妊娠時(shí)限異常薛麗霞副主任醫(yī)師十月懷胎--瓜熟蒂落--足月分娩提前—強(qiáng)扭的瓜不甜---早產(chǎn)延后—藤干瓜癟---過期妊娠第一節(jié)自然流產(chǎn)

spontaneousabortion一、病因胚胎因素：染色體異常（遺傳基因缺陷、感染、藥物、環(huán)境等）母體因素：全身性疾?。焊腥尽⒇氀?、心衰、腎炎生殖器異常：畸形、肌瘤、裂傷、宮頸松弛內(nèi)分秘異常：甲低、糖尿病、黃體功能不足強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：子宮手術(shù)、撞擊、性生活，過量吸煙、酗酒，吸毒等免疫功能異常：抗精子抗體陽(yáng)性、抗心磷脂抗體多、母胎血型不合等

父親因素環(huán)境因素二、病理

12w前：絨毛與蛻膜剝離、血竇開放→陰道出血，宮縮→腹痛（先出血，后腹痛）8w前：胚胎死亡→底蛻膜出血與絨毛分離→完全排出（出血少）

8—12w：胎盤絨毛發(fā)育旺盛、與底蛻膜聯(lián)系牢固→不易排出（出血多）12w后：胎盤完全形成→先腹痛、后出血胚胎死亡出血胚胎分離子宮收縮排出胚胎底蛻膜與絨毛分離四、臨床類型先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)五、診斷1、病史：停經(jīng)、腹痛、陰道流血，反復(fù)流產(chǎn)？2、查體（1）全身檢查（2）婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體、附件3、輔助檢查：B超、妊娠試驗(yàn)、激素測(cè)定4、宮頸機(jī)能不全的診斷（1）.有不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無(wú)明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全；（2）.非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴(kuò)張器探查宮頸管時(shí)，宮頸內(nèi)口可順利通過8號(hào)擴(kuò)張器；（3）.妊娠期，無(wú)明顯腹痛二宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度>15mm均有助于診斷。六、鑒別診斷七、處理不同類型不同處理1、先兆流產(chǎn)（1）臥床休息，禁性生活。（2）B超檢查及β—hCG測(cè)定，決定胚胎狀況，如發(fā)育良好保胎，否則終止妊娠。（3）可用保胎藥，如維生素E，黃體酮功能不足者，可每日肌注20mg；絨毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲狀腺功能低下者給予適量甲狀腺素片等，晚期流產(chǎn)可用硫酸舒喘靈。3、不全流產(chǎn)（1）及時(shí)清宮，采用吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)。（2）根據(jù)出血情況，開放液體通路，輸液，輸血。（3）預(yù)防感染，尤其出血時(shí)間長(zhǎng)者。不全流產(chǎn)清宮術(shù)及其妊娠絨毛5．稽留流產(chǎn)盡早排出妊娠物，注意DIC（1）查血常規(guī)，血凝，必要時(shí)查DIC系列。（2）術(shù)前口服雌激素，增加子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性（3）如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，做好手術(shù)準(zhǔn)備（4）子宮小于12周時(shí)——刮宮術(shù)，輕柔操作，謹(jǐn)防子宮穿孔；子宮大于12周——引產(chǎn)，（催產(chǎn)素、利凡諾或前列腺素引產(chǎn)等）6．復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（1）婦科檢查：檢查有無(wú)宮頸嚴(yán)重裂傷及松弛，有無(wú)生殖道畸形和子宮發(fā)育不良等（3）治療：①治療內(nèi)科疾病。②染色體異常者需作遺傳咨詢。③杭精子抗體陽(yáng)性者口服強(qiáng)的松。④生殖道畸形或病變者，治療原發(fā)病。⑤宮頸內(nèi)口閉鎖不全者可進(jìn)行宮頸內(nèi)口縫合術(shù)（于孕14-18周進(jìn)行）。病案1

李X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道少量流血7天,于2005年8月20日8Am就診?；颊咴陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時(shí)月經(jīng),無(wú)組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。

治療過程中突然陰道流血增多,如平時(shí)月經(jīng)量的2倍,伴下腹陣陣劇痛,

之后陰道排出一肉樣組織,隨后,腹痛減輕流血減少，無(wú)暈倒史。病案2潘X，女，28歲，已婚，因停經(jīng)63天，陰道流血2天重伴下腹痛6小時(shí)于2010年5月20日8Am就診。 患者LMP3月19日，停經(jīng)40+天，有惡心、厭油，2天前無(wú)誘因陰道少量流血，量少于平時(shí)月經(jīng)。無(wú)腹痛，未予重視。今日2Am突然陰道流血增多，如平時(shí)月經(jīng)量2倍伴下腹陣發(fā)性脹痛，7Am陰道排出一肉樣組織，陰道流血更多，順大腿往下流，伴下腹隱痛，遂急來我院，途中暈厥一次。 既往體健。月經(jīng)規(guī)則，孕3產(chǎn)0。

