PAGE鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生隨訪制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)管理，規(guī)范隨訪工作流程，提高鄉(xiāng)村居民健康水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本隨訪制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)所有鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，以及接受鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的全體居民。（三）基本原則1.以人為本原則以鄉(xiāng)村居民健康需求為導(dǎo)向，提供全面、連續(xù)、綜合的公共衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)注居民身心健康，尊重居民意愿，維護(hù)居民健康權(quán)益。2.規(guī)范管理原則嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本制度規(guī)定開展隨訪工作，確保隨訪工作的科學(xué)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。3.質(zhì)量控制原則建立健全隨訪質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)隨訪工作各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督和考核評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)，確保隨訪工作質(zhì)量持續(xù)提升。4.信息安全原則嚴(yán)格遵守國(guó)家信息安全法律法規(guī)，保護(hù)居民個(gè)人隱私和信息安全，妥善保管隨訪資料，防止信息泄露。二、隨訪對(duì)象及內(nèi)容（一）隨訪對(duì)象1.轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙等）、結(jié)核病患者、傳染病患者及疑似患者等重點(diǎn)人群。2.其他有公共衛(wèi)生服務(wù)需求的居民。（二）隨訪內(nèi)容1.健康狀況詢問(wèn)近期健康狀況，包括癥狀、疾病史、過(guò)敏史等。進(jìn)行體格檢查，測(cè)量身高、體重、血壓、血糖等基本指標(biāo)，檢查心肺、肝脾等重要臟器。對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性的健康檢查，如兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、老年人認(rèn)知和情感狀態(tài)評(píng)估等。2.生活方式了解居民飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙飲酒、睡眠等生活習(xí)慣。提供健康生活方式指導(dǎo)，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。3.疾病管理對(duì)慢性病患者進(jìn)行病情隨訪，了解癥狀控制情況、用藥依從性等。指導(dǎo)慢性病患者規(guī)范治療，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。對(duì)傳染病患者及疑似患者進(jìn)行病情跟蹤，督促其及時(shí)就醫(yī)，落實(shí)隔離治療措施，指導(dǎo)密切接觸者做好防護(hù)。對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)服藥，觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查。4.健康指導(dǎo)根據(jù)居民健康狀況和需求，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，如疾病預(yù)防、康復(fù)保健、合理用藥等。開展健康教育宣傳，普及健康知識(shí)，提高居民健康素養(yǎng)。針對(duì)季節(jié)性疾病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，及時(shí)發(fā)布健康提示和防控建議。三、隨訪流程（一）隨訪準(zhǔn)備1.制定隨訪計(jì)劃根據(jù)轄區(qū)居民分布情況、重點(diǎn)人群數(shù)量及健康狀況等，制定年度隨訪計(jì)劃，明確隨訪對(duì)象、時(shí)間、內(nèi)容和人員安排。2.人員培訓(xùn)組織隨訪工作人員參加專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握隨訪工作流程、技術(shù)規(guī)范、溝通技巧等，提高隨訪服務(wù)能力。3.物資準(zhǔn)備準(zhǔn)備隨訪所需的設(shè)備和物品，如血壓計(jì)、血糖儀、體溫計(jì)、聽診器、健康教育資料等，并確保設(shè)備完好、物資充足。（二）預(yù)約隨訪1.通過(guò)電話、短信、微信公眾號(hào)等方式提前與隨訪對(duì)象預(yù)約隨訪時(shí)間，告知隨訪內(nèi)容和注意事項(xiàng)，方便居民做好準(zhǔn)備。2.對(duì)于行動(dòng)不便、臥床不起等特殊情況的居民，可根據(jù)實(shí)際情況安排上門隨訪。（三）現(xiàn)場(chǎng)隨訪1.自我介紹隨訪工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，首先向隨訪對(duì)象介紹自己的身份和來(lái)意，說(shuō)明隨訪目的和大致內(nèi)容，取得居民信任和配合。2.詢問(wèn)健康狀況按照隨訪內(nèi)容要求，詳細(xì)詢問(wèn)居民近期健康狀況，包括癥狀、疾病史、過(guò)敏史等，認(rèn)真記錄居民回答。3.體格檢查根據(jù)居民年齡、健康狀況等進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。