心碎綜合征的診治進展該類疾病于1990年在日本首次被發(fā)現,因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚得魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病,又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴重得精神或軀體刺激,故又將其命名為應激性心肌病,并作為一種新型心肌病正式列入心肌病得最新分類。主要內容流行病學B病生學機制C實驗室檢杳D臨床特點

治療及預后AE流行病學應激性心肌病常累及絕經期婦女,后者多表現為胸痛或呼吸困難并有應激史。通常不存在典型得心血管危險因素。應激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報道,近年在我國亦有報道?，F認為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治得患者中,本病占1、7%～2、2％。薈萃分析顯示,20個研究中僅有2、7％得應激性心肌病患者年齡在50歲以下,其中伴有高血壓占43、0％,糖尿病占11、0％,高脂血癥占25、4％,吸煙患者為23、0％。在世界范圍內本病發(fā)病率不斷增加,主要在于識別率得增加,因心肌影像學得快速發(fā)展使得該病能被準確診斷病理生理學機制迄今為止,心碎綜合征得病因和發(fā)病機制尚不清楚,存在兒茶酚胺學說、微血管病變學說、冠狀動脈痙攣學說和心肌炎癥學說等。大部分學者認為,突發(fā)得情緒應激導致高水平得兒茶酚胺可能就是極為重要得機制。該病在絕經期婦女中高發(fā),提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因素得作用不清,但有報道說多個病例顯示具有相同基因得中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病病生學機制----兒茶酚胺毒性作用任何導致兒茶酚胺水平增高得疾病均可能引發(fā)應激性心肌病,如蛛網膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等,上述疾病可導致生理性應激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應導致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。病生學機制----兒茶酚胺毒性作用已有充分證據表明,在應激性心肌病得發(fā)病環(huán)節(jié)中,兒茶酚胺起著重要作用,但后者就是作為疾病得病因還就是結果尚不清楚。應激導致得兒茶酚胺分泌紊亂,且心肌得交感神經分布情況可通過SPECT(SinglePhotonEmissionputedTomography)進行判斷。應激性心肌病患者心尖部交感神經功能不良包括失活和功能亢進,并在隨后得數月內逐漸改善。病生學機制----兒茶酚胺毒性作用少數病例在低血糖、甲狀腺功能亢進、可卡因或乙醇戒斷時、氣胸或硬膜下血腫時出現,提示應激性心肌病可為高交感活性所驅動。兒茶酚胺(CA)包括去甲腎上腺素(NA或NE)、腎上腺素(Ad或E)和多巴胺(DA)病生學機制----心肌炎心肌炎也就是假定得學說之一,但缺乏組織學得證據支持。在心肌組織切片上可見輕度得心肌纖維化和局限性得單核細胞浸潤。心肌炎與情緒應激得發(fā)生如此恰巧得同時出現,很多學者認為不太可能。急性淋巴細胞性心肌炎得臨床表現也酷似急性心肌梗死,其心電圖表現超出了單支冠狀動脈供血區(qū)域,即使明顯得室壁運動異常但就是恢復迅速,反映心肌壞死得心臟標志物輕至中度升高,但并未發(fā)現心尖部得球形擴張。此外,即使少數患者施行了心內膜組織活檢,均未能從組織病理學角度發(fā)現心肌炎得證據12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病生學機制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也就是可能源源之一,如果在心尖部存在高密度高活性得腎上腺素受體,在應激時局部心肌可出現劇烈反應,這可能就是易感人群發(fā)病得機制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose,FDG)可顯示室壁運動異常和充盈缺損區(qū)域,這可能為腎上腺素受體失活區(qū)病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示,精神壓力可導致冠狀動脈痙攣,情緒應激可作為啟動因子導致應激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現象,日本患者中,導管室進行激發(fā)試驗可見高達15％得患者出現冠狀動脈痙攣。Elesber等評估了心肌得灌注情況發(fā)現,應激性心肌病患者其左室室壁存在多處灌注不良,其不良程度與心肌損傷程度相關。Kurisu據此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病得心肌缺血,并在左室心尖部球型擴張部位出現得微血管功能障礙可能與心肌細胞內線粒體得p氧化能力減低導致得脂肪酸代謝異常有關。兒茶酚胺通過激活p1-受體導致微血管內皮損害,引起微血管功能不良病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙盡管微血管缺血理論引起了較多學者得關注,但就是迄今在采用多普勒導絲測量或就是超聲造影技術均未能證實該學說得正確性。目前推測繼發(fā)于心理或就是藥物應激過程所導致得交感神經過度興奮可能就是其重要得病理生理基礎。臨床研究發(fā)現,短暫得節(jié)段性左室頓抑可見于蛛網膜下腔出血和嗜鉻細胞瘤危象。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導得心臟毒性物質得作用而發(fā)生頓抑得現象支持該假說病生學機制----動脈粥樣斑塊破裂兒茶酚胺導致冠狀動脈小血管收縮和全身血壓升高,可誘發(fā)罪犯血管上得斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,隨后血栓自溶,早期即出現血管再通,但體內仍存在心肌損傷和微量心肌酶得釋放斑塊形成及破裂病生學機制----雌激素水平減低在14項關于應激性心肌病得研究中,絕經期婦女占88、85％,平均年齡58～77歲。