心力衰竭(HF)董鳳偉內(nèi)科護理學-心力衰竭教學目標掌握急慢性心衰的臨床表現(xiàn)掌握慢性心功能不全的護理掌握急性心衰的急救與護理熟悉慢性心功能不全的治療內(nèi)科護理學-心力衰竭概述臨床綜合癥:

心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力主要臨床表現(xiàn):

呼吸困難、疲乏、液體潴留發(fā)生率:＞65歲，10‰內(nèi)科護理學-心力衰竭分類按發(fā)展速度：急性、慢性按發(fā)生部位：左、右、全按左室射血分數(shù)：降低、正常內(nèi)科護理學-心力衰竭慢性心功能不全

心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因西方國家：高血壓、冠心病我國：冠心病、高血壓瓣膜病、心肌病內(nèi)科護理學-心力衰竭病因基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病內(nèi)科護理學-心力衰竭病因心臟負荷過重：壓力（后）負荷過重:

高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等。容量（前）負荷過重:

心臟瓣膜關(guān)閉不全、分流性先天性心臟病、貧血、甲亢等。內(nèi)科護理學-心力衰竭病因誘因感染:呼吸道、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：心房顫動過度體力活動及情緒激動妊娠和分娩血容量增加其它:藥物,風濕活動,內(nèi)分泌失調(diào)等內(nèi)科護理學-心力衰竭病理生理代償機制

（1）Frank—Starling

機制

（2）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機制：交感神經(jīng)興奮性增強腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活內(nèi)科護理學-心力衰竭病理生理各種體液因子的改變（1）心鈉肽和腦鈉肽

（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮素心肌損害與心室重塑

內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

左心衰竭：肺淤血和心排血量降低癥狀1.呼吸困難:勞力性-夜間陣發(fā)性-端坐陣發(fā)性夜間呼吸困難(PND):臥位時橫膈上升,肺活量減少,迷走興奮,氣管痙攣端坐呼吸:與PND病因相同,是更嚴重的心肌損害內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

癥狀2、咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血3、疲倦、乏力、頭暈、心悸4、少尿及腎損害癥狀內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征1、肺部濕性啰音：肺泡毛細血管壓增高，液體滲出到肺泡2、心臟體征：心臟擴大、舒張期奔馬律、P2亢進內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

右心衰竭：體靜脈淤血癥狀1.消化道癥狀:最常見腹脹、納差、惡心、嘔吐等2、勞力性呼吸困難內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征1、水腫：體靜脈壓力增高，對稱性壓陷性水腫2、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征3、肝臟體征：肝腫大、肝硬化；肝功能受損、黃疸、大量腹水4、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音內(nèi)科護理學-心力衰竭臨床表現(xiàn)

全心衰竭繼發(fā)于左心衰的右心衰：肺淤血減輕擴心：主要為心排血量減少的癥狀、體征內(nèi)科護理學-心力衰竭心功能分級（NYHA）心功能Ⅰ級:代償期,體力勞動不受限制心功能Ⅱ級:失代償期,體力勞動輕度受限心功能Ⅲ級:體力勞動明顯受限心功能Ⅳ級:不能從事任何勞動內(nèi)科護理學-心力衰竭運動試驗6min步行試驗：評定慢性心衰病人運動耐力，評價心衰治療的療效。

6min步行距離:

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，輕度心衰內(nèi)科護理學-心力衰竭心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:無心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期:有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無心衰C期:有心力衰竭表現(xiàn)D期:即難治性終末期心力衰竭內(nèi)科護理學-心力衰竭實驗室及其他檢查X線檢查:心臟擴大,間質(zhì)水腫、KerleyB線超聲心動圖:確認心肌病類型和估計病因放射性核素：心血池顯影有創(chuàng)性血流動力學檢查內(nèi)科護理學-心力衰竭診斷病因病史癥狀體征實驗室及其他檢查指標內(nèi)科護理學-心力衰竭治療

目的提高運動耐量，改善生活質(zhì)量抑制心室重塑，防止進一步損害心肌降低死亡率內(nèi)科護理學-心力衰竭治療一般治療藥物治療非藥物治療無癥狀病人的治療內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-一般治療基本病因的治療：糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素消除誘因：控制感染、控制心室律糾正貧血、甲亢等內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療利尿劑強心甙正性肌力藥物血管活性藥物β受體阻滯劑內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療利尿劑促進鈉和水的排泄,降低血漿容量,

