膿毒癥和膿毒性休克的診療要點(diǎn)202X匯報(bào)人：XXX2025.4CONTENT目錄定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)01早期識(shí)別與評(píng)估02治療策略03治療流程與管理04預(yù)后與預(yù)防05定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)01202X膿毒癥定義膿毒癥是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，其發(fā)病率高，病死率高，是急診科和重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥之一。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及全身炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂、凝血功能異常等多個(gè)方面。膿毒性休克定義膿毒性休克是膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高。膿毒性休克患者常出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以及血乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥與膿毒性休克定義對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。SOFA評(píng)分包括意識(shí)、呼吸、循環(huán)、肝功能、腎功能和凝血功能六個(gè)方面，能夠全面評(píng)估患者的器官功能障礙程度。SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由于SOFA評(píng)分較為復(fù)雜，急診臨床上多使用快速SOFA（qSOFA），即收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識(shí)改變?nèi)?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的至少二項(xiàng)以識(shí)別膿毒癥患者。qSOFA評(píng)分簡(jiǎn)單易行，適用于急診科快速篩查膿毒癥患者，但不能替代SOFA評(píng)分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克的診斷需在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以及血乳酸濃度>2mmol/L。診斷膿毒性休克時(shí)還需排除其他原因引起的低血壓，如心源性休克、神經(jīng)源性休克等。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)早期識(shí)別與評(píng)估02202X早期識(shí)別的意義膿毒癥和膿毒性休克的早期識(shí)別對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，早期診斷和治療可以顯著降低病死率。早期識(shí)別膿毒癥和膿毒性休克有助于及時(shí)啟動(dòng)治療流程，避免病情進(jìn)一步惡化。早期識(shí)別的難點(diǎn)膿毒癥和膿毒性休克的早期癥狀不典型，容易與其他疾病混淆，導(dǎo)致誤診或漏診。臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的認(rèn)識(shí)不足，缺乏早期識(shí)別的意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。早期識(shí)別的重要性膿毒癥患者常表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、意識(shí)改變等。膿毒性休克患者除上述癥狀外，還出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、皮膚花斑、少尿或無(wú)尿等嚴(yán)重循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。常見臨床表現(xiàn)對(duì)于疑似膿毒癥或膿毒性休克的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)等。利用心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查手段，評(píng)估患者的心肺功能和感染部位。評(píng)估方法除了SOFA評(píng)分和qSOFA評(píng)分外，還可使用其他評(píng)估工具如PIRO評(píng)分系統(tǒng)，從易感因素、感染部位、感染病原體和器官功能障礙四個(gè)方面對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工具可以幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別和評(píng)估膿毒癥和膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度，為治療決策提供依據(jù)。評(píng)估工具臨床表現(xiàn)與評(píng)估治療策略03202X復(fù)蘇策略膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)遵循四個(gè)階段：復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和去除。復(fù)蘇階段旨在糾正休克，維持基礎(chǔ)生命支持；優(yōu)化階段需維持足夠的組織灌注；穩(wěn)定和去除階段則需要開始維持液體負(fù)平衡以消除液體過負(fù)荷狀態(tài)。復(fù)蘇液體種類晶體液是復(fù)蘇治療的首選液體，其中生理鹽水（NS）較為常用，但需注意其潛在的不良反應(yīng)。在需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可考慮聯(lián)合輸注白蛋白，白蛋白除具有擴(kuò)容作用以外，還具有抗氧化、穩(wěn)定高蛋白結(jié)合抗生素血藥濃度等作用。復(fù)蘇目標(biāo)液體復(fù)蘇的目標(biāo)是恢復(fù)和維持有效的組織灌注和氧合，使患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）在8-12mmHg之間，尿量≥0.5ml/（kg·h）。在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療方案。010203液體復(fù)蘇對(duì)疑似膿毒性休克或膿毒癥的成人患者，推薦在明確診斷的1h內(nèi)立即開展抗感染治療。延遲抗生素使用時(shí)間與院內(nèi)病死率的增加顯著相關(guān)，每延遲1h給藥，病死率風(fēng)險(xiǎn)呈線性增加。在治療初期，可考慮使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素以覆蓋大部分潛在的致病微生物。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈⑸锪餍胁W(xué)特點(diǎn)及感染部位進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。使用抗菌藥物前，應(yīng)留取相應(yīng)部位的病原學(xué)標(biāo)本，獲取微生物學(xué)檢查結(jié)果后應(yīng)轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療。在明確微生物或感染好轉(zhuǎn)后，再考慮降階梯治療，以減少抗生素的使用時(shí)間和劑量，降低耐藥菌的產(chǎn)生?？股厥褂脮r(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇病原學(xué)檢查與降階梯治療010203抗感染治療去甲腎上腺素的應(yīng)用2021版SSC指南中將去甲腎上腺素推薦為升壓藥物的首選，同時(shí)提醒在使用時(shí)需注意患者的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。去甲腎上腺素能夠有效提高患者的平均動(dòng)脈壓（MAP），改善組織灌注。聯(lián)合用藥對(duì)于使用去甲腎上腺素劑量達(dá)到0.25~0.5μg/（kg·min）后平均動(dòng)脈壓仍不達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合使用血管加壓素。