原發(fā)性肝癌診療指南

（2022年版）

一、概述

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫

瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康[1-3]。原發(fā)性肝

癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、

肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和

混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（Combinedhepatocellular-

cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）三種不同病理學(xué)類型，三

者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)

后等方面差異較大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%[4]。

本指南中的“肝癌”僅指HCC。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肝癌診療行為，2017年6月原國(guó)家衛(wèi)

生計(jì)生委公布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》，國(guó)家

衛(wèi)生健康委于2019年12月進(jìn)行了更新。《原發(fā)性肝癌診療

規(guī)范（2019年版）》反映了當(dāng)時(shí)我國(guó)肝癌診斷和多學(xué)科綜合

治療以及研究的狀況，對(duì)規(guī)范肝癌的診療行為、改善肝癌患

者預(yù)后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了

重要作用。自《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》發(fā)布，

國(guó)內(nèi)、外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現(xiàn)了許多符合循

證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果

相繼問(wèn)世。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分

會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)

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分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師

分會(huì)等組織全國(guó)肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合肝癌臨床診治

和研究的最新實(shí)踐，再次修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診

療指南（2022年版）》，旨在推動(dòng)落實(shí)并達(dá)成《“健康中國(guó)2030”

規(guī)劃綱要》中總體癌癥5年生存率提高15%的目標(biāo)。

證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（Gradingof

Recommendations,Assessment,Developmentand

Evaluation，GRADE）方法學(xué)，是目前使用最廣泛的證據(jù)評(píng)

價(jià)和推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)[5]。GRADE系統(tǒng)包括兩部分，第一部

分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、

不精確性和發(fā)表偏倚，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、

低和極低4個(gè)水平[6]。第二部分為推薦意見(jiàn)分級(jí)，GRADE系

統(tǒng)考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以

及成本與資源耗費(fèi)等因素來(lái)制定推薦意見(jiàn)，并且將推薦意見(jiàn)

分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種[7]。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利

弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高、價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同、

成本與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)該考慮強(qiáng)推薦。反之，則應(yīng)考

慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)

估參照了上述GRADE分級(jí)的指導(dǎo)原則，采用了《牛津循證醫(yī)

學(xué)中心分級(jí)2011版》（OCEBMLevelsofEvidence）作為輔

助工具來(lái)具體執(zhí)行證據(jù)分級(jí)（附錄1）。在從證據(jù)轉(zhuǎn)換成推薦

意見(jiàn)的方法上，專家組主要參考了上述的GRADE對(duì)推薦意見(jiàn)

分級(jí)的指導(dǎo)原則，但是同時(shí)結(jié)合了ASCO指南的分級(jí)方案[8]

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對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)做了相應(yīng)的修改（附錄2）。最終將推薦強(qiáng)度

分為三個(gè)等級(jí)，分別是強(qiáng)推薦、中等程度推薦和弱推薦。強(qiáng)

推薦代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有很高

的信心，絕大多數(shù)甚至所有的目標(biāo)用戶均應(yīng)采納該推薦意

見(jiàn)。中等程度推薦代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床

實(shí)踐有中等程度的信心，多數(shù)目標(biāo)用戶會(huì)采納該推薦意見(jiàn)，

但是執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)注意考慮醫(yī)患共同決策。弱推薦代表專家

組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有一定的信心，但是應(yīng)

該有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策。

二、篩查和診斷

（一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)。

對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)，有助于肝癌的早期發(fā)

現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵[9]。肝癌

高危人群的快速、便捷識(shí)別是實(shí)施大范圍肝癌篩查的前提，

而對(duì)人群肝癌風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估是制定不同肝癌篩查策略的

基礎(chǔ)。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒

（HepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis

Cvirus，HCV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其

他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年

齡>40歲的男性。目前，盡管抗HBV和抗HCV治療可以顯著

降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生

[10]。由我國(guó)學(xué)者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型aMAP評(píng)分(age-Male-AlBi-Platelets

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score)，可以便捷地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險(xiǎn)（0～50分）、

中風(fēng)險(xiǎn)（50～60分）和高風(fēng)險(xiǎn)（60～100分）組，各組肝癌

的年發(fā)生率分別為0-0.2%、0.4%-1%和1.6%-4%，有助于確

定肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群[11]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。借助于肝臟

超聲顯像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進(jìn)行

肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查

[9]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。通過(guò)實(shí)現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查

新模式[12]，做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治早治。

（二）肝癌的影像學(xué)檢查。

各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)

勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。

1.超聲顯像。

超聲顯像具有便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)和無(wú)放射輻射等優(yōu)勢(shì)，

是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像

可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)?/p>

質(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)，灰階超聲顯像可以全面

篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管

侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，

輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系

以及有無(wú)肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的

療效情況。超聲造影檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注

的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應(yīng)用可敏感檢

出隱匿性的小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評(píng)估肝癌局部

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治療的療效等[13-16]（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。超聲聯(lián)合影像導(dǎo)

