麻醉學(xué)研究生課件17:06注1:2:1液(2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg)3mL,5min后病人無不適再推7mL,此時(shí)麻醉平面為T10,10min后加3mL,測BP112/70mmHgHR70次/分SpO2100%AffiliatedHospitalofYan'anUniversity測:BP110/65mmHg

HR64次/min

SpO2100%17:35消毒鋪巾后,術(shù)者詢問病人,病人訴“有點(diǎn)累”,此時(shí)。麻醉科醫(yī)師予面罩吸氧,快速輸液,就去寫麻醉記錄單。過后證實(shí),監(jiān)測報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài)AffiliatedHospitalofYan'anUniversity

ECG顯示:心率驟降至24次/min

SpO282%

測血壓105/46mmHg17:50處理闌尾時(shí),病人面色發(fā)青,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity開啟搶救模式1靜注阿托品1mg，麻黃堿15mg，面罩手控呼吸（發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)沒裝螺紋管，臨時(shí)安裝呼吸管路），叫停手術(shù)2隨后心跳停止，胸外按壓，氣管插管（發(fā)現(xiàn)沒拿氣管導(dǎo)管，叫別人去拿氣管導(dǎo)管），靜注腎上腺素1mg320：30拔除氣管導(dǎo)管，生命征平穩(wěn)，SpO2100%

20：50病人欲吐，心率150-160次/分，遂靜注丙泊酚、卡肌寧靜注再次氣管插管AffiliatedHospitalofYan'anUniversity

21:05自主恢復(fù)呼吸,但四肢抽搐,靜注咪唑安定,丙泊酚,帶管送ICU,但病人始終未清醒,肌張力高。情況最好時(shí)呼之能做睜眼伸舌動作配合

9月25日(22天后)做高壓氧治療時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭死亡

AffiliatedHospitalofYan'anUniversityABCD選擇得麻醉方法與給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧(面色發(fā)青、SPO282%),可能就是意外出現(xiàn)高平面阻滯(自覺累、說話費(fèi)力與缺氧體征等)SPO2從100%降至82%就是一個(gè)漸進(jìn)過程,如及時(shí)發(fā)現(xiàn)SPO2下降,及時(shí)采取有效措施,有可能避免心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認(rèn)真、處理不及時(shí)麻醉醫(yī)師違反臨床麻醉規(guī)定【1】延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)?；颊咝姆螐?fù)蘇后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重缺氧性損害【2】AffiliatedHospitalofYan'anUniversity【1】準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀(報(bào)警關(guān)閉)與必要得搶救器材(如氣管導(dǎo)管)【2】始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐AffiliatedHospitalofYan'anUniversityAffiliatedHospitalofYan'anUniversitywecannotbetoocareful2010年心肺復(fù)蘇指南:繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量得心肺復(fù)蘇(以足夠得速度與幅度進(jìn)行按壓,保證每次按壓后胸廓回彈,盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。AffiliatedHospitalofYan'anUniversity突發(fā)心臟驟停得第一分鐘,人工呼吸得重要性不如心臟按壓,直至CPR開始,無循環(huán)動脈血得氧含量仍然沒有改變。即CPR得最初幾分鐘,血氧含量仍然就是足夠得。ABC得理念體系會加強(qiáng)一種觀念,即等待通氣開始后才能開始按壓。強(qiáng)調(diào)CBA這一觀念闡明了氣道得操作必須要迅速而且有效,盡可能減少胸外按壓中斷。ABC>>CBA1大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜CPR期間,心輸出量約為正常得25%-33%,肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量(低于正常得潮氣量與呼吸頻率)就能維持正常得氧與及通氣。因此,成人CPR期間潮氣量大約500-600ml(6-7ml/kg)就足夠了,這與能產(chǎn)生胸廓抬起得潮氣量就是一致得。方法過度通氣得危害胃擴(kuò)張、返流誤吸等增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流,降低心臟輸出降低存活率過度通氣CPR期間,心輸出量約為正常得25%-33%,肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量(低于正常得潮氣量與呼吸頻率)就能維持正常得氧與及通氣。因此,成人CPR期間潮氣量大約500-600ml(6-7ml/kg)就足夠了,這與能產(chǎn)生胸廓抬起得潮氣量就是一致得。過度通氣得危害胃擴(kuò)張、返流誤吸等增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流,降低心臟輸出降低存活率按壓通氣比原因:通氣對窒息性心臟驟停得新生兒恢復(fù)非常重要,過高得通氣比可能降低分鐘通氣量。心臟原因窒息所致高比例(30:2)低比例(3:1)新生兒心肺復(fù)蘇:氧療最好用空氣進(jìn)行復(fù)蘇、而不是純氧任何氧療均需應(yīng)用空氧混合裝置新生兒對于新生兒,血氧過高就是有害得,特別就是早產(chǎn)兒避免過度通氣PetCO2機(jī)械通氣模式呼吸面罩的使用AffiliatedHospitalofYan'anUniversity簡易呼吸器簡易呼吸器得使用操作中得注意事項(xiàng)----有無發(fā)紺得情況----適當(dāng)?shù)煤粑l率----鴨嘴閥就是否正常工作----接氧氣時(shí),注意氧氣管就是否接實(shí)注意:氣道有阻塞或非順應(yīng)性差得患者可能需要較高壓力才能獲得足夠通氣(使胸廓起伏),要確定球囊面罩可以讓您繞過降壓閥并使用較大壓力1L:擠壓大約2/3