對(duì)于聯(lián)合使用去甲腎上腺素和血管加壓素后，MAP水平仍不達(dá)標(biāo)者，可加用腎上腺素。血管活性藥物使用注意事項(xiàng)在使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量。避免過度使用血管活性藥物，以免導(dǎo)致組織灌注不足或器官功能障礙。血管活性藥物使用指征2021版SSC對(duì)成人膿毒性休克需要持續(xù)使用升壓藥的患者，建議在去甲腎上腺素或腎上腺素劑量≥0.25μg/(kg·min)至少4h后推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。01使用方法糖皮質(zhì)激素的常用劑量為氫化可的松靜脈持續(xù)泵入200mg/d或每6h靜脈輸注50mg。在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，避免出現(xiàn)高血糖。02使用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，避免濫用，以免導(dǎo)致免疫抑制、感染加重等不良后果。在使用糖皮質(zhì)激素過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。03糖皮質(zhì)激素對(duì)于膿毒癥所致呼吸衰竭的成人患者，推薦使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧而非無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)于膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的成人患者，推薦使用小潮氣量通氣策略（6mL/kg）。對(duì)于膿毒癥所致的ARDS患者，建議使用肺復(fù)張策略，尤其是可復(fù)張性高的患者。對(duì)于膿毒癥所致的中重度ARDS患者，推薦實(shí)施俯臥位通氣每天12h以上。在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的氧合狀態(tài)和呼吸力學(xué)參數(shù)，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。避免過度通氣或通氣不足，以免導(dǎo)致呼吸性酸中毒或堿中毒。適應(yīng)癥通氣策略通氣注意事項(xiàng)機(jī)械通氣01020304血液凈化對(duì)膿毒性休克存在AKI、高炎癥狀態(tài)、難治性酸中毒、難治性液體負(fù)荷過重或高血鉀的患者，可使用血液凈化治療。血液凈化能夠清除體內(nèi)的毒素和炎癥介質(zhì)，改善患者的內(nèi)環(huán)境。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下，反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位。靜脈血栓栓塞預(yù)防膿毒癥患者如無(wú)明顯禁忌證，建議使用藥物預(yù)防VTE，低分子肝素為首選。靜脈血栓栓塞預(yù)防能夠降低患者發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)激潰瘍預(yù)防膿毒癥患者應(yīng)激潰瘍的發(fā)生率較高，應(yīng)給予抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激潰瘍。常用的抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。其他治療治療流程與管理04202X6小時(shí)治療流程在6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)將患者收入ICU進(jìn)行進(jìn)一步治療和監(jiān)護(hù)。對(duì)于需要入住ICU的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議在6h內(nèi)收住ICU。3小時(shí)治療流程在3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)完成對(duì)患者的全面評(píng)估，包括感染源的確定、器官功能障礙的評(píng)估等。根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整治療方案，如調(diào)整抗生素種類、優(yōu)化液體復(fù)蘇策略等。1小時(shí)治療流程對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成初步評(píng)估和治療，包括液體復(fù)蘇、抗感染治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。在1小時(shí)內(nèi)使用抗生素是降低膿毒癥和膿毒性休克病死率的關(guān)鍵措施。早期治療流程感染源控制對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，應(yīng)盡早清除感染源，包括引流膿腫、清除感染組織等。感染源控制是治療膿毒癥和膿毒性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠減少病原體的侵入和毒素的釋放。根據(jù)患者的器官功能障礙程度，進(jìn)行相應(yīng)的器官功能支持治療，如機(jī)械通氣、腎臟替代治療、ECMO等。器官功能支持治療能夠維持患者的生命體征，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。器官功能支持膿毒癥和膿毒性休克的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸科、外科等。多學(xué)科協(xié)作能夠充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。多學(xué)科協(xié)作治療目標(biāo)制定對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，應(yīng)盡早制定治療目標(biāo)，包括短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，包括病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估、患者和家屬的意愿等。持續(xù)管理出院后隨訪出院后，應(yīng)參考危重癥疾病的隨訪方案，對(duì)患者進(jìn)行生理、認(rèn)知以及情緒問題的評(píng)估與隨訪。隨訪能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后的并發(fā)癥和功能障礙，及時(shí)給予干預(yù)。康復(fù)治療對(duì)于存在功能障礙的患者，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等?？祻?fù)治療能夠促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。隨訪與康復(fù)預(yù)后與預(yù)防05202X膿毒癥和膿毒性休克的預(yù)后受多種因素影響，包括患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)等。早期識(shí)別和治療、合理的治療方案、有效的感染源控制等能夠改善患者的預(yù)后。影響預(yù)后的因素常用的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括APACHE評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸清除率等。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)能夠幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者的病情發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后情況。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)0102預(yù)后評(píng)估加強(qiáng)健康教育，提高公眾對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的認(rèn)識(shí)，