醫(yī)院感染管理制度37426?一、總則1.目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員、患者和探視人員。3.職責分工醫(yī)院感染管理委員會：負責制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，審議重大醫(yī)院感染事件，指導、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理部門：具體負責醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測、防控措施落實、培訓、指導等。臨床科室：科室主任、護士長為本科室醫(yī)院感染管理第一責任人，負責本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，組織開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、報告和防控工作。醫(yī)務(wù)人員：嚴格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，履行醫(yī)院感染防控職責，做好患者醫(yī)院感染預防和控制工作。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有患者和工作人員的醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行全面監(jiān)測。目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群和主要感染部位開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理部門。2.監(jiān)測指標醫(yī)院感染發(fā)病率：一定時期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率。醫(yī)院感染現(xiàn)患率：在特定時間點，對醫(yī)院內(nèi)住院患者進行橫斷面調(diào)查，統(tǒng)計醫(yī)院感染現(xiàn)患病例數(shù)及現(xiàn)患率。病原體送檢率：感染患者病原學診斷標本的送檢例數(shù)與感染患者總例數(shù)之比?？咕幬锸褂寐剩菏褂每咕幬锏淖≡夯颊邤?shù)與同期住院患者總數(shù)之比?？咕幬锸褂脧姸龋好咳兆≡夯颊呖咕幬锸褂每侱DD數(shù)與同期住院患者總?cè)颂鞌?shù)之比。3.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理部門定期收集各科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行整理、匯總和分析。對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行趨勢分析、對比分析等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。

三、醫(yī)院感染防控措施1.標準預防認定所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子，醫(yī)務(wù)人員在診療、護理操作過程中，應(yīng)采取標準預防措施。包括手衛(wèi)生、使用個人防護用品、安全注射、正確處理污染的醫(yī)療器械和物品等。2.手衛(wèi)生制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法和時機，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。3.隔離預防根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。標識明確，確保醫(yī)務(wù)人員正確實施隔離措施，防止感染傳播。對隔離患者的醫(yī)療廢物、分泌物、排泄物等進行規(guī)范處理。4.消毒滅菌合理使用消毒滅菌方法，根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度選擇合適的消毒滅菌劑和消毒滅菌方法。嚴格按照消毒滅菌操作規(guī)程進行操作，確保消毒滅菌效果。定期對消毒滅菌設(shè)備進行維護、監(jiān)測和校驗。5.醫(yī)療廢物管理嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置。醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，并有明顯的警示標識。醫(yī)療廢物運送人員應(yīng)做好防護，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，定期對醫(yī)療廢物進行無害化處理。6.環(huán)境衛(wèi)生管理加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，保持醫(yī)院環(huán)境清潔、整齊、通風良好。定期對醫(yī)院環(huán)境進行清潔、消毒，重點區(qū)域如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房等應(yīng)增加消毒頻次。對醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)進行監(jiān)測和維護，確保污水達標排放。

四、重點部門醫(yī)院感染防控1.手術(shù)室嚴格遵守手術(shù)室無菌操作規(guī)程，進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用工作服、鞋帽、口罩等。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴格按照消毒滅菌規(guī)范進行處理，確保手術(shù)過程中的無菌狀態(tài)。加強手術(shù)室空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒監(jiān)測，定期進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。2.重癥監(jiān)護病房（ICU）嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時間，探視人員應(yīng)做好個人防護。加強患者的呼吸道管理，嚴格執(zhí)行無菌吸痰操作，防止交叉感染。對各種侵入性操作，如中心靜脈置管、導尿管等，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，加強護理，預防導管相關(guān)感染。定期對ICU環(huán)境進行清潔、消毒，保持空氣清新，物體表面清潔。3.產(chǎn)房產(chǎn)房布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。助產(chǎn)人員應(yīng)嚴格遵守無菌操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生和個人防護。對分娩過程中使用的器械、物品等進行嚴格消毒滅菌，防止產(chǎn)褥感染。加強產(chǎn)房空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒監(jiān)測。4.新生兒病房嚴格執(zhí)行新生兒病房消毒隔離制度，保持病房環(huán)境清潔、溫暖、舒適。工作人員進入新生兒病房應(yīng)更換工作服、洗手、戴口罩，嚴格遵守無菌操作原則。加強新生兒的皮膚護理、口腔護理，預防感染。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴等物品應(yīng)嚴格消毒，做到一人一用一消毒。5.血液透析室建立健全血液透析室醫(yī)院感染管理制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。加強透析用水和透析液的質(zhì)量管理，定期進行水質(zhì)監(jiān)測。對透析設(shè)備、管路等進行嚴格消毒，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好手衛(wèi)生和個人防護，防止職業(yè)暴露。6.內(nèi)鏡室內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴格按照規(guī)范進行，確保內(nèi)鏡消毒滅菌效果。加強內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備的維護和管理，定期進行監(jiān)測和校驗。對不同患者使用的內(nèi)鏡應(yīng)進行嚴格的清洗消毒，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員在操作過程中應(yīng)做好個人防護。

五、抗菌藥物合理應(yīng)用1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物使用適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物分級管理原則，合理使用抗菌藥物，避免越級使用?？刂瓶咕幬镱A防性使用，避免無指征的預防用藥。2.抗菌藥物使用管理建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制，明確各級醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限。定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。醫(yī)院感染管理部門定期對各科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、分析和反饋，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行干預。3.抗菌藥物使用監(jiān)測與評估定期統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率等指標，進行排名和公示。對使用抗菌藥物的患者進行跟蹤評估，觀察治療效果，及時調(diào)整用藥方案。對抗菌藥物超常使用情況進行調(diào)查和分析，采取有效措施進行干預。

六、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置1.報告制度醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室負責人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報告，并積極采取控制措施。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告。2.處置流程醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即組織專家進行調(diào)查和分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察和預防措施。加強醫(yī)院環(huán)境的消毒、滅菌工作，對可能污染的物品和場所進行重點消毒。及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)再次發(fā)生。

七、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、技能操作等。2.培訓實施根據(jù)培訓計劃組織開展培訓工作，培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓等多種形式。定期對培訓效果進行考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤。3.教育宣傳開展醫(yī)院感染防控知識宣傳教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員、患者和探視人員的醫(yī)院感染防控意識。通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道宣傳醫(yī)院感染防控知識。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染防控措施落實情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生、隔離措施、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。