航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無(wú)法顯示的隱匿性肝癌

的精準(zhǔn)定位和消融提供了有效的技術(shù)手段[13,17]（證據(jù)等級(jí)3，

推薦B）。超聲剪切波彈性成像可以定量評(píng)估肝腫瘤的組織硬

度及周邊肝實(shí)質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治

療方案提供有用的信息[18]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。多模態(tài)超

聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、

術(shù)后評(píng)估起到了重要作用。

2.CT和MRI。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP

篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。CT/MR（釓噴

酸葡胺/釓貝葡胺）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3期掃描包括：動(dòng)脈晚期（門(mén)

靜脈開(kāi)始強(qiáng)化；通常注射對(duì)比劑后35s左右掃描）、門(mén)脈期

（門(mén)靜脈已完全強(qiáng)化；肝靜脈可見(jiàn)對(duì)比劑充盈；肝實(shí)質(zhì)通常

達(dá)到強(qiáng)化峰值；通常注射對(duì)比劑后60～90s掃描）、延遲期

（門(mén)靜脈、肝靜脈均有強(qiáng)化但低于門(mén)脈期；肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)強(qiáng)化

但低于門(mén)脈期；通常注射對(duì)比劑后3min掃描）。肝細(xì)胞特異

性磁共振對(duì)比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)4

期掃描包括：動(dòng)脈晚期（同上）、門(mén)脈期（同上）、移行期（肝

臟血管和肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相同；肝臟強(qiáng)化是由細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞

外協(xié)同作用產(chǎn)生；通常在注射Gd-EOB-DTPA2～5min后掃

描）、肝膽特異期（肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)高于肝血管；對(duì)比劑經(jīng)由

膽管系統(tǒng)排泄；通常在注射釓塞酸二鈉20min后掃描）。

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目前肝臟CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌的

臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特

別是觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（Transcatheterarterial

chemoembolization，TACE）后碘油沉積狀況有優(yōu)勢(shì)。基于

術(shù)前CT的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測(cè)首次TACE治療的療

效[19]。同時(shí)，借助CT后處理技術(shù)可以進(jìn)行三維血管重建、

肝臟體積和肝腫瘤體積測(cè)量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)

移評(píng)價(jià)，已廣泛應(yīng)用于臨床。

肝臟多參數(shù)MRI具有無(wú)輻射影響、組織分辨率高、可以

多方位多序列多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包

括彌散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、

診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)MRI對(duì)直徑

≤2.0cm肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT[20,21]（證據(jù)

等級(jí)1，推薦A）。多參數(shù)MRI在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯門(mén)靜脈、

肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等

方面，較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT具有優(yōu)勢(shì)。采用多參數(shù)MRI掃描對(duì)于

肝癌局部治療療效的評(píng)價(jià)時(shí)，推薦使用修訂后實(shí)體瘤臨床療

效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Modifiedresponseevaluationcriteriain

solidtumor，mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行

綜合判斷。

肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快

出”的強(qiáng)化方式[22-24]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT

和多參數(shù)MRI動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不

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均勻明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。

“快進(jìn)”為非環(huán)形強(qiáng)化，“快出”為非周邊廓清。“快進(jìn)”在

動(dòng)脈晚期觀察，“快出”在門(mén)脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA

只能在門(mén)脈期觀察“快出”征象，移行期及肝膽特異期“快

出”征象可以作為輔助惡性征象。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查顯示：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)

化，門(mén)脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)。

5%～12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可以呈吸收對(duì)比劑

的稍高信號(hào)[25]。

肝癌多參數(shù)MRI掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑≤2.0cm/

＜1.0cm肝癌，強(qiáng)調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、

T2加權(quán)成像中等信號(hào)和彌散受限等）及超閾值增長(zhǎng)[6個(gè)月內(nèi)

（含）病灶最大直徑增大50%（含）]進(jìn)行綜合判斷[26]（證據(jù)

等級(jí)3，推薦A）。包膜樣強(qiáng)化定義為：光滑，均勻，邊界

清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門(mén)脈期、延遲期或移

行期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號(hào)、

動(dòng)脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限征象可以明顯提高直徑＜1.0cm肝癌

的診斷敏感性[27-31]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B），尤其肝硬化患者

強(qiáng)烈推薦采用該方法，同時(shí)有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)

（High-gradedysplasticnodules，HGDN）等癌前病變[32]

（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。

基于肝癌CT和/或MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模

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型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評(píng)價(jià)及預(yù)

測(cè)等）[33]。對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯（Microvascular

invasion，MVI），影像學(xué)征象特異性高但敏感性較低，列

線圖及影像組學(xué)模型是術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的可能突破點(diǎn)[34-36]（證

據(jù)等級(jí)3，推薦B）。

3.數(shù)字減影血管造影。

數(shù)字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography,

DSA)是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)

行DSA檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破

裂出血的治療等。DSA檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染

色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。

4.核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。

（1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Positronemission

tomography-CT，PET-CT）、氟-18-氟代脫氧葡萄糖

（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT全身顯像的

優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)

有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移[37,38]（證據(jù)等級(jí)1，推薦

A）；②再分期，因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，

可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位

的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶[39]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）；③對(duì)于抑制腫瘤

