創(chuàng)傷性顱腦外傷的急診處置2025事件發(fā)生的時(shí)候。原發(fā)性損傷一般是不可避免評估基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)：葡萄糖，電解質(zhì)，鎂/磷，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。凝血研究：包括INR,PTT,纖維蛋白原，+/-TEG如果可用。平掃CT是首選的方式，因?yàn)樗軌驒z測出血或組織移位，速度快，并且可以根據(jù)需要重復(fù)掃描。腦損傷。其他原因無法解釋的局灶性神經(jīng)缺損(提GCS小于等于6。額外的CT掃描：多發(fā)創(chuàng)傷患者通常需要對身體的許多行頸椎CT掃描。彌漫性彌漫性軸索損傷(DAI)基礎(chǔ)知識DAI涉及腦內(nèi)長軸索束的剪切。這通常是由于高速傷害(例如，車輛碰撞)造成的。在灰質(zhì)-白質(zhì)界面、胼影像CT掃描通常不會顯示實(shí)質(zhì)性損傷，尤其是早期損傷。重復(fù)CT掃描可顯示出血性高密度小病灶。然而，80%的病灶不是出血性的，因此CT掃描不能顯示病變的真實(shí)程度?？偟膩碚f，CT敏感性只有50%MRI比CT更敏感，能同時(shí)顯示出血性和非出血性病變。(1)使用GRE/SWI序列可以看到出血性病變(很好地顯(2)病變可以表現(xiàn)為為小T2/FLAIR高信號。DWI可能對顯示擴(kuò)散受限的非出血性病變特別敏感(包括一些T2/FLAIR圖像上無法檢測到的病變)。磁共振成像的局限性包括患者必須長時(shí)間平躺，并且磁共振成像可由于撞擊或者減速導(dǎo)致的腦組織在顱腔內(nèi)相對位移導(dǎo)致的沖擊傷或者對沖傷。挫傷最常見于基底額葉和顳部。隨著挫傷可能由于局部水腫和/或持續(xù)出血(可能形成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫)而擴(kuò)大。影像CT掃描可能顯示：低密度區(qū)無可見出血?；旌蠀^(qū)，與出血區(qū)相鄰的低密度水腫組織。血腫手術(shù)引流的潛在適應(yīng)證后顱窩血腫：腦干壓迫。第四腦室閉塞或變形。基底池的消失。阻塞性腦積水。大腦半球血腫：>50毫升容量。在GCS6-8分的前提下，額葉或顳葉出血>20ml伴中線移位≥5毫米和/或腦池壓迫。硬膜外血腫基礎(chǔ)知識硬膜外血腫最常見的原因是腦膜中動脈撕裂傷，這通常與顱骨骨折有關(guān)。然而，硬膜外血腫也可能發(fā)生在其他部位。硬膜外血腫通常與嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損傷無關(guān)。及時(shí)引流反應(yīng)良好，預(yù)后良好。一般來說，這些病人在外傷后會有清醒的間歇期，隨著硬膜外血腫的迅速擴(kuò)大，隨后會失去意識。然而，只有20%的病例出現(xiàn)清醒期。影像可見狀梭狀血腫。通常存在相應(yīng)顱骨骨折。血腫一般不會跨越露骨縫。然而，血腫可以穿過中線或穿過幕上和幕下區(qū)域(不同于硬膜下血腫)。管理手術(shù)引流的適應(yīng)癥可能包括以下內(nèi)容(注意，這一決定應(yīng)始終由神經(jīng)外科醫(yī)生作出):>30毫升容量。厚度≥15毫米。中線移位≥5毫米。急性硬膜外血腫伴意識障礙和瞳孔不對稱(不是由其他病因引起的，如眼外傷)。血腫引起局部神經(jīng)癥狀。隨時(shí)間惡化(如連續(xù)成像時(shí)血腫擴(kuò)大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查惡化)。硬膜下血腫基礎(chǔ)知識硬膜下血腫通常是由于大腦靜脈和硬膜靜脈竇之間的橋接靜脈受損所致。老年腦萎縮患者的橋靜脈延長，增加了他們對硬膜下血腫的易感性。在年輕患者中，硬膜下血腫通常是嚴(yán)重TBI的標(biāo)志物(例如，合并其他損傷，如彌漫性軸索損傷、腦實(shí)質(zhì)挫傷和其他血腫)。在患有凝血病的老年患者中，硬膜下血腫可能發(fā)生在較輕的創(chuàng)傷后(伴有輕微的潛在腦損傷)。微癥狀(如頭痛、惡心/嘔吐、意識混亂、輕微的局部特征，如輕偏癱、癲癇)。然而，這必須與慢性無癥狀硬膜下血腫相鑒別。由于硬膜下血腫新鮮血液與早期形成的血腫、凝固的成分相血腫可以穿過顱骨縫。血液可能會沿著大腦鐮和/或小腦幕延伸(下圖)。硬膜下血腫可完全沿鐮(即大腦半球間硬膜下)發(fā)生，這可能提示凝血障礙。CT密度可顯示硬膜下血腫是否為慢性：(1)急性血腫為高密度(在沒有貧血的情況下)。