——以醫(yī)療評審和系統(tǒng)追蹤為例評審員經(jīng)驗分享理解標(biāo)準(zhǔn)的真正涵義標(biāo)準(zhǔn)串聯(lián)熟悉相關(guān)法律、法規(guī)和條例掌握數(shù)據(jù)收集、分析的方法掌握PDCA持續(xù)質(zhì)量改進工具了解醫(yī)療服務(wù)流程醫(yī)療檢查相關(guān)分配條款條款核心條款總計第一章堅持醫(yī)院公益性44第二章醫(yī)院服務(wù)628第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)質(zhì)量改進91899總計10110111應(yīng)用“PDCA”原理進行評審

對制度和操作程序的評價單獨的書面制度和操作程序不作為評分依據(jù)，實施情況和流程的穩(wěn)定性才作為評分的依據(jù)。寫-做-說對一個制度或操作程序從以下四方面進行評價是否向相關(guān)工作人員介紹該制度或程序D是否舉辦與此制度或程序有關(guān)的特殊技能或知識培訓(xùn)D觀察工作人員行為/工作流程是否符合現(xiàn)有的制度或程序C檢查是否按照制度或程序的要求作相應(yīng)記錄C

是否對觀察或檢查的數(shù)據(jù)有分析、改進A“跟蹤記錄”DowhatyouSay,SaywhatyouDo實施制度所寫，陳述制度實施標(biāo)準(zhǔn)評價依據(jù)P書面制度D培訓(xùn)D實施C監(jiān)控A修改法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院實際情況防范與減少患者跌倒、墜床