活性的靶向藥物的療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確[40,41]（證據(jù)等級(jí)

2，推薦A）；④指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、確定穿刺活

檢部位[39]；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后[42-45]（證據(jù)等級(jí)2，

8

推薦B）。PET-CT對(duì)肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作

為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，在肝癌的分期、再分期和

療效評(píng)價(jià)等方面具有優(yōu)勢(shì)。采用碳-11標(biāo)記的乙酸鹽

（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等顯像劑PET顯像可

以提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET-CT顯像

具有互補(bǔ)作用[46,47]。

（2）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Singlephoton

emissioncomputedtomography-CT，SPECT-CT）：SPECT-CT

已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇

全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT-CT融合影

像檢查，可以同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，

診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高[48]（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。

（3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（Positron

emissiontomography-MRI,PET-MRI）：一次PET-MRI檢查

可以同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度

[49]（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。

（三）肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物。

血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指

標(biāo)。血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、

生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌；而

血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查或進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，

并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原

（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ，

9

PIVKAⅡ；Des-gammacarboxyprothrombin，DCP）、血漿游

離微RNA（microRNA，miRNA）[50]和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（Lens

culinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3）

也可以作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對(duì)于血清AFP陰性

人群（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）?；谛詣e、年齡、AFP、PIVKA

Ⅱ和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的敏感性和

特異性分別為85.6%和93.3%，有助于AFP陰性肝癌的早期

診斷[51]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。目前已有基于中國(guó)人群大樣

本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類GALAD模型用于肝癌的早期診斷?；?

個(gè)miRNA的檢測(cè)試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為

86.1%和76.8%，對(duì)AFP陰性肝癌的敏感性和特異性分別為

77.7%和84.5%[50]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。肝癌早期診斷及

療效評(píng)價(jià)的其他新型血液學(xué)分子標(biāo)志物介紹，參見(jiàn)附錄3。

（四）肝癌的穿刺活檢。

具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨

床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺

活檢[23,52-54]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A），特別是對(duì)于具有外科手

術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌患

者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、

播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，

肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可

以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型[59]，為明確肝病病因、指導(dǎo)

治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提供有價(jià)值的信息，故應(yīng)根據(jù)肝

10

病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)綜合

評(píng)估穿刺活檢的必要性。

肝病灶穿刺活檢通常在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可以采

用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風(fēng)險(xiǎn)

是可能引起出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血

小板和出凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)避免肝

病灶穿刺活檢。穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過(guò)正常肝組織，避免直

接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應(yīng)選擇影像檢查顯示腫瘤活

躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高

診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，

肝病灶穿刺病理學(xué)診斷也存在一定的假陰性率，特別是對(duì)于

直徑≤2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢

陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨

訪。對(duì)于活檢組織取樣過(guò)少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷

疑肝癌的患者，可以重復(fù)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或者密切隨

訪。

要點(diǎn)論述

（1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩

查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。

（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/

或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。

（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)

化方式。

11

（4）肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療

效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。

（5）PET-CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。

（6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指

標(biāo)。對(duì)血清AFP陰性人群，可以借助PIVKAⅡ、miRNA檢測(cè)

試劑盒、AFP-L3和類GALAD模型進(jìn)行早期診斷。

（7）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合

肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病

灶穿刺活檢。

（五）肝癌的病理學(xué)診斷。

1.肝癌病理診斷術(shù)語(yǔ)。

原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的

惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。

（1）HCC：是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。不推薦使用“肝

細(xì)胞肝癌”或“肝細(xì)胞性肝癌”的病理診斷名稱。

（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性

腫瘤，以腺癌最為多見(jiàn)。組織學(xué)上可以分為：①大膽管型：

起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門(mén)區(qū)之間較大的膽管，腺

管口徑大而不規(guī)則；②小膽管型：起源于肝小葉隔膽管及其

以下的小膽管或細(xì)膽管，腺管口徑小而較規(guī)則，或可呈管腔

閉合的實(shí)性細(xì)條索狀。有研究顯示，上述兩種亞型ICC的生

物學(xué)行為和基因表型特點(diǎn)也有所不同，小膽管型患者的臨床

預(yù)后好于大膽管型。

12

關(guān)于HCC和ICC的分子分型的臨床和病理學(xué)意義多處在

研究和論證階段，但近年來(lái)有研究顯示，EB病毒相關(guān)的ICC

具有特殊的臨床病理、免疫微環(huán)境及分子特征，預(yù)后較好并

對(duì)免疫檢查點(diǎn)治療有較好的獲益，有望成為新的亞型[55]；而

丙糖磷酸異構(gòu)酶1在ICC組織中高表達(dá)是評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的有用指標(biāo)等[56]。2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類》

