環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，規(guī)范環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測工作，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門的環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測工作。3.監(jiān)測原則環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測應遵循科學性、規(guī)范性、及時性和實用性的原則，定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施，確保消毒滅菌效果符合要求，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。二、監(jiān)測組織與職責1.醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)院環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測計劃和相關制度，并監(jiān)督實施。定期聽取環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測工作匯報，協(xié)調(diào)解決監(jiān)測工作中存在的問題。對監(jiān)測結果進行分析和評估，做出決策，指導醫(yī)院感染防控工作。2.醫(yī)院感染管理部門具體負責組織、實施和協(xié)調(diào)醫(yī)院環(huán)境及消毒滅菌效果監(jiān)測工作。制定詳細的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測項目、方法、頻率、采樣時間等要求。對監(jiān)測人員進行培訓，確保其掌握監(jiān)測技術和方法。負責監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和報告，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結果。對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行調(diào)查和分析，提出改進措施，并跟蹤整改效果。3.臨床科室負責本科室環(huán)境及消毒滅菌措施的落實，配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作。組織本科室人員學習環(huán)境及消毒滅菌相關知識，提高醫(yī)院感染防控意識。發(fā)現(xiàn)本科室環(huán)境及消毒滅菌效果存在問題時，及時向醫(yī)院感染管理部門報告，并積極采取整改措施。4.后勤保障部門負責提供監(jiān)測所需的設備、物資和技術支持。定期對醫(yī)院的通風、空調(diào)、供水、供電等設施進行維護和保養(yǎng)，確保其正常運行，符合衛(wèi)生要求。根據(jù)監(jiān)測結果，協(xié)助臨床科室進行環(huán)境清潔、消毒和整改工作。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。監(jiān)測方法潔凈手術部、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、供應室潔凈區(qū)等區(qū)域采用沉降法或浮游菌采樣法進行監(jiān)測。普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰同室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等區(qū)域采用沉降法進行監(jiān)測。沉降法：室內(nèi)面積≤30m2，設內(nèi)、中、外對角線3點，內(nèi)、外點應距墻壁1m處；室內(nèi)面積>30m2，設4角及中央5點，4角的布點部位應距墻壁1m處。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑90mm）在采樣點暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。浮游菌采樣法：使用浮游菌采樣器在采樣點采樣，采樣時間根據(jù)儀器說明書確定，采樣后將采樣管中的菌液接種于營養(yǎng)瓊脂平板上，35℃培養(yǎng)48小時后計數(shù)菌落數(shù)。監(jiān)測頻率潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，新建與改建驗收時應進行監(jiān)測；運行中的潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，每月監(jiān)測1次。重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、供應室潔凈區(qū)等重點部門，每季度監(jiān)測1次。普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰同室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等區(qū)域，每半年監(jiān)測1次。2.物體表面監(jiān)測監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。監(jiān)測頻率：重點部門（如重癥監(jiān)護病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析中心（室）、內(nèi)鏡室、口腔科等）每月監(jiān)測1次；普通科室每季度監(jiān)測1次。3.醫(yī)務人員手監(jiān)測監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部分后，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。監(jiān)測頻率：重點部門（如重癥監(jiān)護病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析中心（室）、內(nèi)鏡室、口腔科等）醫(yī)務人員每月監(jiān)測1次；普通科室醫(yī)務人員每季度監(jiān)測1次。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測。4.醫(yī)療器械、器具與物品消毒滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測項目進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，監(jiān)測滅菌合格率。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平，監(jiān)測消毒合格率。