有防止墜床/跌倒的制度嗎？P

請你描述制度如何規(guī)定？P

你如何知道你所照護的患者是否有墜床/

跌倒的風(fēng)險？D

你對每一位住院患者進行墜床/跌倒風(fēng)險

評估嗎？D防范與減少患者跌倒、墜床你會向誰報告？D通過何種途徑報告？D醫(yī)院有持續(xù)監(jiān)測患者墜床/跌倒的數(shù)據(jù)嗎？C醫(yī)院有無針對患者墜床/跌倒的報告，進行分析？C采取哪些改進措施來減少跌倒/墜床？A,D評審的核心關(guān)注維護病人與家屬的基本權(quán)利保持同質(zhì)和連貫的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)質(zhì)量改進和系統(tǒng)完善提供安全的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)高頻詞患者病人1189質(zhì)量903安全671規(guī)范539服務(wù)352持續(xù)改進344影響全面質(zhì)量管理的5個因素人機料法環(huán)配置比例資質(zhì)培訓(xùn)權(quán)限崗位職責(zé)績效/能力評價服務(wù)機構(gòu)：科室委員會多部門協(xié)作機制設(shè)施儀器信息化耗材藥品血液有害物質(zhì)技術(shù)病歷法律/法規(guī)制度/流程應(yīng)急預(yù)案規(guī)范操作手冊空間通道物體巡查、監(jiān)測指標(biāo)不良事件管理數(shù)據(jù)收集、匯總、分析、改進PDCA改進案例、績效評價測麻醉管理人員配備麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例不低于2.5∶1。每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師4.7.1.4資質(zhì)麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。護士長具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。4.7.1.4獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格4.7.1.1授權(quán)的麻醉醫(yī)師制定、實施麻醉計劃4.7.2.2培訓(xùn)每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)質(zhì)量和安全診療規(guī)范和技術(shù)操作等人麻醉管理科室麻醉科、手術(shù)室4.7.1.4委員會科室權(quán)限審核小組質(zhì)量和安全管理小組多部門協(xié)作麻醉科、輸血科、手術(shù)科室聯(lián)席會議4.7.7.1設(shè)施麻醉設(shè)備、呼吸機、監(jiān)護儀、吸氧設(shè)備、吸引設(shè)備、微泵等4.7.1.4A預(yù)防性維護記錄、標(biāo)識6.9.6.1外包維護、維修合同（對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理）6.8.10.1醫(yī)用氣體（氧氣、氮氣、笑氣）6.8.2.1信息化數(shù)據(jù)采集軟件、程序機麻醉管理耗材高值耗材6.8.5.1醫(yī)用耗材采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告6.9.7.1血液術(shù)中合理、安全用血4.19.5.1自體輸血4.7.7.1,4.19.3.4藥品麻醉藥品、精神藥品管理3.5.1.1，4.7.8.1,4.15.2.4有害物質(zhì)醫(yī)療廢物、化學(xué)危險品、利器、輸血用具6.8.4.3技術(shù)各類麻醉技術(shù)、各類外科手術(shù)麻醉配合技術(shù)4.7.8.2-4病歷麻醉圍手術(shù)期管理4.7.2.1-2，4.7.4.1料麻醉管理法律/法規(guī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》6.1.2.1《處方管理辦法》4.15.3.1《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《麻、精藥品管理》4.15.2.4制度/流程權(quán)限獲取程序手術(shù)患者管理知情同意手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前討論制度術(shù)后復(fù)蘇管理疼痛管理會診等4.7.1.1，4.7.1.2，4.7.2.1等法麻醉管理應(yīng)急預(yù)案減少麻醉并發(fā)癥處置預(yù)案4.7.4.2停電應(yīng)急預(yù)案4.10.4.1氧氣中斷預(yù)案1.4.4.1操作手冊無菌技術(shù)操作儀器操作手冊法麻醉管理空間麻醉后復(fù)蘇室4.7.5.1儲存藥品的場所4.15.2.3通道潔、污分開4.19.5.1物體內(nèi)、外清潔環(huán)麻醉管理巡查制度落實監(jiān)測指標(biāo)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等。各類術(shù)后鎮(zhèn)痛效果4.7.8.4醫(yī)療（不良）事件管理麻醉并發(fā)癥器械不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)給藥錯誤錯誤的手術(shù)等3.9.1數(shù)據(jù)收集、匯總、分析、改進PDCA改進案例、績效評價測到達(dá)骨科抽取病歷（術(shù)后三天、即將出院）查閱資料醫(yī)師科主任護士長人員床位病種手術(shù)病房環(huán)境患者診治經(jīng)過診療計劃知情同意手術(shù)權(quán)限手術(shù)安全核查疑難手術(shù)審批術(shù)前討論二、三類技術(shù)新技術(shù)、新項目臨床路徑單病種病理不良（安全）事件報告培訓(xùn)（制度、三基、心肺復(fù)蘇）質(zhì)量和安全管理組織質(zhì)量和安全管理活動權(quán)限動態(tài)管理手術(shù)分級和風(fēng)險管理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（非計劃二次手術(shù)、非計劃30日再住院、單病種、合理用藥、隨訪、病歷質(zhì)量等）科主任護士長醫(yī)師護士巡視手術(shù)科室追蹤職能科室（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、科教科、醫(yī)患關(guān)系辦公室、病案室）分管領(lǐng)導(dǎo)（必要時）手術(shù)分級風(fēng)險預(yù)警不良（安全)事件質(zhì)量和安全指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析醫(yī)療權(quán)限動態(tài)管理制度制訂知情同意單病種臨床路徑病房環(huán)境院感（洗手）消防患者安全目標(biāo)考核員工（心肺復(fù)蘇、緊急突發(fā)事件）訪談患者或家屬巡視（看、摸、問、聽）神經(jīng)內(nèi)科急診室放射科訪談：1醫(yī)師2護士訪談：1醫(yī)師2護士訪談1醫(yī)師2護士檢查要點：1了解患者入院診治經(jīng)歷2臨床實踐指南3臨床路徑4患者評估5診療計劃6康復(fù)、營養(yǎng)會診7輔助檢查8用藥9深靜脈血栓預(yù)防檢查要點：1救護車與急診室之間的聯(lián)系及交接2預(yù)檢流程3會診4溶栓流程5知情同意6員工培訓(xùn)檢查要點：1急診室與放射科之間的聯(lián)系及交接2放射科診斷報告3放射科醫(yī)師與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師之間的溝通4放射防護5設(shè)備預(yù)防性維護6搶救設(shè)施7員工培訓(xùn)8持續(xù)質(zhì)量改進ICU訪談：1醫(yī)師2護士3康復(fù)師4患者或家屬訪談：1醫(yī)師2護士3康復(fù)師4營養(yǎng)師神經(jīng)內(nèi)科檢查要點：1信息溝通2患者交接3監(jiān)護記錄4康復(fù)評估及訓(xùn)練5營養(yǎng)評估及治療6危急值報告7高危藥物管理檢查要點：1缺血性腦卒中質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)2健康教育3出院指導(dǎo)4康復(fù)訓(xùn)練計劃5跌倒防護6員工培訓(xùn)7質(zhì)量指標(biāo)（非計劃重返、住院超過30日等）放射科對存在問題的關(guān)注

