醫(yī)源性感染_監(jiān)測預防制度?一、總則1.目的為有效預防和控制醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及其工作人員在醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等活動中涉及醫(yī)源性感染的監(jiān)測與預防工作。3.定義醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。包括在診斷、治療、預防等醫(yī)療活動中，因病原體傳播引起的感染，以及在醫(yī)院環(huán)境中因接觸病原體而引起的感染。

二、組織管理1.醫(yī)源性感染管理委員會成立由醫(yī)院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等為成員的醫(yī)源性感染管理委員會。職責：負責制定醫(yī)院醫(yī)源性感染管理工作的政策、制度和規(guī)劃；審議醫(yī)院醫(yī)源性感染管理工作的年度計劃和總結；協(xié)調解決醫(yī)院醫(yī)源性感染管理工作中的重大問題；監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)源性感染管理工作的落實情況。2.醫(yī)源性感染管理部門設立獨立的醫(yī)源性感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院醫(yī)源性感染監(jiān)測、預防與控制的具體工作。職責：負責制定醫(yī)院醫(yī)源性感染監(jiān)測計劃和方案，并組織實施；對醫(yī)院各科室醫(yī)源性感染管理工作進行指導、監(jiān)督和檢查；開展醫(yī)院醫(yī)源性感染的調查、分析和評估，及時發(fā)現問題并提出改進措施；負責醫(yī)院醫(yī)源性感染相關信息的收集、整理、報告和反饋；組織開展醫(yī)院工作人員醫(yī)源性感染預防與控制知識培訓；參與醫(yī)院新業(yè)務、新技術開展的醫(yī)源性感染風險評估等。3.科室醫(yī)源性感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門成立醫(yī)源性感染管理小組，由科室主任或護士長擔任組長，成員包括本科室醫(yī)護人員、保潔人員等。職責：負責本科室醫(yī)源性感染預防與控制措施的落實；對本科室工作人員進行醫(yī)源性感染預防與控制知識培訓；監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存等管理工作；配合醫(yī)院醫(yī)源性感染管理部門開展本科室醫(yī)源性感染監(jiān)測和調查工作；及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)源性感染事件等。

三、監(jiān)測管理1.監(jiān)測計劃醫(yī)源性感染管理科根據醫(yī)院實際情況，制定年度醫(yī)源性感染監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測目標、對象、方法、頻率、人員分工等內容。監(jiān)測計劃應涵蓋醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等方面。2.監(jiān)測方法病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，對醫(yī)院所有住院患者進行醫(yī)源性感染病例監(jiān)測。臨床醫(yī)師發(fā)現醫(yī)源性感染病例后，應在24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并及時上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的病例進行核實、登記，定期對病例資料進行分析，了解醫(yī)院醫(yī)源性感染的發(fā)生情況及變化趨勢。目標性監(jiān)測根據醫(yī)院醫(yī)源性感染的特點和防控重點，對重點科室（如重癥醫(yī)學科、新生兒科、手術室、血液透析室等）、重點環(huán)節(jié)（如侵入性操作、導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎等）、重點人群（如長期住院患者、免疫功能低下患者等）開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測應制定詳細的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測指標、監(jiān)測方法、數據收集與分析方法等。監(jiān)測周期根據實際情況確定，一般不少于1年。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測對醫(yī)院環(huán)境表面、空氣、物體表面、醫(yī)療用品、醫(yī)務人員手等進行定期的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測項目包括細菌總數、致病性微生物等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采樣方法、檢測標準應符合國家相關規(guī)范要求。監(jiān)測頻率根據不同科室、不同區(qū)域、不同醫(yī)療活動等確定，如手術室、重癥醫(yī)學科等重點科室每周至少進行1次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測對醫(yī)院使用的消毒滅菌設備、消毒劑、一次性使用醫(yī)療用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測應按照國家規(guī)定的方法和標準進行，定期對消毒滅菌設備的性能、消毒劑的濃度和效力、一次性使用醫(yī)療用品的質量等進行檢測。監(jiān)測結果應記錄存檔，發(fā)現問題及時整改。3.監(jiān)測資料分析與反饋醫(yī)源性感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢圖、感染部位構成比圖、病原體分布柱狀圖等，分析醫(yī)院醫(yī)源性感染的發(fā)生規(guī)律、危險因素等。每季度將監(jiān)測結果反饋給醫(yī)院各科室，對監(jiān)測發(fā)現的問題提出針對性的改進建議，并跟蹤整改效果。對于嚴重的醫(yī)源性感染問題，及時組織相關科室進行討論分析，制定切實可行的防控措施。4.報告制度醫(yī)院實行醫(yī)源性感染事件報告制度。發(fā)生以下情況時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理科：醫(yī)院感染散發(fā)病例確診后24小時內；醫(yī)院感染暴發(fā)（指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象）、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件；因醫(yī)源性感染導致患者死亡、嚴重殘疾或功能障礙等嚴重后果的事件。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應立即進行調查核實，并按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。報告內容應包括事件發(fā)生的時間、地點、科室、感染人數、主要臨床表現、初步診斷、感染源、感染途徑、采取的控制措施等。