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，監(jiān)測滅菌效果。監(jiān)測方法壓力蒸汽滅菌：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測?；瘜W指示卡或化學指示膠帶應置于滅菌包內(nèi)不同部位，生物指示物應置于最難滅菌的部位。滅菌后觀察化學指示卡或化學指示膠帶顏色變化，生物指示物培養(yǎng)結果判定滅菌是否合格。干熱滅菌：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法同壓力蒸汽滅菌。環(huán)氧乙烷滅菌：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法同壓力蒸汽滅菌。同時應監(jiān)測環(huán)氧乙烷殘留量，應符合國家相關標準要求。過氧化氫等離子體低溫滅菌：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法同壓力蒸汽滅菌。同時應監(jiān)測過氧化氫殘留量，應符合國家相關標準要求。低溫甲醛蒸汽滅菌：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法同壓力蒸汽滅菌。同時應監(jiān)測甲醛殘留量，應符合國家相關標準要求。消毒效果監(jiān)測：采用化學指示卡、化學指示膠帶、生物指示物等進行監(jiān)測?；瘜W指示卡或化學指示膠帶應置于消毒物品表面，生物指示物應置于消毒最難達到的部位。消毒后觀察化學指示卡或化學指示膠帶顏色變化，生物指示物培養(yǎng)結果判定消毒是否合格。監(jiān)測頻率壓力蒸汽滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。干熱滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。同時每季度進行1次環(huán)氧乙烷殘留量監(jiān)測。過氧化氫等離子體低溫滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。同時每季度進行1次過氧化氫殘留量監(jiān)測。低溫甲醛蒸汽滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。同時每季度進行1次甲醛殘留量監(jiān)測。消毒效果監(jiān)測：根據(jù)消毒方法和使用頻率，定期進行監(jiān)測，如紫外線消毒每周進行1次強度監(jiān)測，戊二醛等化學消毒劑浸泡消毒的醫(yī)療器械每周進行1次消毒效果監(jiān)測。5.消毒劑監(jiān)測監(jiān)測項目消毒劑的有效成分含量。消毒劑的pH值。消毒劑的微生物污染情況。監(jiān)測方法有效成分含量測定：采用化學分析法或儀器分析法進行測定。pH值測定：使用pH試紙或pH計進行測定。微生物污染情況監(jiān)測：采用平板傾注法或涂抹法進行監(jiān)測。將消毒劑稀釋液接種于營養(yǎng)瓊脂平板上，35℃培養(yǎng)48小時后計數(shù)菌落數(shù)。監(jiān)測頻率新購進的消毒劑應進行首次監(jiān)測，合格后方可使用。使用中的消毒劑應定期進行監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等每天監(jiān)測有效成分含量，戊二醛每周監(jiān)測1次有效成分含量和微生物污染情況。消毒劑的pH值應定期監(jiān)測，如季銨鹽類消毒劑每月監(jiān)測1次。6.紫外線消毒效果監(jiān)測監(jiān)測項目：紫外線輻照強度。監(jiān)測方法：采用紫外線強度計在燈管垂直距離1m處進行測定，開燈5分鐘后讀取數(shù)據(jù)。監(jiān)測頻率：新安裝的紫外線燈在使用前應進行強度監(jiān)測，強度≥90μW/cm2為合格；使用中的紫外線燈每半年監(jiān)測1次，強度≥70μW/cm2為合格。如強度不合格，應及時更換燈管。四、監(jiān)測采樣要求1.采樣時間空氣采樣應在消毒處理后、醫(yī)療活動前進行。物體表面和醫(yī)務人員手采樣應在消毒后4小時內(nèi)進行。醫(yī)療器械、器具與物品消毒滅菌效果采樣應在滅菌或消毒處理后、使用前進行。2.采樣部位空氣采樣應選擇在室內(nèi)中央、四角及對角線中點等部位。物體表面采樣應選擇在有代表性的物體表面，如桌面、門把手、醫(yī)療設備表面等。醫(yī)務人員手采樣應選擇雙手的指曲面。醫(yī)療器械、器具與物品采樣應選擇最難消毒滅菌的部位。3.采樣數(shù)量空氣采樣應根據(jù)房間面積大小確定采樣點數(shù)，每個采樣點應設置1個采樣平皿。物體表面采樣應根據(jù)被檢物體表面面積大小確定采樣數(shù)量，一般每個采樣點面積為5cm×5cm。醫(yī)務人員手采樣應每只手采1個樣。醫(yī)療器械、器具與物品采樣應根據(jù)消毒滅菌方法和監(jiān)測要求確定采樣數(shù)量，如壓力蒸汽滅菌每鍋應至少采1個樣。五、監(jiān)測結果報告與處理1.監(jiān)測結果報告醫(yī)院感染管理部門應及時對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理、分析和總結，每月將監(jiān)測結果以書面形式向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并向各科室反饋。當監(jiān)測結果出現(xiàn)異?；虬l(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)可能時，應立即向醫(yī)院感染管理委員會報告，并在24小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.結果處理對于監(jiān)測結果合格的科室和部門，應繼續(xù)保持良好的環(huán)境及消毒滅菌措施。對于監(jiān)測結果不合格的科室和部門，醫(yī)院感染管理部門應及時下達整改通知，要求其分析原因，采取有效措施進行整改。整改后應進行復查，直至監(jiān)測結果合格。對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，采取隔離、消毒、治療等控制措施，及時調(diào)查分析感染源、感染途徑，采取有效的防控措施，防止感染進一步擴散。同時，應按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告事件的調(diào)查處理情況。六、質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員培訓醫(yī)院感染管理部門應定期組織監(jiān)測人員進行業(yè)務培訓，培訓內(nèi)容包括監(jiān)測技術、方法、標準、質(zhì)量控制等方面的知識。監(jiān)測人員應熟練掌握監(jiān)測技術和方法，嚴格按照操作規(guī)程進行采樣和檢測，確保監(jiān)測結果的準確性和可靠性。2.監(jiān)測儀器設備管理醫(yī)院應配備符合國家標準要求的監(jiān)測儀器設備，并定期進行校準和維護，確保其性能良好。監(jiān)測儀器設備應專人負責管理，建立使用登記制度，記錄