(2)隨著血液凝結(jié)，它變得更高密度(出血數(shù)小時(shí)內(nèi)，持續(xù)數(shù)天)。(3)在接下來的一個(gè)月里，密度逐漸下降。首先血液變得等密度，然后它最終變得低密度。從出血邊緣開始密度降低。亞急性、等密度出血可能很難發(fā)現(xiàn)。管理手術(shù)引流的適應(yīng)癥可能包括以下內(nèi)容(注GCS≤8分，或入院后GCS下降2分以上。瞳孔不對稱或固定和擴(kuò)大。ICP測量值始終大于20mm。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并不少見。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因：(1)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(由于通過蛛網(wǎng)膜下腔的小軟腦膜靜脈破裂)。(2)腦室內(nèi)出血或淺表性腦出血的延伸。FLAIR可以檢測CT上漏診的小的急性或亞急性SAH對于廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，發(fā)性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這導(dǎo)致意識改變和隨后的創(chuàng)傷(例如，機(jī)池(更易提示動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位)。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血任何特殊的治療。然而，蛛網(wǎng)膜下腔大量的血液膜下腔出血相似的并發(fā)癥(如血管痙攣和腦積水)。血管痙攣的危險(xiǎn)因素總血容量較多。年青患者。入院GCS≤8.凝血管理抗凝劑管理任何藥物引起的凝血障礙都應(yīng)在出現(xiàn)出血時(shí)立即逆轉(zhuǎn)。對于血小板減少癥，血小板>100000可能是活動性顱內(nèi)出血或等待氨甲環(huán)酸(TXA)如果在受傷后3小時(shí)內(nèi)給予，這可能對顱內(nèi)出血或中/重度TBI患者有益。CRASH3試驗(yàn)研究了GCS<13或傷后3小時(shí)內(nèi)ct(也沒有任何特殊的理由使用它)。等滲液體可能是大多數(shù)患者的理想選物(如去甲腎上腺素)的閾值也應(yīng)放低?！赌X外傷指南》推薦以下血壓指標(biāo)：18-49歲：收縮壓>110mm。50-69歲：收縮壓>100mm。>70歲：收縮壓>110mm。血壓目標(biāo)也可以根據(jù)患者的基線血壓(如果已知)和其他臨床灌注跡象進(jìn)行調(diào)整。對于使用ICP監(jiān)護(hù)儀的患顱內(nèi)壓(ICP)管理ICP升高的即時(shí)、經(jīng)驗(yàn)性處理患者可能在TBI入院后不久出現(xiàn)ICP危象(例如，由于未引流的血腫擴(kuò)張和即將發(fā)生或正在發(fā)生的疝)。對可能的ICP升高進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)管理可能是合理的，前提是有相應(yīng)的證據(jù)，例如：神經(jīng)學(xué)查體惡化。瞳孔不對稱，顱神經(jīng)3和/或6異常。運(yùn)動檢查顯示去皮層伸直或無反應(yīng)。庫欣三聯(lián)征(高血壓、心動過緩和呼吸不規(guī)則)。治療可能包括高滲治療、過度通氣和緊急手術(shù)評估。在這種情況下，需要一次高滲治療(例如250-500毫升3%生理鹽水或30-60毫升23.5%生理鹽水)。。ICP監(jiān)測適應(yīng)癥沒有I級證據(jù)表明ICP監(jiān)測可改善TBI的結(jié)果。最大的隨監(jiān)測的首選方式。然而，對于腦室受壓的患者，就需要腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)護(hù)儀。ICP與腦灌注壓(CPP)指標(biāo)通常建議將小于22mm為粗略目標(biāo)。一些注壓力。這類患者在較低CPPs時(shí)易發(fā)生腦低灌注，在較高CPPs時(shí)發(fā)生腦高灌注。CPP通常的粗略目標(biāo)是>60mm。 (通常是血腫清除術(shù))同時(shí)進(jìn)行。由于預(yù)計(jì)顱內(nèi)壓可能會隨時(shí)惡化，部分顱骨被切除。二期或治療性去骨瓣減壓術(shù)：這的一個(gè)相對常見的機(jī)制(上圖)。