四、預防措施1.標準預防醫(yī)院全體工作人員應嚴格遵循標準預防原則，即認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。標準預防措施包括：手衛(wèi)生：醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。戴手套：在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴清潔手套，進行侵入性操作時應戴無菌手套。戴口罩、帽子：在進行可能產生飛沫、氣溶膠的操作時（如吸痰、氣管插管等）應戴口罩、帽子，防止飛沫傳播和呼吸道感染。穿隔離衣：在接觸經接觸傳播的感染性疾病患者（如多重耐藥菌感染患者）時應穿隔離衣。安全注射：嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，使用合格的一次性注射器、輸液器等，防止針刺傷和醫(yī)源性感染。醫(yī)療廢物管理：按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存等管理要求，對醫(yī)療廢物進行規(guī)范處理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。2.消毒隔離根據醫(yī)院不同科室、不同區(qū)域的特點，制定相應的消毒隔離制度和流程，并嚴格執(zhí)行。病房、門診、手術室、重癥醫(yī)學科等區(qū)域應保持清潔、整齊，定期進行通風換氣，必要時進行空氣消毒。醫(yī)療器械、設備應按照規(guī)定進行清潔、消毒或滅菌處理。對耐高溫、耐高壓的醫(yī)療器械應首選壓力蒸汽滅菌；對不耐高溫、高壓的醫(yī)療器械可采用化學消毒劑浸泡、環(huán)氧乙烷滅菌等方法進行處理。對感染性疾病患者應采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離的措施。隔離病房應嚴格遵守隔離規(guī)范，設置明顯的隔離標識，配備必要的隔離防護用品和消毒設備。加強對探視人員的管理，限制探視時間和人數，探視人員應按照醫(yī)院要求做好防護措施。3.無菌技術操作醫(yī)務人員應熟練掌握無菌技術操作規(guī)程，嚴格遵守無菌原則，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。在進行手術、穿刺、注射、導尿、換藥等無菌操作時，應嚴格遵守以下要求：操作前應洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌手術衣、戴無菌手套。操作區(qū)域應清潔、寬敞、干燥，物品擺放整齊有序，避免交叉污染。無菌物品應存放于無菌容器或無菌包內，注明名稱、有效期等，按規(guī)定定期檢查，過期或受潮的無菌物品應重新滅菌。取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷），無菌持物鉗（鑷）應保持前端向下，不可倒轉向上，使用后應立即放回無菌容器內。進行無菌操作時，不可跨越無菌區(qū)域，手臂應保持在腰部以上，不可接觸無菌物品。無菌物品一經使用或污染，應立即更換或重新滅菌。4.合理使用抗菌藥物醫(yī)院應建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，加強對醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用知識的培訓，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。臨床醫(yī)師應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。避免無指征使用抗菌藥物、預防用藥指征不明確、抗菌藥物品種選擇不當、劑量不足或療程過長等情況。醫(yī)院應定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，對全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標，及時發(fā)現問題并采取針對性措施進行干預。加強對特殊使用級抗菌藥物的管理，嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物會診制度和審批程序。特殊使用級抗菌藥物須經具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師會診同意后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。5.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)要求，制定完善的醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物管理的職責分工、分類收集、運送、暫存等環(huán)節(jié)的操作流程和要求。醫(yī)療廢物應分類收集，置于符合要求的專用包裝物或容器內，并及時密封。包裝袋或容器外應標明醫(yī)療廢物的類別、產生日期、科室等信息。醫(yī)療廢物應由專人負責運送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。運送過程中應防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散，并做好個人防護。醫(yī)療廢物暫存處應設置在遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所的地方，有嚴密的封閉措施，定期進行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應按照國家規(guī)定的要求進行無害化處理，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾或非法轉讓、買賣醫(yī)療廢物。

