病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施?摘要：病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)療安全。本文旨在探討病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理的持續(xù)改進(jìn)措施，通過(guò)分析當(dāng)前病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，從組織管理、培訓(xùn)教育、監(jiān)督考核、信息化建設(shè)等多方面提出針對(duì)性策略，以提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與科學(xué)化發(fā)展。

一、引言病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診斷、治療過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要載體。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)不僅有助于醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制，還為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療科研教學(xué)等提供重要依據(jù)。然而，在實(shí)際工作中，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量仍存在一些問(wèn)題，影響了其應(yīng)有的價(jià)值。因此，持續(xù)改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、病歷書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀分析

（一）存在的問(wèn)題1.書(shū)寫(xiě)不規(guī)范字跡潦草難以辨認(rèn)，如部分醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的文字龍飛鳳舞，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、其他醫(yī)務(wù)人員查閱病歷信息時(shí)產(chǎn)生困難。格式不符合要求，例如病歷首頁(yè)填寫(xiě)不完整、項(xiàng)目漏填，病程記錄中段落劃分不清晰、層次混亂等。2.內(nèi)容不完整現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單，對(duì)病情發(fā)展過(guò)程記錄不詳細(xì)，缺乏癥狀的具體變化情況、診療經(jīng)過(guò)及效果觀察等。體格檢查記錄遺漏重要體征，如對(duì)關(guān)鍵部位的陽(yáng)性體征未準(zhǔn)確記錄或未記錄相關(guān)鑒別體征。輔助檢查結(jié)果分析不深入，僅羅列檢查報(bào)告，未對(duì)結(jié)果的臨床意義進(jìn)行解讀和分析，不能為診斷和治療提供有力支持。3.邏輯不清晰診斷與病情不符，存在診斷依據(jù)不足或過(guò)度診斷的情況。治療方案缺乏針對(duì)性，未根據(jù)患者具體病情、檢查結(jié)果等綜合制定合理的治療措施，治療過(guò)程記錄與診斷、病情變化之間邏輯聯(lián)系不緊密。4.時(shí)效性差病程記錄不及時(shí)，存在拖延書(shū)寫(xiě)的現(xiàn)象，不能及時(shí)反映患者病情變化及診療措施調(diào)整情況。醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療信息的連貫性和準(zhǔn)確性。

（二）原因分析1.醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠部分醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只要把病看好就行，忽視了病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和完整性要求，缺乏認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能欠缺一些年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)疾病的診斷、治療及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不熟練，在病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)內(nèi)容不準(zhǔn)確、邏輯不清晰等問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的診療技術(shù)和知識(shí)不斷更新，但部分醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)學(xué)習(xí)掌握，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)新情況、新問(wèn)題記錄不準(zhǔn)確或處理不當(dāng)。3.管理監(jiān)督不到位醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織未能充分發(fā)揮作用，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)督檢查頻率不夠、力度不足，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未能及時(shí)督促整改。缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高的醫(yī)務(wù)人員未給予足夠的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行嚴(yán)肅的批評(píng)教育和處罰，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提升缺乏積極性。4.信息化程度不高醫(yī)院信息化系統(tǒng)在病歷書(shū)寫(xiě)方面的支持功能不完善，如缺乏智能提醒、模板優(yōu)化、自動(dòng)審核等功能，不能有效幫助醫(yī)務(wù)人員規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，減少錯(cuò)誤發(fā)生。

三、持續(xù)改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)組織管理1.完善質(zhì)量管理組織成立由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床專(zhuān)家組成的病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，明確各成員職責(zé)，定期召開(kāi)會(huì)議，研究分析病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。2.明確各級(jí)人員職責(zé)科主任作為本科室病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，定期檢查本科室病歷質(zhì)量，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)督促整改。管床醫(yī)生負(fù)責(zé)所管患者病歷的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照規(guī)范要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者診療過(guò)程。上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核修改，確保病歷質(zhì)量。護(hù)理人員負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄護(hù)理相關(guān)情況，配合醫(yī)生完善病歷資料。