已不推薦對(duì)ICC使用“膽管細(xì)胞癌（Cholangiocellular

carcinoma和Cholangiolocellularcarcinoma）”的病理診

斷名稱[57]。ICC的大體取材和鏡下檢查要求主要參照HCC。

（3）cHCC-CCA：是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC

和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學(xué)者建議以兩

種腫瘤成分占比分別≥30%作為cHCC-CCA的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

[58]，但是目前還沒(méi)有國(guó)際統(tǒng)一的cHCC-CCA中HCC和ICC兩

種腫瘤成分比例的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，建議在cHCC-CCA

病理診斷時(shí)對(duì)兩種腫瘤成分的比例狀況加以標(biāo)注，以供臨床

評(píng)估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時(shí)參考。

2.肝癌病理診斷規(guī)范。

肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和

病理報(bào)告等部分組成[58,59]。

（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請(qǐng)單

上明確標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重

要病變可以用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能在離體30

min以內(nèi)將腫瘤標(biāo)本完整地送達(dá)病理科切開(kāi)固定。組織庫(kù)留

13

取標(biāo)本時(shí)應(yīng)在病理科的指導(dǎo)下進(jìn)行以保證取材的準(zhǔn)確性，并

應(yīng)首先滿足病理診斷的需要；③4%中性甲醛（10%中性福爾

馬林）溶液固定12-24h。

（2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為

的代表性區(qū)域。為此，要求采用7點(diǎn)基線取材法（圖1），

在腫瘤的時(shí)鐘位12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁

肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對(duì)

距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝

組織分別取材1塊。對(duì)于單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的小肝癌，

應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直

徑和數(shù)量等情況考慮[60,61]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。

注：A、B、C、D：分別對(duì)應(yīng)腫瘤時(shí)鐘位12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)的癌與癌旁

肝組織交界處；E：腫瘤區(qū)域；F：近癌旁肝組織區(qū)域；G：遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域

圖1.肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖

3.肝癌病理檢查要點(diǎn)。

（1）大體標(biāo)本觀察與描述[62]：對(duì)送檢的所有手術(shù)標(biāo)本

全面觀察，重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血

管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、

腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。

14

（2）顯微鏡下觀察與描述[62]：對(duì)所有取材組織全面觀

察，肝癌的病理診斷可參照2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織

學(xué)分類》[58]，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可以采

用國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)（Ⅰ～Ⅳ）分級(jí)法

或WHO推薦的高中低分化。肝癌的組織學(xué)形態(tài)：常見(jiàn)有細(xì)梁

型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；肝癌的特殊亞型：如纖

維板層型、硬化型、透明細(xì)胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、

富中性粒細(xì)胞型、富淋巴細(xì)胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如

肝動(dòng)脈化療栓塞治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范

圍和程度；肝癌生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、

MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的

慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)

分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)[63-65]。

（3）MVI診斷：MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的

血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)[66]，肝癌以門(mén)靜脈分支侵犯（含包

膜內(nèi)血管）最為多見(jiàn)，在ICC可有淋巴管侵犯。病理分級(jí)方

法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）：≤5個(gè)MVI，且均發(fā)

生于近癌旁肝組織（≤1cm）；M2（高危組）：＞5個(gè)MVI，或

MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織（>1cm）[67]。MVI和衛(wèi)星灶可視為

肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的

衛(wèi)星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI病理

分級(jí)。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考

依據(jù)[58,59,68-70]，應(yīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查的指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)

15

2，推薦A）。

4.免疫組織化學(xué)檢查。

肝癌免疫組化檢查的主要目的是：①肝細(xì)胞良性、惡性

腫瘤之間的鑒別；②HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤

之間的鑒別；③原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于

肝癌組織學(xué)類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細(xì)胞蛋白標(biāo)志物

在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要

合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物

聯(lián)合使用。

（1）HCC：

以下標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性，有助于提示肝細(xì)胞來(lái)源

的腫瘤，但不能作為區(qū)別肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。

①精氨酸酶-1：肝細(xì)胞漿/胞核染色。

②肝細(xì)胞抗原：肝細(xì)胞漿染色。

③肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管特異性染色抗體：如CD10、多克隆

性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細(xì)胞膜的毛

細(xì)膽管面出現(xiàn)特異性染色，有助于確認(rèn)肝細(xì)胞性腫瘤。

以下標(biāo)志物有助于肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的鑒別。

①磷脂酰肌醇蛋白-3：肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿及細(xì)胞膜染色。

②CD34：CD34免疫組化染色雖然并不直接標(biāo)記肝臟實(shí)質(zhì)

細(xì)胞，但可以顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布

模式特點(diǎn)：如肝細(xì)胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞

腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，結(jié)合腫瘤

16

組織學(xué)形態(tài)有助于鑒別診斷。

③熱休克蛋白70：肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿或細(xì)胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：肝細(xì)胞癌多呈彌漫性細(xì)胞漿強(qiáng)陽(yáng)

性；部分肝細(xì)胞腺瘤，特別是β聯(lián)蛋白突變激活型肝細(xì)胞腺

瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性；在HGDN為中等強(qiáng)度灶性染色，陽(yáng)