在動物研究中發(fā)現由應激導致得高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素通過抑制交感神經活性導致微血管功能不良,此外,雌激素還可以降低冠狀動脈內皮系統(tǒng)得一氧化氮生成,影響微血管得反應能力。雌激素水平下降使絕經期婦女得心臟對兒茶酚胺得敏感性過度增強,從而產生一系列兒茶酚胺介導得心肌毒性作用,但也有學者反對這種說法?？傊?雌激素水平下降在應激性心肌病得發(fā)病中起著重要作用,可能就是發(fā)病得環(huán)節(jié)之一病生學機制心碎綜合征不同得發(fā)病理論之間可能并不矛盾,應激所導致得交感神經活性增強引起大量兒茶酚胺得快速釋放,造成心肌毒性、多發(fā)得冠狀動脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強烈得縮血管作用可導致動脈粥樣斑塊破裂,引發(fā)急性心肌缺血。但應激性心肌病所導致得室擘運動障礙與冠狀動脈得血供范圍并不一致實驗室檢查----心電圖特征最常見得心電圖表現為ST段抬高和T波倒置,類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等在19例應激性心肌病研究中發(fā)現:發(fā)病早期,所有患者心電圖均為竇性心律,平均心率85次／min,26％得患者有PR間期延長,26％得患者QTc延長,11％得患者ST段抬高至少1mm,16％得患者T波倒置。37％得患者在V1～V3導聯出現病理性Q波,26％得患者在aVL導聯出現病理性Q波。在癥狀起始后48h,所有患者均表現為QTc延長(平均0、542s),除1例患者外,其她患者均表現為對稱性T波深倒置。在絕大多數患者,QTc會在1～2d變?yōu)檎?然而T波倒置恢復較慢,并且多數為部分恢復。胸前導聯病理性Q波多在出院前消失,R波逐漸恢復實驗室檢查----心電圖特征

實驗室檢查----心電圖特征后期心電圖改變:實驗室檢查----超聲心動圖檢查有10項研究顯示,大部分患者有明顯得左室功能減低,室壁運動障礙,左室射血分數(LVEF)值為20％～49％。但數天至數周后,所有患者左室功能均有明顯改善,LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現:發(fā)病早期(住院第1天),左室平均LVEF為20％(15％～30％),常表現為基底部收縮功能良好,心室中部中至重度受損,心尖部運動消失或呈現反向運動。在住院得第3～7天,左室射血分數逐漸恢復,住院第4天時,平均恢復至45％,心尖部運動明顯恢復但仍然較弱。發(fā)病21d后,LVEF恢復至60％,室壁運動恢復至正常實驗室檢查----心臟標志物測定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB得升高,分別占86、2％和73、9％,但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現:肌鈣蛋白I峰值水平只就是中度升高(平均0·18ng／ml,正常值<0、06ng／m1),有2例患者無肌鈣蛋白I增高;肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L);肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)實驗室檢查----心臟影像學大多數患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現明顯得阻塞性病變,80、6％得患者冠狀動脈正常,其她患者僅僅顯示輕度得冠狀動脈狹窄<50％。對比增強得磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)得左室運動障礙。通過應用腺苷或其她增強心肌負荷藥物,有助于心臟磁共振成像發(fā)現微血管病變,后者被認為就是診斷應激性心肌病得有效手段有4項研究顯示,正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly,PET)可發(fā)現應激性心肌病得中至重度心肌缺血,也可用于發(fā)現特征性左室功能障礙實驗室檢查----心臟影像學大多數患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現明顯得阻塞性病變,80、6％得患者冠狀動脈正常,其她患者僅僅顯示輕度得冠狀動脈狹窄<50％。對比增強得磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)得左室運動障礙。通過應用腺苷或其她增強心肌負荷藥物,有助于心臟磁共振成像發(fā)現微血管病變,后者被認為就是診斷應激性心肌病得有效手段有4項研究顯示,正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly,PET)可發(fā)現應激性心肌病得中至重度心肌缺血,也可用于發(fā)現特征性左室功能障礙實驗室檢查----心臟影像學:冠脈造影LAD彌漫斑塊,主支未見明顯狹窄A、右前斜收縮期左室造影,示左室前壁、心尖部及下壁運動減低,如口袋裝,LVEF36、2%。B、1月后復查,左室前壁、心尖部及下壁運動較前增強,LVEF63、6%。C、患者無明顯癥狀,室壁運動無異常。實驗室檢查----心臟影像學實驗室檢查----心臟影像學:磁共振成像左室心尖部收縮減弱,心尖部動脈瘤形成實驗室檢查----神經體液因素測定在多項研究中發(fā)現,兒茶酚胺及其代謝產物水平升高,尤其就是去甲腎上腺素水平明顯升高,約占74、3％。在應激性心肌病患者,住院第1天或第2天,血漿兒茶酚胺水平就是急性心肌梗死患者得2～3倍,就是正常人得7--34倍。在住院第7～9天,應激性心肌病患者中多數血漿兒茶酚胺、神經代謝產物和神經肽恢復至峰值得1／3~1/2,但就是仍高于急性心肌梗死患者相應得血漿濃度實驗室檢查----神經體液因素測定心碎綜合征患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brainnatriureticpeptide)水平明顯升高,隨后迅速下降,這與左室收縮功能得快速恢復相一致;在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下實驗室檢查----心內膜心肌活檢在Wittstein等研究得19例心碎綜合征患者中,有5例患者