每一次報告的臨床危急值都需要在病歷中記錄結(jié)果和處置診療計劃要有副高職稱以上的醫(yī)師審核簽名。知情告知無遺漏，實施先告后知程序，有醫(yī)生和病人或家屬簽名，簽名時間具體到分鐘，有可供選擇的治療。向患者家屬或代理人進行知情同意告知的，必須有授權(quán)書住院超過30天的患者作為大查房的重點，有評價分析記錄手術(shù)醫(yī)師的能力評價和再授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。對存在問題的關(guān)注重大手術(shù)審批。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時完成手術(shù)記錄。（一助書寫，主刀簽名）熟悉手術(shù)常見并發(fā)癥。三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等有內(nèi)涵質(zhì)量。各專業(yè)、各崗位的三基培訓(xùn)內(nèi)容（醫(yī)護）。知曉崗位職責(zé)（評審員會要求員工背出來）醫(yī)療權(quán)限的動態(tài)管理醫(yī)療權(quán)限的監(jiān)控：有無超權(quán)限范圍治療質(zhì)量的評價：并發(fā)癥、死亡率、住院日等定期評價再授權(quán)醫(yī)療權(quán)限動態(tài)管理一助﹥5例提出申請收治該病種﹥10例主刀﹥5例（指導(dǎo)下）醫(yī)療資格審查委員會審核批準(zhǔn)醫(yī)療權(quán)限的準(zhǔn)入

醫(yī)療權(quán)限的調(diào)整監(jiān)控結(jié)果評估再評估專項監(jiān)控培訓(xùn)調(diào)整重新準(zhǔn)入關(guān)鍵質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的收集、分析和改進有數(shù)據(jù)收集的表格有數(shù)據(jù)收集匯總、分析（圖表展示趨勢）有原因分析有改進措施有改進效果評價職能科室如何對臨床科室

進行檢查、分析和反饋？舉例：急診室職能科室有急診室的質(zhì)量檢查表格；有定期檢查急診室記錄；對查到的問題有原因分析，并提出改進措施；向急診科主任、護士長反饋；追蹤改進措施的落實和改進成效。查閱文檔共同點制度：標(biāo)準(zhǔn)中提到需要的制度均查，制度的

制定、審核、發(fā)布、修改、作廢程序證書：證書、上崗證、許可證等

計劃：規(guī)劃、質(zhì)量和安全計劃（醫(yī)院、科室）文件：紅頭文件、合同等記錄：會議紀(jì)要、培訓(xùn)、監(jiān)管檢查、POCT質(zhì)評等系統(tǒng)追蹤舉例數(shù)據(jù)使用質(zhì)量追蹤會：質(zhì)量改進工具、方法使用（PDCA,RCA,FMEA)

單病種管理持續(xù)質(zhì)量改進

知情同意書管理持續(xù)質(zhì)量改進

降低術(shù)后感染持續(xù)質(zhì)量改進

降低非計劃重返手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進

降低術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)質(zhì)量改進

滅火器安檢持續(xù)質(zhì)量改進等

質(zhì)量的概念

Qualityisneveranaccident;itisalwaystheresultofhighintention,sincereeffort,intelligentdirection,andskillfulexecution.Itrepresentsthewisechoiceofmanyalternatives.

品質(zhì)從來都不是偶然的，它永遠(yuǎn)是強烈意圖、真誠努力、智能化方向發(fā)展并熟練執(zhí)行的結(jié)果。它代表了許多替代品的明智之選。WilliamA.Foster質(zhì)量的概念Qualitymustbethenumberonepriorityoftheorganization.

質(zhì)量必須是組織的首要任務(wù)

認(rèn)識質(zhì)量

Ifqualityistobecomethelifebloodofyourhealthcareorganization,onlyatransfusionofnewideaswillgetqualityflowing.如果質(zhì)量成為您的醫(yī)療組織的命脈，只有新思想的傳播才會得到質(zhì)量循環(huán)HealthcareDivision,FilmsIncorporated

信息化建設(shè)的重要性醫(yī)院信息系統(tǒng)是用現(xiàn)代管理模式取代傳統(tǒng)管理模式的重要手段，是未來醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。

從全量數(shù)據(jù)的角度即樣本=整體。讓我們看到了從未看到的世界，當(dāng)然也就得出了非同以往的認(rèn)知。這種相對全面、具體、客觀的