性細(xì)胞數(shù)<50%；在肝局灶性結(jié)節(jié)性增生呈特征性不規(guī)則地圖

樣染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細(xì)胞染色，這些

特點(diǎn)有助于鑒別診斷。

（2）ICC：

①上皮細(xì)胞表面糖蛋白（MOC31）：膽管癌細(xì)胞膜染色。

②細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：膽管癌細(xì)

胞胞漿染色。

③黏液蛋白-1（muc-1）：膽管癌細(xì)胞膜染色。

上述標(biāo)志物陽(yáng)性雖然可以提示膽管上皮起源的腫瘤，但

在非腫瘤性的膽管上皮也可以陽(yáng)性表達(dá)，需注意鑒別。

（3）cHCC-CCA：

HCC和ICC兩種成分分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。

此外，CD56、CD117和上皮細(xì)胞黏附分子（Epithelialcell

adhesionmolecule，EpCAM）等標(biāo)志物陽(yáng)性表達(dá)則可能提示

腫瘤伴有干細(xì)胞分化特征，侵襲性更強(qiáng)。

5.轉(zhuǎn)化/新輔助治療后切除肝癌標(biāo)本的病理評(píng)估。

（1）標(biāo)本取材。

對(duì)于臨床標(biāo)注有術(shù)前行轉(zhuǎn)化/新輔助治療的肝癌切除標(biāo)

17

本，可以按以下流程處理：在腫瘤床（腫瘤在治療前所處的

原始位置）最大直徑處切開(kāi)并測(cè)量三維尺寸?！?cm小肝癌

應(yīng)全部取材；而＞3cm的腫瘤應(yīng)在最大直徑處按0.5-1cm間

隔將腫瘤切開(kāi)，選擇腫瘤壞死及殘留最具代表性的切面進(jìn)行

取材，注意在取材時(shí)同時(shí)留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對(duì)

照，也可以對(duì)大體標(biāo)本照相用于組織學(xué)觀察的對(duì)照。

（2）鏡下評(píng)估。

主要評(píng)估肝癌切除標(biāo)本腫瘤床的3種成分比例：①壞死

腫瘤；②存活腫瘤；③腫瘤間質(zhì)（纖維組織及炎癥）。腫瘤

床的這3個(gè)面積之和等于100%。在病理報(bào)告中應(yīng)標(biāo)注取材數(shù)

量，在評(píng)估每張切片上述3種成分百分比的基礎(chǔ)上，取均值

確定殘存腫瘤的總百分比。

（3）完全病理緩解和明顯病理緩解評(píng)估：是評(píng)價(jià)術(shù)前

治療療效和探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的重要病理指標(biāo)。

完全病理緩解（Completepathologicresponse，CPR）：

是指在術(shù)前治療后，完整評(píng)估腫瘤床標(biāo)本的組織學(xué)后未發(fā)現(xiàn)

存活腫瘤細(xì)胞。

明顯病理緩解（Majorpathologicresponse，MPR）：

是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預(yù)后的閾

值以下。在肺癌研究中常將MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞

減少到≤10%[71]，這與肝癌術(shù)前經(jīng)TACE治療后，腫瘤壞死程

度與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同[72]。MPR具體閾值有待進(jìn)

一步的臨床研究確認(rèn)。建議對(duì)初診為MPR的腫瘤標(biāo)本進(jìn)一步

18

擴(kuò)大取材范圍加以明確。

（4）對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后肝癌標(biāo)本壞死程度的

組織學(xué)評(píng)估方法，可參考借鑒一些開(kāi)展相關(guān)研究較多的腫瘤

類型[73]，在工作中不斷加深對(duì)肝癌組織學(xué)特點(diǎn)的了解，同時(shí)

注意觀察癌周肝組織有無(wú)免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細(xì)胞損

傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。

6.肝癌病理診斷報(bào)告。

主要由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和

病理診斷名稱等部分組成，必要時(shí)還可以向臨床提出說(shuō)明和

建議（附錄4）。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測(cè)、藥

物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病

理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。

要點(diǎn)概述

（1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持組

織和細(xì)胞的完整及正確病理診斷十分重要。

（2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”的規(guī)范，

有利于獲得肝癌代表性的病理生物學(xué)特征信息。

（3）肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，應(yīng)特別重

視影響對(duì)肝癌預(yù)后的重要因素——MVI的診斷和病理分級(jí)評(píng)

估。

（六）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖。

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子

標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷（圖2）。

19

1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至

少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲檢查及血清AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)

直徑≤2cm結(jié)節(jié)，多參數(shù)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝

細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI4項(xiàng)檢查中至少有

2項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈期和/或延遲期肝內(nèi)病灶

強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做

出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，則上述

4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可以臨床

診斷為肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨

訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述4種影像學(xué)檢查中無(wú)或

只有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可以進(jìn)行肝病灶穿刺活檢

或每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明

確診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學(xué)

檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2～3

個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷。

3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如

血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確

肝癌診斷；若上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)檢查有典型

的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，

在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及

消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP變化以及每隔2～

3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。

20

圖2肝癌診斷路線圖

21

注：

典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈和/或延遲

期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。

不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或門(mén)靜脈和延遲期強(qiáng)化沒(méi)有下降或下

