯(lián)合診療同一氣道炎癥疾病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點指導(dǎo)激素用藥：eNO>25ppb（非抽煙）或升高超過40%，提示慢阻肺合并哮喘或嗜中性合并嗜酸性炎癥，應(yīng)加入激素治療，否則停止激素治療與哮喘不同的是，慢阻肺以嗜中性及肺部炎癥為主要特征，而且大都與抽煙有關(guān)，eNO基準值較低，更多基于變化率。《指南》肯定的eNO兩大作用與，全球慢阻肺創(chuàng)議（GOLD）的兩大目標相關(guān)。熱點前沿：（1）eNO分段測定氣道與肺部炎癥；（2）eNO/eCO監(jiān)測炎癥與氧化應(yīng)激

預(yù)測急性加重：穩(wěn)定期慢阻肺雖然以嗜中性與肺部炎癥為主，但如果eNO升高超過40%，提示急性加重風險（例如反復(fù)感染或重度污染），應(yīng)及時干預(yù)，包括加入激素聯(lián)合治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測/ICUeNO監(jiān)測臨床應(yīng)用及研究熱點前沿預(yù)測放射性肺炎

胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放療后可能出現(xiàn)放射性肺炎，輕者影響康復(fù)、重者導(dǎo)致死亡。療后eNO升高40%提示放射性肺炎風險。預(yù)測肺部受損或感染心肺復(fù)蘇及全麻手術(shù)可能引起肺部受損或感染。治療前后eNO降低與升高40%則分別提示受損與感染的風險?；熐昂骵NO變化>40%，提示放射性肺炎風險eNO變化大，放射性肺炎風險大、發(fā)作早Exhalednitricoxidepredictsradiationpneumonitisinesophagealandlungcancerpatientsreceivingthoracicradiation,RadiotherapyandOncology,2011,101,443Decreasedexhalednitricoxidemaybeamarkerofcardiopulmonarybypass–inducedinjuryTheAnnalsofThoracicSurgery,1998,66,532CanexhaledNOfractionpredictradiotherapy-inducedlungtoxicityinlungcancerpatients?RadiationOncology2012,7:117

手術(shù)后肺部受損，eNO降低重癥監(jiān)護（ICU）

eNO監(jiān)測在歐美也用于ICU/RICU，作為一項反映氣道、肺部及心肺功能及感染/受損的參數(shù)指標。研究熱點：（1）eNO分段測定氣道與肺部炎癥；（2）eNO/nNO監(jiān)測歐美30年研究報道，環(huán)境污染(尤其是PM2.5)及抽煙是胎兒缺陷、流產(chǎn)早產(chǎn)、新生兒患病的元兇，而且影響后期的德智體發(fā)展，因此推薦孕婦eCO與eNO呼氣監(jiān)測，作為一種早期干預(yù)的重要手段eNO組對比組哮喘發(fā)作率激素用藥量eNO組對比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000eNO升高與室內(nèi)污染及發(fā)病率高度關(guān)聯(lián)不抽煙不過敏抽煙不過敏過敏不抽煙抽煙過敏eNO升高與污染過敏、吸煙、孕婦及新生兒發(fā)病率高度關(guān)聯(lián)孕婦呼氣監(jiān)測篩查效益顯著。例如，《柳葉刀》一項歐美雙盲臨床試驗表明，孕婦eNO監(jiān)測：

不僅降低孕婦患病率與診療費50%

而且降低新生兒患病與住院率80%Lancet，2011，378，983,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006孕婦篩查應(yīng)用熱點內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標準臨床指南常檢應(yīng)用價值效益科室主要應(yīng)用測試技術(shù)兒科慢性咳嗽/喘息/哮喘/支氣管炎/肺炎等口呼在線、離線、潮氣測試呼吸內(nèi)科慢性咳嗽/哮喘/慢阻肺/ARDS/肺纖維化等耳鼻喉科鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、睡眠暫停（OAS)鼻呼在線測試腫瘤放療放療肺受損（放射性肺炎與肺纖維化）口\鼻呼在線、離線、操起測試手術(shù)/ICU心肺手術(shù)與重癥監(jiān)護指標產(chǎn)科/體檢孕婦