4.生活方式指導(dǎo)針對(duì)居民生活方式存在的問(wèn)題，給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)，如飲食調(diào)整建議、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定、戒煙限酒勸告等，并提供相關(guān)宣傳資料。5.疾病管理對(duì)慢性病患者、傳染病患者等重點(diǎn)人群，詳細(xì)了解病情變化情況，檢查用藥記錄，評(píng)估治療效果，根據(jù)病情調(diào)整治療方案或提出進(jìn)一步就醫(yī)建議。6.健康指導(dǎo)結(jié)合居民健康狀況和需求，提供全面的健康指導(dǎo)，如疾病預(yù)防知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法、心理調(diào)適技巧等，提高居民健康意識(shí)和自我保健能力。7.填寫隨訪記錄在隨訪過(guò)程中，及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫隨訪記錄，包括基本信息、健康狀況、生活方式、疾病管理、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，確保記錄完整、清晰。（四）隨訪記錄整理與歸檔1.隨訪結(jié)束后，隨訪工作人員及時(shí)對(duì)隨訪記錄進(jìn)行整理，核對(duì)信息準(zhǔn)確性，補(bǔ)充遺漏內(nèi)容。2.將整理好的隨訪記錄按照居民檔案編號(hào)順序進(jìn)行歸檔，妥善保管，便于查詢和統(tǒng)計(jì)分析。（五）隨訪結(jié)果反饋與跟蹤1.對(duì)于隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題或異常情況，及時(shí)向居民反饋，并給予相應(yīng)的處理建議和指導(dǎo)。2.對(duì)需要進(jìn)一步檢查、治療或轉(zhuǎn)診的居民，協(xié)助其聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跟蹤后續(xù)治療情況，確保居民得到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。四、隨訪質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制組織成立鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生隨訪質(zhì)量控制小組，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各隨訪工作人員和相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制計(jì)劃、組織實(shí)施質(zhì)量檢查、分析評(píng)估質(zhì)量問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.隨訪覆蓋率轄區(qū)內(nèi)常住居民隨訪覆蓋率應(yīng)達(dá)到[X]%以上，重點(diǎn)人群隨訪覆蓋率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。2.隨訪及時(shí)率按照隨訪計(jì)劃及時(shí)開展隨訪工作，隨訪及時(shí)率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。3.隨訪記錄完整性隨訪記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，包括基本信息、健康狀況、生活方式、疾病管理、健康指導(dǎo)等各項(xiàng)內(nèi)容，記錄完整率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。4.隨訪信息準(zhǔn)確性隨訪中收集的健康信息、檢查結(jié)果等應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，信息準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。5.健康指導(dǎo)效果通過(guò)隨訪給予居民的健康指導(dǎo)應(yīng)具有針對(duì)性和實(shí)用性，居民對(duì)健康指導(dǎo)的知曉率和依從性應(yīng)有所提高。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查質(zhì)量控制小組定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行檢查，包括隨訪記錄抽查、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)隨訪情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。2.不定期抽查不定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查隨訪工作的規(guī)范性、質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況等，確保隨訪工作質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定。3.數(shù)據(jù)分析評(píng)估定期對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估，如計(jì)算各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)完成率、分析隨訪數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)等，為質(zhì)量控制決策提供依據(jù)。4.反饋與改進(jìn)對(duì)質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，組織相關(guān)人員分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，不斷提高隨訪工作質(zhì)量。