體查：T37℃,P110次/分,BP80/50mmHg，神志尚清，急性病容，貧血貌，雙肺無(wú)異常，心率110次/分，余無(wú)異常。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未捫及，脊柱四肢無(wú)畸形。 婦查（消毒下）：外陰大量血跡，陰道見多量血液及血塊，宮頸著色，光滑，大小正常，宮口松，有血自宮口流出。宮體前位，孕40+天大小，軟，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙附件（-）。

第二節(jié)早產(chǎn)

premature

delivery目標(biāo)1.掌握早產(chǎn)定義。2.了解病因。3.熟悉臨床表現(xiàn)及診斷。4.掌握早產(chǎn)治療。

早產(chǎn)：指妊娠滿28w至不滿37w間分娩者。早產(chǎn)兒：妊娠滿28w至不滿37w間娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒（

prematureinfant)

定義一、分類及病因病因1、下生殖道、泌尿道感染2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎3、子宮過度膨脹4、妊娠合并癥、并發(fā)癥5、子宮畸形6、子宮內(nèi)口松弛7、吸煙、酗酒分類

1、自發(fā)性早產(chǎn)

2、未足月胎膜早破早產(chǎn)

3、治療性早產(chǎn)二、預(yù)測(cè)(1)陰道B超檢查:宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度>25%宮頸總長(zhǎng)或功能性內(nèi)口長(zhǎng)度<2.5cm提示早產(chǎn)可能性大(2)胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin,fFN):>50ng/ml提示:孕20周后，胎膜與蛻膜分離，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加三、臨床表現(xiàn)及診斷宮縮（+陰道出血、胎膜早破）—宮頸消退、擴(kuò)張先兆早產(chǎn)：妊娠滿28w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28w至不足37w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次或60分鐘≥8次），伴宮頸管縮短≥80%，宮頸擴(kuò)張1cm以上四、預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，積極治療泌尿生殖道感染，避免性生活，預(yù)防PROM2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥發(fā)生3、宮頸內(nèi)口松弛者妊14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)4、對(duì)懷疑宮頸功能不全，尤其是孕中、晚期宮頸縮短者，可選用：黃體酮陰道制劑；宮頸環(huán)扎術(shù)；子宮托。五、治療原則若胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持至34周。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。治療1、臥床休息：左側(cè)臥位2、宮縮抑制劑的使用（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑利托君、沙丁胺醇（2）硫酸鎂（注意觀察：呼吸>16次/分、膝腱反射存在、尿量>25ml/h）（3）鈣拮抗劑很少用（4）前列腺素合成酶抑制劑3、控制感染：早產(chǎn)的重要誘因4、促胎肺成熟治療：

34周前地塞米松6mgBidim,7天內(nèi)用4次或倍他米松12mg12小時(shí)一次，共2次，緊急情況時(shí)羊膜腔注入地塞米松10mg5、終止早產(chǎn)的指征：6、分娩處理：慎用麻藥、吸氧、縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防顱內(nèi)出血第三節(jié)過期妊娠

postternpregnancy

1.掌握過期妊娠病因，了解病因。

2.了解過期妊娠病理及對(duì)母兒影響。

3.掌握過期妊娠診斷處理。目標(biāo)凡平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周（＞＝294日）尚未分娩者，稱過期妊娠定義一、病因1、雌/孕H比例失調(diào)：雌H分泌不足，孕H占優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素及縮宮素的作用，延遲分娩發(fā)動(dòng)，導(dǎo)致過期妊娠2、頭盆不稱：胎兒較大，頭盆不稱和胎位異常，先露浮，反射性子宮收縮減少3、胎兒畸形：無(wú)腦兒，無(wú)垂體，雌激素的前身物質(zhì)16a-羥基硫酸脫氫表雄酮不足，雌H減少4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥，伴性隱性遺傳病二、病理胎盤：1、正常2、胎盤功能減退：母體面鈣化，胎兒面胎糞污染；鏡下血管床減少，間質(zhì)變窄、纖維化，絨毛表面鈣化，胎盤梗死、老化羊水：變少、污染二、病理胎兒1、正常生長(zhǎng)及巨大兒2、胎兒過熟綜合征：小老人3、胎兒生長(zhǎng)受限：小樣兒三、對(duì)母兒影響圍生兒：胎兒成熟障礙，胎窘，胎糞吸入綜合癥，新生兒窒息母體：手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷以及感染幾率增加四、診斷1、正確核實(shí)EDC詳細(xì)詢問月經(jīng)、BBT、性交日期，早孕反應(yīng)、孕早期婦科檢查子宮大小，胎動(dòng)情況、出現(xiàn)時(shí)間，B超孕囊大小、BPD、FL等子宮大小。四、診斷2、判斷胎兒安危狀況（1）胎動(dòng)情況≥6