減少肺血管和體血管床的淤血,

改善癥狀。

內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療

噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時開始起效,作用時間6～12小時,GFR低于30ml/min時無效袢利尿劑:速尿,排鉀保鈉,30分鐘起效,1～2小時高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ級及其他無效時保鉀利尿劑:安體舒通,氨苯蝶啶內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療強心甙:洋地黃制劑(地高辛,西地蘭)

作用:加強心肌收縮,改善左室功能以及提高心輸出量和腎灌注而改善心臟功能,減輕癥狀.內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H適于中度心衰靜脈:西地蘭0.4mg/2ml10分鐘起效,高峰1～2H適于心衰伴快房顫內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃毒性胃腸道反應(yīng):惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃中毒處理立即停藥,注意補鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃使用注意事項:個體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時監(jiān)測血清地高辛濃度自測脈搏,小于60次/分及節(jié)律不規(guī)則時及時就醫(yī)二周內(nèi)使用者慎用,不宜與酸堿類配伍內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療正性肌力藥物直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng),米力農(nóng)可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長期使用內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療血管活性藥物血管擴張劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療血管擴張劑用于使用利尿劑和洋地黃以后癥狀仍存在的病人

內(nèi)科護理學-心力衰竭常用血管擴張劑口服靜脈動脈為主肼苯達嗪開搏通芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘油片消心痛嗎啡,異舒吉硝酸甘油動靜脈兼有哌唑嗪長效異樂定硝普鈉內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中度心輸出量增加:增加心搏量和心臟指數(shù),降低充盈壓、肺血管和體血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,賴諾普利內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

有效阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)M織的有害作用氯沙坦,頡沙坦內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-藥物治療β阻滯劑提高EF及左室每搏量美托洛爾,卡維地洛內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-非藥物治療運動訓(xùn)練心臟再同步化治療：心臟起搏室性心律失常與猝死的預(yù)防：植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）輔助循環(huán)裝置心臟移植內(nèi)科護理學-心力衰竭心臟移植的標準預(yù)后很差的(6～12月)和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病NYHAⅢ-Ⅳ年齡≦60~65歲強烈的個人愿望無惡性腫瘤,活動性感染,消潰,肺栓塞,嚴重的外周血管疾病及吸毒等內(nèi)科護理學-心力衰竭治療-無癥狀病人的治療

減少并發(fā)癥,提高存活率依那普利,卡托普利內(nèi)科護理學-心力衰竭病例

男,49,近3年來反復(fù)胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長期服用地高辛、速尿,近三周來浮腫明顯,靜息時氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫.內(nèi)科護理學-心力衰竭護理常見護理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險6.焦慮7.營養(yǎng)失調(diào)內(nèi)科護理學-心力衰竭護理一般護理生理:休息原則環(huán)境:通風,溫濕度適宜二便護理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護理:清淡,易消化吸氧護理:氧濃度=21+4*氧流量心理護理內(nèi)科護理學-心力衰竭護理癥狀護理感染:保暖,通風,翻身拍背,合理應(yīng)用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎(chǔ)護理,皮膚護理栓塞:活動指導(dǎo),正確識別內(nèi)科護理學-心力衰竭護理藥物護理擴血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監(jiān)測利尿劑:記錄尿量,監(jiān)測電解質(zhì)強心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用內(nèi)科護理學-心力衰竭健康指導(dǎo)宣傳防治與急救知識積極治療原發(fā)病,避免各種誘因活動指導(dǎo)合理飲食正確服藥提高對治療的依從性內(nèi)科護理學-心力衰竭急性心力衰竭臨床過程:心源性休克急性肺水腫心臟驟停內(nèi)科護理學-心力衰竭病例46歲男性,夜間睡夢中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,額部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,陣陣咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰.體檢:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,兩肺聞及哮鳴音,心尖部可及奔馬律.問:患者發(fā)生什么危重情況,如何處理?內(nèi)科護理學-心力衰竭急性肺水腫臨床表現(xiàn):突然嚴重呼吸困難,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫紺,

大汗淋漓,煩躁不安,

咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰內(nèi)科護理學-心力衰竭急性肺水腫病因：心排血量急劇降低肺靜脈壓突然升高發(fā)病機制：血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)內(nèi)科護理學-心力衰竭搶救配合與護理立即通知醫(yī)生體位:端坐位，雙腿下垂氧療:開放的氣道，6～８L/mi