五、隨訪人員職責(zé)（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科工作人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生隨訪工作計(jì)劃和質(zhì)量控制方案，并組織實(shí)施。2.組織隨訪工作人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和考核評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。4.負(fù)責(zé)隨訪資料的收集、整理、分析和歸檔管理，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。5.協(xié)調(diào)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門的溝通協(xié)作，保障隨訪工作順利開展。（二）村衛(wèi)生室工作人員職責(zé)1.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科指導(dǎo)下，按照隨訪計(jì)劃對(duì)本村居民進(jìn)行隨訪服務(wù)。2.認(rèn)真填寫隨訪記錄，確保記錄完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，并及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。3.負(fù)責(zé)本村居民健康檔案的更新和維護(hù)，及時(shí)將隨訪信息錄入居民健康檔案系統(tǒng)。4.向居民宣傳公共衛(wèi)生知識(shí)，提供健康指導(dǎo)，提高居民健康意識(shí)和自我保健能力。5.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展其他公共衛(wèi)生工作，如預(yù)防接種、健康教育宣傳等。（三）隨訪工作人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照隨訪制度和流程開展隨訪工作，確保隨訪服務(wù)質(zhì)量。2.認(rèn)真詢問(wèn)居民健康狀況，進(jìn)行規(guī)范的體格檢查和健康指導(dǎo)，如實(shí)記錄隨訪信息。3.及時(shí)向居民反饋隨訪結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題給予合理的處理建議和跟蹤服務(wù)。4.負(fù)責(zé)隨訪資料的整理和保管，不得擅自涂改、銷毀隨訪記錄。5.積極參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。六、隨訪信息管理（一）信息收集隨訪工作人員在隨訪過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)、檢查、觀察等方式收集居民的基本信息、健康狀況、生活方式、疾病管理等相關(guān)信息，并及時(shí)記錄在隨訪記錄中。（二）信息錄入隨訪結(jié)束后，隨訪工作人員應(yīng)及時(shí)將隨訪記錄中的信息準(zhǔn)確錄入居民健康檔案系統(tǒng)，確保電子檔案與紙質(zhì)檔案信息一致。（三）信息存儲(chǔ)居民健康檔案信息應(yīng)妥善存儲(chǔ)，采用電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式。電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，存放在專門的檔案柜中，便于查閱。（四）信息查詢與使用1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科工作人員、村衛(wèi)生室工作人員等經(jīng)授權(quán)可查詢居民健康檔案信息，以便了解居民健康狀況，為隨訪服務(wù)、疾病管理等工作提供參考。2.嚴(yán)格遵守信息查詢和使用規(guī)定，不得泄露居民個(gè)人隱私信息。因工作需要使用居民健康檔案信息時(shí)，應(yīng)經(jīng)居民本人同意，并做好登記記錄。（五）信息安全與保密1.加強(qiáng)隨訪信息安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改或丟失。2.對(duì)涉及居民個(gè)人隱私的信息嚴(yán)格保密，隨訪工作人員不得私自傳播或利用居民信息謀取私利。3.定期對(duì)隨訪信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。七、隨訪工作考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.隨訪覆蓋率、及時(shí)率、記錄完整性、信息準(zhǔn)確性等質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。2.健康指導(dǎo)效果，包括居民對(duì)健康知識(shí)的知曉率、健康行為的形成率等。3.隨訪工作的規(guī)范性，如隨訪流程執(zhí)行情況、操作技術(shù)規(guī)范程度等。4.隨訪資料的整理與歸檔情況。（二）考核方式1.定期考核每季度對(duì)隨訪工作人員的隨訪工作進(jìn)行一次全面考核，通過(guò)查閱隨訪記錄、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、電話回訪等方式進(jìn)行評(píng)估。2.不定期抽查質(zhì)量控制小組不定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查隨訪工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。3.居民滿意度調(diào)查通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電話訪談等方式，了解居民對(duì)隨訪服務(wù)的滿意度，作為考核隨訪工作人員工作質(zhì)量的重要依據(jù)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)隨訪工作成績(jī)突出的單位和個(gè)人，