DECRA試驗(yàn)將ICP>20mm的患者隨機(jī)期去骨瓣減壓術(shù)是沒有益處的RESCUEicp試驗(yàn)將難治性顱內(nèi)壓>25毫米，持續(xù)1-12小時(shí)的患者被隨機(jī)分為內(nèi)科治療組和去骨瓣減壓術(shù)組。手術(shù)提高了生存率，但沒有增加神經(jīng)功能良好患者的數(shù)量(下圖)。因此，開顱確實(shí)可以防止死亡，但這類患者往往進(jìn)亞低溫治療POLAR試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療不能改善TBI患者6個(gè)月神經(jīng)呼吸機(jī)管理目標(biāo)正常氧合低氧血癥和高氧血癥都有潛在危險(xiǎn)(尤其是低氧血癥)。目標(biāo)二氧化碳低PaCO2可引起腦血管收縮，減少腦灌注。在一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，這已被證明會造成傷害PaCO2升高可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，理論上可能增加顱內(nèi)壓。最佳的PaCO2靶點(diǎn)是維持正常范圍(如PEEP改善肺復(fù)張的PEEP可改善肺血管阻力，改善右心室功能，降低中心靜脈壓，從而降低ICP。過度PEEP可能會增加肺血管阻力(通過壓縮肺微血管),損害右心室功能，增加中心靜脈壓，從而升高ICP。因此，應(yīng)該根據(jù)需要使用PEEP,但不要過于激進(jìn)。早期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素：血腫(硬膜下、硬膜外或腦內(nèi))。皮質(zhì)挫傷。癲癇預(yù)防一般建議中重度腦外傷患者(如意識減退或CT掃描異常的患者)預(yù)防癲癇發(fā)作。左乙拉西坦優(yōu)于苯妥英鈉，因?yàn)樵谝豁?xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，劑量的左乙拉西坦(例如~2000mg)。丙戊酸鈉可能對某些患者有用，因?yàn)樗哂蟹€(wěn)定情緒的特性(例如，有問題的躁動患者)。建議持續(xù)一周，腦電圖監(jiān)測癲癇發(fā)作可能是非驚厥性的，因此需要腦電圖監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)?；杳曰颊咝枰X電圖，特別是如果精神狀態(tài)損害的程度與神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)深靜脈血栓形成預(yù)防間歇?dú)鈩訅嚎s所有患者在入院時(shí)都應(yīng)開始這樣做。藥物預(yù)防深靜脈血栓藥物預(yù)防通?？稍谌朐汉?4-48小時(shí)內(nèi)開始(在沒有任何相關(guān)或擴(kuò)大的出血或其他凝血疾病的情況下)。對于顱內(nèi)出血患者，應(yīng)與神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)討論開始藥物預(yù)防DVT。穿透性創(chuàng)傷的抗生素預(yù)防一般不建議使用預(yù)防性抗生素?？煽紤]使用抗生素的情況：開放傷口導(dǎo)致的氣顱。不能清創(chuàng)的大量異物或骨頭碎片，特別是被土壤污染的情況下。持續(xù)的腦脊液外漏。疑似感染，無法安全采集腦避免發(fā)熱發(fā)熱可能會增加腦代謝壓力和顱內(nèi)壓，因此應(yīng)避免。初始管理可包括對乙酰氨基酚(例如，1克POQ6小時(shí))。如果失敗，則可能需要物理降溫。如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)積極治療大約一半的發(fā)熱可能有感染性病因，因此應(yīng)在發(fā)熱治療的同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查(例如，獲取血液培養(yǎng)和胸片)陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮(PSH)嚴(yán)重腦外傷后發(fā)作性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)是比較常見的。這可能導(dǎo)致陣發(fā)性高血壓、高熱、呼吸急促、心PSH需要明確的診斷和獨(dú)特的治療策略。營養(yǎng)支持TBI引起分解代謝狀態(tài)，營