1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識講座（保險(xiǎn)待遇部分）

離休干部醫(yī)療保障和費(fèi)用審核部

2講座提要云南省省本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手工報(bào)銷

4城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，單位按上年度昆明地區(qū)職工平均工資的0.6%繳納，個(gè)人年繳費(fèi)12元。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不劃入個(gè)人帳戶，全部作為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

6城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

7基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，三級880元，二級550元，一級400元。第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%，第三次及以上住院，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。70歲以上老年人住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。報(bào)銷比例:三級醫(yī)院在職15%退休11%二級醫(yī)院在職12%退休8%一級醫(yī)院在職9%退休5%最高支付限額:8萬元

8大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn):基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額報(bào)銷比例:90%最高支付限額:25萬元

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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇示意圖統(tǒng)籌支付個(gè)人自付基本保險(xiǎn)大病補(bǔ)充自費(fèi)先自付起付線20種重大疾病保障一、重大疾病病種范圍肺癌食道癌胃癌結(jié)腸癌直腸癌乳腺癌宮頸癌子宮癌肝癌胰腺癌11.慢性粒細(xì)胞白血病12.非霍奇金淋巴瘤13.血友病14.急性心肌梗死15.腦梗塞16.再生障礙性貧血17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡18腦出血19.終末期腎病（尿毒癥）20.重性精神病20種重大疾病保障二、享受重大疾病保障待遇的條件同時(shí)符合以下條件的患者，列入重大疾病保障范圍：（一）患者為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；（二）患者住院治療的疾病診斷必須符合規(guī)定的重大疾病病種范圍；（三）患者須在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院救治。20種重大疾病保障三、重大疾病保險(xiǎn)待遇除終末期腎?。蚨景Y）和重性精神病外的其他18種重大疾病執(zhí)行以下待遇標(biāo)準(zhǔn)：（一）提高住院治療醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，政策范圍內(nèi)（包括大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等）住院報(bào)銷比例達(dá)不到90%的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助報(bào)銷到90%。（二）取消住院治療醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金最高支付限額。（三）門診治療按照各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行門診待遇政策執(zhí)行，符合門診特殊病范圍的病種按照特殊病待遇政策執(zhí)行。20種重大疾病保障四、慢性粒細(xì)胞性白血病門診特殊藥品補(bǔ)助1.規(guī)定病種參保職工經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)生診斷患慢性粒細(xì)胞性白血病，并符合中華慈善總會“格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”的援助標(biāo)準(zhǔn)，方可享受補(bǔ)助。疾病診斷資料和《中華慈善總會格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目申請人醫(yī)學(xué)評估確認(rèn)表》由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。2.規(guī)定藥品補(bǔ)助藥品僅限于上海諾華貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的口服伊馬替尼（商品名：格列衛(wèi)）或尼洛替尼（商品名：達(dá)希納），格列衛(wèi)和達(dá)希納的最高限價(jià)分別為11920元/盒和36630元/盒，月服用限量分別為2盒和1盒。3.規(guī)定期限在每一個(gè)治療周期內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對前3個(gè)月用藥實(shí)行補(bǔ)助，后9個(gè)月的格列衛(wèi)和后12個(gè)月的達(dá)希納由中華慈善總會進(jìn)行免費(fèi)援助。執(zhí)行辦法為，自參保患者首次服用格列衛(wèi)/達(dá)希納之月起計(jì)時(shí)，前3個(gè)月由醫(yī)保補(bǔ)助，累計(jì)滿12個(gè)月后，醫(yī)保再次啟動(dòng)格列衛(wèi)補(bǔ)助；累計(jì)滿15個(gè)月后，醫(yī)保再次啟動(dòng)達(dá)希納補(bǔ)助。20種重大疾病保障

4.規(guī)定補(bǔ)助金額慢性粒細(xì)胞性白血病門診特殊藥品完全由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為70%。按最高限價(jià)和3個(gè)月最高用量計(jì)算，每個(gè)治療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為：格列衛(wèi)50064元，達(dá)希納76923元。慢性粒細(xì)胞性白血病特殊藥品補(bǔ)助完全由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，單獨(dú)核算，不累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

5.規(guī)定就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊醫(yī)生中華慈善總會格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目實(shí)行定點(diǎn)供藥、規(guī)定醫(yī)生開藥。20種重大疾病保障六、尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

尿毒癥和重性精神病患者實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費(fèi)包干使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

