梅毒感染孕產(chǎn)婦及兒童治療方案?一、引言梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性全身性性傳播疾病。孕婦感染梅毒后，梅毒螺旋體可通過胎盤及臍靜脈傳給胎兒，引起死胎、早產(chǎn)、先天性梅毒兒等嚴(yán)重不良后果。因此，加強(qiáng)梅毒感染孕產(chǎn)婦及兒童的治療管理，對(duì)于降低梅毒母嬰傳播、保障母嬰健康具有重要意義。本方案旨在規(guī)范梅毒感染孕產(chǎn)婦及兒童的診斷、治療及隨訪等相關(guān)工作。

二、梅毒感染孕產(chǎn)婦的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問孕產(chǎn)婦有無婚外性行為、多性伴、嫖娼、同性戀等高危性行為史，有無梅毒感染史及治療史。

（二）臨床表現(xiàn)1.一期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳，通常在感染梅毒螺旋體后24周出現(xiàn)，好發(fā)于外生殖器，初為小紅斑，迅速發(fā)展為無痛性炎性丘疹，數(shù)天內(nèi)丘疹擴(kuò)大形成硬結(jié)，表面發(fā)生壞死形成單個(gè)直徑為12cm、圓形或橢圓形無痛性潰瘍，邊界清楚，周邊水腫并隆起，基底呈肉紅色，觸之有軟骨樣硬度，表面有漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性極強(qiáng)。2.二期梅毒：常在硬下疳消退后34周左右出現(xiàn)，由于梅毒螺旋體經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮膚黏膜及系統(tǒng)性損害。表現(xiàn)為皮膚梅毒疹（如斑疹、丘疹、斑丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等）、扁平濕疣、黏膜損害（如梅毒性咽炎、梅毒性鼻炎、梅毒性舌炎等）、骨梅毒、眼梅毒、神經(jīng)梅毒等。3.三期梅毒：早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過34年（最早2年，最晚20年），40%患者發(fā)生三期梅毒。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害（如結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹膠腫等）、骨梅毒、眼梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒等，可累及全身各系統(tǒng)，破壞性大。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：常用的有梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）等，特異性強(qiáng)，陽性結(jié)果可確診梅毒，但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。2.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：常用的有快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）等，可用于篩查及療效觀察，但特異性不強(qiáng)，可出現(xiàn)假陽性。3.暗視野顯微鏡檢查：取一期梅毒硬下疳滲出液或二期梅毒扁平濕疣表面分泌物，在暗視野顯微鏡下觀察，若見有運(yùn)動(dòng)活潑的梅毒螺旋體，則可確診。4.梅毒螺旋體核酸檢測(cè)：如熒光定量PCR檢測(cè)梅毒螺旋體DNA，可用于早期診斷及判斷梅毒活動(dòng)情況。

對(duì)于孕期首次產(chǎn)檢的孕婦，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（如RPR或TRUST）進(jìn)行初篩，初篩陽性者進(jìn)一步做梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（如TPPA或TPHA）確診。對(duì)既往有梅毒病史的孕婦，孕期也應(yīng)再次進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查。

三、梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療（一）治療原則1.盡早治療：一旦確診梅毒感染，應(yīng)盡早開始治療，以減少母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。2.規(guī)范治療：嚴(yán)格按照梅毒治療方案進(jìn)行規(guī)范治療，確保治療效果。3.足量治療：保證藥物劑量足夠，以徹底清除體內(nèi)梅毒螺旋體。4.性伴侶同治：梅毒患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療，以避免交叉感染。

（二）治療方案1.早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒）芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共23次。普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)1015天。對(duì)青霉素過敏者，可選用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)1014天。四環(huán)素類（如多西環(huán)素100mg，口服，2次/d，連續(xù)15天）或紅霉素類（如紅霉素500mg，口服，4次/d，連續(xù)15天），但孕婦禁用四環(huán)素類藥物。2.晚期梅毒（包括三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期潛伏梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒）芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20天。對(duì)青霉素過敏者，可選用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)1014天。四環(huán)素類（如多西環(huán)素100mg，口服，2次/d，連續(xù)30天）或紅霉素類（如紅霉素500mg，口服，4次/d，連續(xù)30天），但孕婦禁用四環(huán)素類藥物。3.神經(jīng)梅毒水劑青霉素G1800萬2400萬U/d，靜脈滴注（每4小時(shí)200萬400萬U），連續(xù)1014天。繼以芐星青霉素G240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏者，可選用頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)1014天，或選用其他可通過血腦屏障的抗生素，但療效可能不如青霉素。4.妊娠梅毒孕期梅毒治療方案與非孕期相同，但應(yīng)注意避免對(duì)胎兒的不良影響。對(duì)于孕早期梅毒感染孕婦，治療后應(yīng)每月復(fù)查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，觀察療效。若在孕晚期發(fā)現(xiàn)梅毒感染，也應(yīng)立即治療，治療后每周復(fù)查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，直至分娩。分娩前應(yīng)再次進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，若RPR滴度升高4倍以上，或TPPA由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或有癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再治療。