五、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)源性感染管理科每年制定醫(yī)院工作人員醫(yī)源性感染預防與控制知識培訓計劃，明確培訓目標、內容、對象、方式、時間安排等。培訓內容應包括醫(yī)源性感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控基礎知識、標準預防措施、消毒隔離技術、無菌技術操作、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。2.培訓方式采用多種培訓方式相結合，如集中授課、專題講座、現場演示、案例分析、在線學習等，提高培訓效果。定期組織醫(yī)院工作人員參加醫(yī)源性感染預防與控制知識培訓，新入職人員應進行崗前培訓，培訓合格后方可上崗。3.教育與考核加強對醫(yī)院工作人員醫(yī)源性感染預防與控制知識的教育，使其充分認識醫(yī)源性感染防控工作的重要性，自覺遵守相關制度和操作規(guī)程。對參加培訓的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等?？己私Y果與個人績效、職稱晉升等掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至合格。

六、監(jiān)督與檢查1.定期檢查醫(yī)源性感染管理科定期對醫(yī)院各科室醫(yī)源性感染預防與控制工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括科室醫(yī)源性感染管理制度落實情況、標準預防措施執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、無菌技術操作規(guī)范執(zhí)行情況、抗菌藥物合理使用情況、醫(yī)療廢物管理情況等。檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發(fā)現的問題及時記錄，并下達整改通知書，要求科室限期整改。2.不定期抽查醫(yī)院不定期對各科室醫(yī)源性感染預防與控制工作進行抽查，重點檢查關鍵環(huán)節(jié)、重點科室和重點時段的防控措施落實情況。對抽查中發(fā)現的問題及時反饋給科室，并督促其立即整改。對整改不力或屢查屢犯的科室，進行嚴肅批評，并追究相關人員的責任。3.專項檢查根據醫(yī)院醫(yī)源性感染防控工作的需要，適時開展專項檢查，如針對醫(yī)院感染暴發(fā)事件、多重耐藥菌感染防控、醫(yī)療廢物管理等專項檢查。專項檢查應制定詳細的檢查方案，明確檢查內容、方法、標準等，確保檢查工作的針對性和有效性。對專項檢查中發(fā)現的問題進行深入分析，提出切實可行的改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。

七、應急管理1.應急預案制定醫(yī)院制定醫(yī)源性感染暴發(fā)等突發(fā)事件應急預案，明確應急處置的組織機構、職責分工、報告流程、應急處置措施等內容。應急預案應定期進行演練和修訂，確保其科學性、實用性和可操作性。2.應急處置流程發(fā)生醫(yī)源性感染暴發(fā)等突發(fā)事件時，科室應立即啟動科室應急預案，并報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應立即組織相關人員進行調查核實，評估事件的嚴重程度和影響范圍，并及時向醫(yī)院醫(yī)源性感染管理委員會報告。醫(yī)院醫(yī)源性感染管理委員會應迅速組織專家進行會診，制定針對性的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，并組織實施。對事件進行調查分析，查找原因，總結經驗教訓，采取有效的整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告事件處理情況