DB11北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布本文件起草單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院、豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心、北京正河山標(biāo)準(zhǔn)化咨詢事務(wù)所（有限合伙）、北京愛(ài)和健康科技服務(wù)有限慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)評(píng)價(jià)與改本文件適用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為慢性代謝性疾病患者提供的健康管理服務(wù)，其他健康管理機(jī)構(gòu)可癥等與代謝異常相關(guān)的常見(jiàn)慢性代謝性疾病患者提供健康管理服4.2設(shè)施設(shè)備要求4.3信息要求4.3.1應(yīng)通過(guò)信息化管理系統(tǒng)記錄慢性代謝性疾病患者健康管4.3.2患者信息記錄宜在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間進(jìn)5.1服務(wù)流程慢性代謝性疾病健康管理服務(wù)應(yīng)包括但不限于以下5.2初診建立健康檔案b)個(gè)人基本情況：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史、吸煙飲酒史等基本健康信3)健康狀態(tài)及自我管理能力：自我監(jiān)測(cè)方法、頻率和監(jiān)測(cè)結(jié)果，用藥5.3綜合評(píng)估5.3.1綜合評(píng)估包括疾病評(píng)估、心理評(píng)估、行為評(píng)a)根據(jù)患者疾病病情信息、輔助檢查指標(biāo)（如血糖、血壓、血脂、尿酸等）等相關(guān)信息進(jìn)行b)患者存在或潛在的危急情況評(píng)估，如低血糖、高血糖、急性心肌梗死、急性心功能不卒中、急性腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染d)根據(jù)患者疾病情況進(jìn)行其他健康評(píng)估，如睡眠呼吸暫停、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、體適b)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，識(shí)別抑郁癥、焦慮癥等心理疾?。籧)評(píng)估患者對(duì)于疾病帶來(lái)的壓力和挑戰(zhàn)時(shí)的心d)評(píng)估患者的醫(yī)囑依從性，包括用藥依從性（是否按時(shí)按量用藥）、治療依從性（是否遵循康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)方案）、生活方式依從性（如戒煙、控糖、運(yùn)動(dòng)等行為改變）、隨訪依從5.4制定或調(diào)整健康管理服務(wù)方案5.4.2制定健康管理服務(wù)方案時(shí)，應(yīng)與患者達(dá)成一b)可達(dá)成的階段性管理目標(biāo)；a)疾病與用藥知識(shí)：提供慢性代謝性疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和用藥指b)健康管理重要性：強(qiáng)調(diào)慢性代謝性疾病健康管理的重要性和長(zhǎng)期益處；e)生活方式指導(dǎo)：包括合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善睡眠、戒煙限酒f)個(gè)性化飲食處方：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和健康狀況，提供個(gè)性化的飲g)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方：制定適合患者健康狀況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)h)風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急處理：指導(dǎo)患者識(shí)別和管理疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的方法。5.5實(shí)施服務(wù)方案b)在健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)外，宜考慮家庭、朋友和社區(qū)資源等社會(huì)支持因素。c)患者出現(xiàn)突發(fā)或緊急情況時(shí)（如高血糖、低血糖、痛風(fēng)發(fā)作等），指導(dǎo)患者進(jìn)行緊急處理d)并發(fā)癥篩查過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題或異常事件時(shí)，通過(guò)遠(yuǎn)程管理服務(wù)提醒患者a)幫助患者正確理解藥物的作用、劑量、服用時(shí)間和潛在副作用，并按醫(yī)囑正確服用；b)定期檢查患者的用藥依從性，必要時(shí)提供提醒或調(diào)整治療方案。b)對(duì)患者存在的并發(fā)癥進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。5.6更新健康檔案a)疾病病情信息：病程、現(xiàn)病史、過(guò)敏情況、用藥情況、合并癥及并發(fā)b)醫(yī)療指標(biāo)：血壓、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰/臀圍、體成分等身體