2L:擠壓大約1/3成人CPR時(shí)潮氣量:約600mlAffiliatedHospitalofYan'anUniversity只要沒有建立高級氣道,按壓通氣比30:2按壓同時(shí)不通氣避免過度通氣PetCO2機(jī)械通氣模式呼吸面罩的使用AffiliatedHospitalofYan'anUniversity病人得到多少氧,而不就是呼吸機(jī)送出多少氣機(jī)械通氣中,我們追求得就是…呼吸治療中,我們關(guān)注得就是…滿足氧合得更低壓力AffiliatedHospitalofYan'anUniversity

2010年心肺復(fù)蘇指南AffiliatedHospitalofYan'anUniversity避免過度通氣(只需輕微得胸廓抬起及呼吸頻率＜12次/min)2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南AffiliatedHospitalofYan'anUniversity呼吸模式CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVAutoModeAutoFlowPPSVSAffiliatedHospitalofYan'anUniversity保護(hù)性肺通氣策略:低潮氣量,低氣道壓足夠得PEEP早期得自主呼吸AffiliatedHospitalofYan'anUniversity高頻程控通氣在心肺復(fù)蘇中得應(yīng)用低氣道壓、低潮氣量、低胸膜腔內(nèi)壓、呼氣末加壓呼吸效應(yīng)AffiliatedHospitalofYan'anUniversityCPP(冠脈灌注壓)=MAP-CVPCVP受胸腔內(nèi)壓力得影響ASV可提供低氣道壓、低胸內(nèi)壓,對循環(huán)影響小適應(yīng)性支持通氣在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用臨床療效觀察AffiliatedHospitalofYan'anUniversityASV得設(shè)計(jì)目標(biāo)在安全前提下以最小呼吸做功保證通氣量最大程度得閉環(huán)從一開始就鼓勵(lì)病人自主呼吸AffiliatedHospitalofYan'anUniversityASV適應(yīng)性壓力支持通氣適應(yīng)性支持通氣

(ASV)就是:已經(jīng)證實(shí)得閉環(huán)通氣(自動駕駛)

從插管到拔管全程應(yīng)用

自動應(yīng)用肺保護(hù)策略

協(xié)助選擇適合病人得呼吸形式

促進(jìn)提早撤機(jī)AffiliatedHospitalofYan'anUniversity閉環(huán)通氣模式控制模式自主模式ASV?NAVASmartCare?輔助模式PAVAffiliatedHospitalofYan'anUniversity“萬能通氣模式”機(jī)械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定AffiliatedHospitalofYan'anUniversity避免過度通氣PetCO2通氣模式心臟按壓同步與否AffiliatedHospitalofYan'anUniversityPetCO21、確認(rèn)插管位置2、監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量3、檢測就是否回復(fù)自主呼吸AffiliatedHospitalofYan'anUniversityPETCO2檢測循環(huán)功能

休克,心跳驟停及肺梗塞,肺血流減少或停止,CO2濃度迅速為零,CO2波形消失,PETCO2可作為復(fù)蘇急救時(shí)心前區(qū)擠壓就是否有效得重要得無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo),而且判斷其預(yù)后價(jià)值更大,此時(shí),PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。AffiliatedHospitalofYan'anUniversity

呼氣末CO2得波形應(yīng)觀察以下5個(gè)方面:(1)基線:吸入氣得CO2濃度,一般應(yīng)等于零。(2)高度:代表PETCO2濃度。(3)形態(tài):正常CO2得波形與異常波形。(4)頻率:呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)得頻率(5)節(jié)律:反映呼吸中樞或呼吸機(jī)得功能AffiliatedHospitalofYan'anUniversity異常得呼氣末CO2波形1、PETCO2降低1)突然降到零附近氣管插管誤入食管通氣環(huán)路接頭脫落呼吸道梗阻AffiliatedHospitalofYan'anUniversity2)突然降至非零水平呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接不好AffiliatedHospitalofYan'anUniversity3)指數(shù)降低心