（三）治療注意事項(xiàng)1.治療前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用過敏藥物。2.青霉素治療梅毒時(shí)，可出現(xiàn)吉海反應(yīng)，一般在首次用藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、心悸等，癥狀可在1224小時(shí)內(nèi)緩解。為減輕吉海反應(yīng)，可在治療前口服潑尼松，10mg/次，2次/d，連續(xù)3天。3.治療期間應(yīng)注意觀察孕婦及胎兒情況，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，包括胎兒超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等，以監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及有無先天性梅毒的跡象。4.治療后應(yīng)定期隨訪，觀察梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果變化，判斷治療效果。隨訪時(shí)間一般為治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月等，若梅毒血清學(xué)試驗(yàn)滴度持續(xù)下降，直至陰性，說明治療有效；若滴度不下降或升高，應(yīng)考慮再治療。

四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問母親梅毒感染史、治療史及分娩情況。

（二）臨床表現(xiàn)先天性梅毒兒可出現(xiàn)皮膚黏膜損害（如梅毒性鼻炎、梅毒疹、扁平濕疣等）、骨梅毒、眼梅毒、神經(jīng)梅毒、肝脾腫大、貧血等表現(xiàn)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：如TPPA、TPHA等，陽性可確診先天性梅毒。2.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：如RPR、TRUST等，用于觀察病情變化及療效判斷。3.腦脊液檢查：對(duì)于懷疑有神經(jīng)梅毒的兒童，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查，包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)等。4.長(zhǎng)骨X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨膜炎、骨髓炎等骨梅毒表現(xiàn)。

對(duì)于梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童，出生后應(yīng)立即進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)，采用梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)確診。若母親在孕期規(guī)范治療，且分娩時(shí)RPR滴度較低（如≤1:4），所生兒童可在出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)，若結(jié)果均為陰性，可排除先天性梅毒；若母親孕期未治療或治療不規(guī)范，所生兒童應(yīng)進(jìn)行全面檢查，包括腦脊液檢查等，以明確是否感染先天性梅毒。

五、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的治療（一）治療原則1.盡早治療：一旦確診先天性梅毒，應(yīng)盡早開始治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.規(guī)范治療：嚴(yán)格按照先天性梅毒治療方案進(jìn)行規(guī)范治療。3.足量治療：保證藥物劑量足夠，以徹底清除體內(nèi)梅毒螺旋體。

（二）治療方案1.先天性梅毒兒腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬15萬U/（kg·d），出生后7天內(nèi)10萬U/（kg·d），靜脈滴注，每12小時(shí)1次；出生7天后15萬U/（kg·d），靜脈滴注，每8小時(shí)1次，連續(xù)1014天。腦脊液正常者：芐星青霉素G5萬U/（kg·d），1次肌內(nèi)注射。對(duì)青霉素過敏者，可選用頭孢曲松鈉，100mg/（kg·d），靜脈滴注，連續(xù)1014天，或選用其他可通過血腦屏障的抗生素。2.隨訪及再治療治療后應(yīng)定期隨訪，觀察梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果變化及兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況。隨訪時(shí)間一般為治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月等。若治療后梅毒血清學(xué)試驗(yàn)滴度持續(xù)升高或有癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮再治療。再治療方案與初次治療相同。

（三）治療注意事項(xiàng)1.治療過程中應(yīng)密切觀察兒童病情變化，包括體溫、精神狀態(tài)、有無皮疹等，如有異常及時(shí)處理。2.注意藥物不良反應(yīng)，如青霉素可引起過敏反應(yīng)、吉海反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。3.定期進(jìn)行聽力、視力、神經(jīng)發(fā)育等方面的評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)先天性梅毒所致的后遺癥，并給予相應(yīng)的康復(fù)治療。

六、梅毒感染孕產(chǎn)婦及兒童的隨訪（一）梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪1.治療后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)分別進(jìn)行梅毒血清學(xué)復(fù)查，觀察RPR或TRUST滴度變化情況，評(píng)估治療效果。2.孕期每24周進(jìn)行一次產(chǎn)前檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限等異常情況。3.分娩后對(duì)產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行隨訪，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況及新生兒有無先天性梅毒表現(xiàn)。

（二）梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的隨訪1.出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)分別進(jìn)行梅毒血清學(xué)復(fù)查，觀察梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果變化，判斷是否感染先天性梅毒及治療效果。2.定期進(jìn)行體格檢查，包括生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)測(cè)量、皮膚黏膜檢查、神經(jīng)功能檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性梅毒相關(guān)并發(fā)癥。3.對(duì)先天性梅毒兒進(jìn)行聽力、視力、神經(jīng)發(fā)育等方面的評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)先天性梅毒所致的后遺癥。隨訪時(shí)間可根據(jù)兒童具體情況確定，一般建議隨訪至兒童2歲。

七、預(yù)防（一）加強(qiáng)健康教育普及梅毒防治知識(shí)，提高公眾對(duì)梅毒的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)，倡導(dǎo)健康的性行為，避免不安全的性行為。

（二）開展梅毒篩查1.對(duì)高危人群（如性工作者、多性伴者、同性戀者等）進(jìn)行梅毒篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。2.對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)梅毒血清學(xué)篩查，是預(yù)防梅毒母嬰傳播的關(guān)鍵措施。所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)均應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，對(duì)篩查陽性者及時(shí)確診并治療。

（三）規(guī)范治療