降不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等。

US：超聲檢查。

MRI：多參數(shù)MRI。CT：CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

CEUS：超聲造影，使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血

流灌注情況。

EOB-MRI：肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共

振掃描。

AFP(+):超過(guò)血清AFP檢測(cè)正常值。

三、分期

肝癌的分期對(duì)于治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。

國(guó)外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH和APASL等。結(jié)

合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者體力活動(dòng)狀態(tài)

（Performancestatus，PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立

中國(guó)肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging,CNLC），

包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb

期、Ⅳ期，具體分期方案描述見(jiàn)圖3。

CNLCⅠa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

22

CNLCⅠb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

單個(gè)腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm，

無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅡa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3cm，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝

外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅡb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和

肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅢa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

腫瘤情況不論、有影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓而無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅢb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，

腫瘤情況不論、有無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓不論、有肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅣ期：PS3-4分，或肝功能Child-PughC級(jí)，腫

瘤情況不論、有無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓不論、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移

不論。

23

圖3中國(guó)肝癌臨床分期與治療路線圖

24

注：

系統(tǒng)抗腫瘤治療包括：

一線治療：阿替利珠單抗+貝伐單抗、信迪利單抗+貝伐單抗類似物；多納非

尼、侖伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4

二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗

四、治療

肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共

存，常見(jiàn)治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、

放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對(duì)不同分期的肝

癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最大化。合理治療方

法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目前，有序組

合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長(zhǎng)期療效最佳，但是基于不

同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實(shí)現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之

間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)

（Multidisciplinaryteam，MDT）的診療模式，特別是對(duì)

疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)

科交流、提高整體療效。建議肝癌MDT管理應(yīng)圍繞國(guó)家衛(wèi)生

健康委肝癌診療質(zhì)控核心指標(biāo)開(kāi)展工作，但也需要同時(shí)考慮

地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。

（一）外科治療。

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，

主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。

25

1.肝切除術(shù)的基本原則。

（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤；

（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有

良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代

償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。

2.術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。

在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟腫瘤

情況（分期及位置）進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)

作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOGPS）評(píng)估患者的全身情況；

采用肝功能Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠（Indocyanine

green，ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度，評(píng)價(jià)

肝臟儲(chǔ)備功能情況[74-79]。研究結(jié)果提示：經(jīng)過(guò)選擇的合并門(mén)

靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長(zhǎng)

期生存優(yōu)于接受其他治療[80,81]。因此，更為精確地評(píng)價(jià)門(mén)靜

脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測(cè)定等）[82,83]，有助于篩

選適合手術(shù)切除的患者。如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則

采用CT、MRI或肝臟三維重建測(cè)定剩余肝臟體積，并計(jì)算剩

余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比[75]。通常認(rèn)為，肝功

能Child-PughA級(jí)、ICG15min滯留率（ICG-R15)＜30%是

實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積

的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%

以上（無(wú)肝肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必

要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。

26

3.肝癌切除的適應(yīng)證。

（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa

期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)

于直徑≤3cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融治療療效無(wú)顯著差

異[84,85]（證據(jù)等級(jí)1，推薦B），但是新近的研究顯示手術(shù)切

除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后[86,87]，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)

期療效更好[88-90]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。即使對(duì)于復(fù)發(fā)性肝

癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融[91]（證據(jù)等級(jí)2，推

薦B）。

（2）對(duì)于CNLCⅡb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選

手術(shù)切除，而以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤

局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切

除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲

得比其他治療更好的效果[92,93]，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)

等級(jí)2，推薦B），但是需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。

（3）對(duì)于CNLCⅢa期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切

除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合

以下情況也可以考慮手術(shù)切除：①合并門(mén)靜脈分支癌栓（程

氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附錄5），若腫瘤局限于半肝或肝臟同

側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施

TACE治療、門(mén)靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門(mén)靜脈主干

癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的

術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證[94]（證據(jù)

27

等級(jí)3，推薦B）。對(duì)于可以切除的有門(mén)靜脈癌栓的肝癌患

者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存[95]（證

據(jù)等級(jí)2，推薦B）。②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切

除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。

（4）對(duì)于伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期），

可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門(mén)淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射

治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切

除。

此外，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以

考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療

措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)TACE治療、系統(tǒng)抗腫

瘤治療等非手術(shù)治療。

4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)。

（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下

腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1cm；如切緣＜1cm，則

切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。

（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1-2個(gè)月行超聲、CT、MRI

檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、

DCP等血清腫瘤標(biāo)記物升高者，則要求術(shù)后2個(gè)月血清腫瘤

標(biāo)記物定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫

瘤標(biāo)記物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性

[96]。

28

5.手術(shù)切除技術(shù)。

常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技

術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行

個(gè)體化肝臟體積計(jì)算和虛擬肝切除有助于在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治

性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保

護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積[97-99]（證據(jù)等級(jí)2，

推薦A）。

近年來(lái)，腹腔鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具

有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[100]，其腫瘤學(xué)效果在經(jīng)過(guò)選擇