（一）尿毒癥透析治療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥透析治療定額包干標(biāo)準(zhǔn)（總費(fèi)用）為：三級醫(yī)院全年每人72000元（每月6000元），二級醫(yī)院全年每人66000元（每月5500元），一級或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年每人60000元（每月5000元）。血液透析實(shí)行個(gè)人按次定額付費(fèi)，即：三級醫(yī)院每次透析個(gè)人支付60元，二級醫(yī)院55元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元。腹膜透析實(shí)行個(gè)人按月定額付費(fèi)，即：定點(diǎn)腹膜透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上傳一次腹膜透析費(fèi)用，三級醫(yī)院個(gè)人自付600元，二級醫(yī)院550元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。20種重大疾病保障（二）重性精神病治療費(fèi)包干標(biāo)準(zhǔn)1.住院治療。一個(gè)年度內(nèi)，重性精神病患者急性期限享受一個(gè)周期住院治療，時(shí)間為30天，如病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，患者所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可延長至45天，并相應(yīng)調(diào)整住院治療包干費(fèi)用。住院治療包干費(fèi)用為：三級醫(yī)院每人次7500元，二級醫(yī)院每人次6500元，一級醫(yī)院每人次5500元。其中：統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。2、門診康復(fù)。重性精神病穩(wěn)定期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合病種支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)，按統(tǒng)籌地現(xiàn)行精神病門診待遇執(zhí)行。

19公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇個(gè)人帳戶劃入比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。住院補(bǔ)助最高支付限額以內(nèi),且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍(不含全自費(fèi)藥﹑特殊材料和人工器官的個(gè)人先自付部分),在職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)12%,退休個(gè)人負(fù)擔(dān)8%。超過大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用,在職個(gè)人負(fù)擔(dān)5%,退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)2.5%。上述比例補(bǔ)助后,個(gè)人年總住院費(fèi)負(fù)擔(dān)(含自費(fèi)藥品﹑特殊特殊材料和人工器官的個(gè)人先自付部分）超過5000元（不含5000元）的部分，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金再補(bǔ)助70%。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇門診補(bǔ)助辦理了慢性病就診證的，慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷。未辦理慢性病就診證的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用超過550元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金每年最高補(bǔ)助2000元。上述兩條不重復(fù)享受。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金每年每人安排300元用于體檢。

21省直單位職工生育及計(jì)劃生育醫(yī)療待遇職工計(jì)劃內(nèi)生育及施行計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，按照“結(jié)余歸已，超支自付”的原則，被行包干使用，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金報(bào)銷。包干標(biāo)準(zhǔn)如下：順產(chǎn)：2500元難產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引）：3000元剖宮產(chǎn)：5000元產(chǎn)前檢查費(fèi)：1500元妊娠4個(gè)月（含4個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）的：2000元妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）的：600元省直單位職工生育及計(jì)劃生育醫(yī)療待遇放置宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）的：450元摘取宮內(nèi)節(jié)節(jié)育器的：150元皮埋術(shù)：200元皮埋取除術(shù)：150元施行輸卵管結(jié)扎的：3000元施行輸精管結(jié)扎的：3000元施行輸卵管復(fù)通術(shù)的：3000元職工配偶未就業(yè)的，配偶計(jì)劃內(nèi)生育的，按以上標(biāo)準(zhǔn)支付給男職工。施行人工受精或試管嬰兒技術(shù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)給予最高3000的補(bǔ)助。個(gè)人帳戶購買重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

三、投保方式

1.撥打客服熱線：0

2.至保險(xiǎn)公司營業(yè)大廳現(xiàn)場咨詢或辦理相關(guān)投保手續(xù)。地址：昆明市盤龍區(qū)穿金路197號太平洋大廈。

3.以單位形式預(yù)約保險(xiǎn)公司上門現(xiàn)場宣講和辦理投保手續(xù)。四、保險(xiǎn)費(fèi)支付及保險(xiǎn)合同簽訂客戶經(jīng)理上門現(xiàn)場刷卡，將投保資料帶回保險(xiǎn)公司進(jìn)行核保生效，并制作保險(xiǎn)合同、打印發(fā)票，一周內(nèi)將保險(xiǎn)合同和發(fā)票送達(dá)投保人。五、其它

1.為本人購買的，須提供本人社會保障卡及身份證；為配偶、子女或父母投保的，須提供戶口簿或結(jié)婚證，未登記戶口的幼兒須提供出生證。2.被保險(xiǎn)人為配偶、父母、子女的，須雙方同時(shí)到場簽字確認(rèn)。未滿18歲的，可由監(jiān)護(hù)人代簽字。

25省內(nèi)異地持卡就醫(yī)（住院）備案一、提交資料：社會保障卡和住院證復(fù)印件二、辦理方式：參保單位或個(gè)人到醫(yī)保中心參保窗口或通過傳真提交資料，即時(shí)開通異地刷卡住院功能。三、申辦時(shí)間：工作日上班時(shí)間四、聯(lián)系電話：67195871、67195875

27醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷一、辦理流程參保單位經(jīng)辦人提交報(bào)銷資料→待遇審核部審核→參保單位領(lǐng)取結(jié)算單或未通過審核的資料→基金部完成審批流程后撥付報(bào)銷費(fèi)用至參保單位→參保單位將費(fèi)用兌現(xiàn)個(gè)人。二、單位提交材料1.轉(zhuǎn)外住院費(fèi)用報(bào)銷《省級醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)省外住