（二）強(qiáng)化培訓(xùn)教育1.開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求、格式規(guī)范、內(nèi)容要點(diǎn)等進(jìn)行詳細(xì)講解，并結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的認(rèn)識(shí)和理解。根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，如外科系統(tǒng)重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等；內(nèi)科系統(tǒng)重點(diǎn)培訓(xùn)病情分析、診療方案制定等內(nèi)容，提升醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)的專(zhuān)業(yè)水平。2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、業(yè)務(wù)講座等，及時(shí)了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新知識(shí)、新技術(shù)、新進(jìn)展，拓寬知識(shí)面，提高業(yè)務(wù)能力，為準(zhǔn)確、規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷提供知識(shí)保障。3.建立培訓(xùn)考核機(jī)制將病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱(chēng)晉升、績(jī)效考核等掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督考核1.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合病案室每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面檢查，按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、規(guī)范性、完整性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)指出并要求立即整改。2.建立問(wèn)題反饋機(jī)制對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，及時(shí)反饋給科室和責(zé)任人，要求限期整改。整改完成后提交整改報(bào)告，由相關(guān)部門(mén)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。3.強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用將病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，與科室獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室進(jìn)行處罰。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差、多次整改仍不合格的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話、暫停執(zhí)業(yè)等處理，促使醫(yī)務(wù)人員重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（四）優(yōu)化信息化建設(shè)1.完善病歷書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)功能優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的病歷書(shū)寫(xiě)模塊，增加智能提醒功能，如對(duì)必填項(xiàng)目、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)等進(jìn)行提醒，避免醫(yī)務(wù)人員遺漏重要信息。提供標(biāo)準(zhǔn)化的病歷書(shū)寫(xiě)模板，并根據(jù)臨床實(shí)際不斷更新完善，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容。建立病歷自動(dòng)審核功能，對(duì)病歷中的基本信息、邏輯關(guān)系、書(shū)寫(xiě)規(guī)范等進(jìn)行自動(dòng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提示存在的問(wèn)題，提高病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.加強(qiáng)信息共享與互聯(lián)互通實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的信息共享，醫(yī)生能夠及時(shí)獲取患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等信息，方便病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷內(nèi)容的完整性和連貫性。同時(shí)，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)等的信息互聯(lián)互通，為醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制等提供更全面的信息支持。

（五）加強(qiáng)溝通協(xié)作1.醫(yī)護(hù)之間的溝通協(xié)作建立醫(yī)護(hù)溝通制度，管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士每天至少進(jìn)行一次病情溝通，及時(shí)交流患者的病情變化、診療措施調(diào)整等情況，確保病歷記錄準(zhǔn)確反映患者實(shí)際情況。在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，醫(yī)生與護(hù)士密切配合，互相補(bǔ)充資料，如護(hù)士提供的護(hù)理觀察結(jié)果為醫(yī)生分析病情提供依據(jù)，醫(yī)生下達(dá)的診療醫(yī)囑為護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作提供指導(dǎo)，共同提高病歷質(zhì)量。2.臨床與醫(yī)技科室之間的溝通協(xié)作臨床科室在開(kāi)具輔助檢查申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)患者病情，以便醫(yī)技科室更好地為臨床診斷提供準(zhǔn)確的檢查報(bào)告。醫(yī)技科室在出具檢查報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)反饋給臨床科室，并對(duì)重要結(jié)果進(jìn)行必要的解讀和建議。臨床科室對(duì)檢查結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)技科室溝通，確保病歷中對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析準(zhǔn)確合理。

（六）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開(kāi)一次病歷質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)本月病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)分析，找出存在的共性問(wèn)題和突出問(wèn)題，分析原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤措施落實(shí)效果。2.引入PDCA循環(huán)管理運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題制定改進(jìn)計(jì)劃，組織實(shí)施改進(jìn)措施，定期檢查實(shí)施效果，對(duì)效果顯著的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣，對(duì)效果不佳的措施分析原因，調(diào)整計(jì)劃后重新實(shí)施，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

四、實(shí)施效果評(píng)估1.建立評(píng)估指標(biāo)體系制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，如甲級(jí)病歷率、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范率、及時(shí)率、完整率等，定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估改進(jìn)措施的實(shí)施效果。2.定期評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整每季度對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)比改進(jìn)措施實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整改進(jìn)策略，確保病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)提升。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)措施的實(shí)施，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量逐步提高，甲級(jí)病歷率明顯上升，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰、時(shí)效性差等問(wèn)題得到有效改善，醫(yī)療質(zhì)量