的患者中與開(kāi)腹肝切除術(shù)相當(dāng)[101]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。

腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開(kāi)腹手術(shù)

類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、

合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評(píng)估、謹(jǐn)

慎開(kāi)展。對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)

緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選

擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施該治療。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)

合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記

切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣[102]。

解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都

需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性

切除對(duì)于伴有MVI的肝癌病例，相對(duì)于非解剖性切除，雖然

總體生存沒(méi)有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低[103,104]（證據(jù)等級(jí)3，

推薦B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（≥1cm的切緣）的肝切除

29

效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)[105,106]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A），

特別是對(duì)于術(shù)前可預(yù)判存在MVI的患者[107]。對(duì)于巨大肝癌，

可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法[108]。對(duì)于多發(fā)

性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療[109]（證據(jù)等級(jí)

4，推薦C）。對(duì)于門(mén)靜脈癌栓者，行門(mén)靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)

阻斷健側(cè)門(mén)靜脈血流，防止癌栓播散[110]。對(duì)于肝靜脈癌栓或

腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓

[111]。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時(shí)聯(lián)合膽管

切除，爭(zhēng)取獲得根治切除的機(jī)會(huì)[80,112,113]（證據(jù)等級(jí)3，推薦

C）。

對(duì)于開(kāi)腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、

多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)。

6.以手術(shù)為主的綜合治療策略。

基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLCⅡb、

Ⅲa、Ⅲb期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其

他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲

益[80]（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。當(dāng)前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合

治療取得了的長(zhǎng)足進(jìn)步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療控

制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)

后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能[114]（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。

因此，中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的策略需要重新認(rèn)識(shí)。

探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期

30

關(guān)注重點(diǎn)。

（1）潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療。

轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中

晚期肝癌患者獲得根治性切除和長(zhǎng)期生存的途徑之一[115]。對(duì)

于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤

治療策略促其轉(zhuǎn)化[114,116-119]，同時(shí)必須兼顧治療的安全性和生

活質(zhì)量[115]。

1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療

①系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用

是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一[114]（證據(jù)等級(jí)4，推

薦B）。肝癌緩解的深度、速度和持續(xù)時(shí)間以及器官特異性

的緩解，是影響后續(xù)治療決策的重要因素。不同的藥物組合

對(duì)肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探索。

②局部治療：包括TACE[120]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）、

肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（Hepaticarterialinfusion

chemotherapy，HAIC）[121]（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）等局部治

療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并

且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合HAIC[122]、HAIC聯(lián)合

TACE[123]可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治

療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率[124（]證據(jù)等

級(jí)4，推薦B）。

2）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療：

①經(jīng)門(mén)靜脈栓塞（Portalveinembolization，PVE）

31

腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤[125]。

PVE成功率為60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%。PVE后

余肝增生時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（通常4～6周），約有20%以上患者

因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)

3，推薦B）。

②聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)

（Associatingliverpartitionandportalveinligation

forstagedhepatectomy，ALPPS），適合于預(yù)期剩余肝臟

體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于30%～40%的患者。近年來(lái)已出現(xiàn)多

種ALPPS改進(jìn)術(shù)式，主要集中于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部

分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶等方式分隔）以及采

用腹腔鏡微創(chuàng)入路行ALPPS[126,127]。術(shù)前評(píng)估非常重要，需要

綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力

等[128]。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)

余肝增生的能力優(yōu)于PVE[129]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）；因兩

期手術(shù)間隔短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除

率達(dá)95%～100%。研究結(jié)果顯示，ALPPS治療巨大或多發(fā)肝

癌的效果優(yōu)于TACE[130]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。需注意短期

內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹(jǐn)慎、

合理地選擇手術(shù)對(duì)象并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施行ALPPS

術(shù)。另外，對(duì)于老年肝癌患者慎行ALPPS術(shù)。

（2）新輔助治療。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要

32

治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見(jiàn)的新輔

助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目

標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)術(shù)后生存。對(duì)于可以切除的中晚期

肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期），通過(guò)新輔助治療將腫瘤學(xué)特征

較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)

發(fā)、延長(zhǎng)生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門(mén)靜脈癌栓者，術(shù)前

行三維適形放射治療可以提高療效[95（]證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。

但對(duì)于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前TACE并不能延長(zhǎng)

患者生存[131,132]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。免疫治療聯(lián)合靶向

藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除

肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效[133]（證

據(jù)等級(jí)2，推薦B）。而對(duì)于更為早期的肝癌（CNLCⅠa、

Ⅰb、Ⅱa期），術(shù)前治療能否改善患者生存、減少?gòu)?fù)發(fā)，仍

需要臨床研究證實(shí)。

（3）輔助治療。

肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%，這與

術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患

者術(shù)后需要接受密切隨訪。對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，

兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)術(shù)后TACE治療具有減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)

生存的效果[134,135]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)

并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[136]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。對(duì)于HBV

感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)

33

肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[137-139]（證據(jù)等級(jí)1，推

薦A）。對(duì)于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物

（direct-actingantiviralagents，DAAs）可以獲得持續(xù)

的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒(méi)有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治療與肝癌

術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)的時(shí)間差異或復(fù)發(fā)肝癌

的侵襲性相關(guān)[140]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。此外，對(duì)于伴有

門(mén)靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門(mén)靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可以延

長(zhǎng)患者生存[141]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。盡管有臨床隨機(jī)研

究提示，α-干擾素可以減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間[142-144]（證

據(jù)等級(jí)1，推薦B），但仍存爭(zhēng)議[145]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝癌miR-26a

表達(dá)與α-干擾素治療的療效相關(guān)[146]，該結(jié)果也有待于進(jìn)一

步多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、

免疫調(diào)節(jié)劑、HAIC單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的策略正在積極探索中

[147]。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再

次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤

治療等，延長(zhǎng)患者生存。

要點(diǎn)論述

（1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。

（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體

積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與

腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。

（3）一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15＜30%

是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體

34

積的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或

30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的

必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。

術(shù)前評(píng)估，還包括肝臟硬度、門(mén)靜脈高壓程度的測(cè)定等。

（4）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa

期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌

患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科

評(píng)估，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。

（5）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈）和出

肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提

高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)

于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管

道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)

豐富的醫(yī)師實(shí)施。

（6）對(duì)于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)

度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對(duì)于剩余肝臟體積較小的患者，可

以采用ALPPS或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除

率。

（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少?gòu)?fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對(duì)

術(shù)后復(fù)發(fā)高危患者的TACE治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存；

術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存。此外，術(shù)

后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、

延長(zhǎng)生存的作用。

35

（8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨(dú)或聯(lián)合在圍手術(shù)

期的應(yīng)用策略正在積極探索中。

7.肝移植術(shù)。

（1）肝癌肝移植適應(yīng)證。

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能

失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。合適的

肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝

資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無(wú)腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)

鍵[148]（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。

關(guān)于肝癌肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）

標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包

括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)[149]、杭州標(biāo)準(zhǔn)[150]、華西標(biāo)準(zhǔn)[151]和三亞共識(shí)[152]

等，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的

要求都是一致的，但是對(duì)于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相

同。上述國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)在未明顯降低術(shù)后總體生存率的前提下，

均不同程度地?cái)U(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌

患者因肝移植手術(shù)受益，但是需要多中心協(xié)作研究以支持和

證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，

現(xiàn)階段本指南推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；

腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總

和≤8.0cm；無(wú)大血管侵犯。中國(guó)人體器官分配與共享基本

原則和核心政策對(duì)肝癌肝移植有特別說(shuō)明，規(guī)定肝癌受體可

36

以申請(qǐng)?jiān)缙诟渭?xì)胞癌特例評(píng)分，申請(qǐng)成功可以獲得終末期肝

病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)評(píng)分22

分（≥12歲肝臟移植等待者），每3個(gè)月進(jìn)行特例評(píng)分續(xù)期。

符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌患者在等待供肝期間可

以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止患者失去肝移植機(jī)

會(huì)，是否降低肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)概率目前證據(jù)有限[153,154]（證據(jù)

等級(jí)2，推薦C）。部分腫瘤負(fù)荷超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的

肝癌患者可以通過(guò)降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小而符合適應(yīng)證

范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接

或者降期治療，包括TACE、釔-90放射栓塞、消融治療、立

體定向放射治療（Stereotacticbodyradiationtherapy，

SBRT）和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例，

肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植病例[155,156]（證據(jù)等級(jí)2，

推薦B）。

外科技術(shù)的發(fā)展擴(kuò)大了可用供肝的范圍?；铙w肝移植治

療肝癌的適應(yīng)證可以嘗試進(jìn)一步擴(kuò)大[157,158]（證據(jù)等級(jí)4，

推薦C）。

（2）肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療。

腫瘤復(fù)發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主要問(wèn)題[159]。其危險(xiǎn)

因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術(shù)前血清AFP水平以及

免疫抑制劑用藥方案等。術(shù)后早期撤除或無(wú)激素方案[160]、減

少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復(fù)

發(fā)率[161]（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。肝癌肝移植術(shù)后采用以哺

37

乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，

mTOR)抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方

案可以能減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率[162-166]（證據(jù)等級(jí)2，推

薦A）。

肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（75%的病例發(fā)生在

肝移植術(shù)后2年內(nèi)），病情進(jìn)展迅速，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后患者中位

生存時(shí)間為7~16個(gè)月[167]。在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，采取包

括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、消融治療、放

射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等綜合治療手段，可能延長(zhǎng)患者生

存[168,169]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于肝癌

肝移植術(shù)前及術(shù)后的治療仍需慎重[170,171]（證據(jù)等級(jí)4，推薦

C）。

要點(diǎn)論述

（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于

肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。

（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國(guó)肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無(wú)激素方案、減少肝移

植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如

雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫

瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。

（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅

速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)

間。

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（二）消融治療。

盡管外科手術(shù)被認(rèn)為是肝癌根治性治療的首選治療方

式，但由于大多數(shù)患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者

不能耐受