自愿用藥協(xié)議書(shū)模板?甲方（用藥方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（提供方或監(jiān)管方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方基于自身意愿，在充分了解相關(guān)藥物信息及風(fēng)險(xiǎn)的情況下，決定自愿使用特定藥物，乙方在此為甲方提供藥物或相關(guān)服務(wù)，并進(jìn)行必要的監(jiān)管。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自愿用藥事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、用藥標(biāo)的物及服務(wù)描述（一）藥物名稱及規(guī)格甲方自愿使用的藥物為_(kāi)___________________，規(guī)格為_(kāi)___________________。（二）用藥目的及預(yù)期效果甲方使用該藥物旨在____________________，預(yù)期達(dá)到的效果為_(kāi)___________________。（三）服務(wù)內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)為甲方提供藥物的供應(yīng)、用藥指導(dǎo)、用藥過(guò)程中的監(jiān)測(cè)以及相關(guān)的咨詢服務(wù)。具體包括但不限于：1.按照約定的時(shí)間和數(shù)量向甲方提供藥物。2.向甲方詳細(xì)說(shuō)明藥物的使用方法、劑量、注意事項(xiàng)等。3.定期對(duì)甲方進(jìn)行身體檢查和指標(biāo)監(jiān)測(cè)，記錄用藥反應(yīng)。4.解答甲方在用藥過(guò)程中提出的疑問(wèn)，提供專業(yè)的醫(yī)療建議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定提供藥物及相關(guān)服務(wù)。在用藥過(guò)程中，如出現(xiàn)不適或疑問(wèn)，有權(quán)向乙方咨詢并獲得專業(yè)解答。有權(quán)了解自身用藥情況及相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息。按照乙方的指導(dǎo)和要求正確使用藥物，不得自行增減劑量或改變用藥方法。配合乙方進(jìn)行身體檢查和指標(biāo)監(jiān)測(cè)，按時(shí)提供相關(guān)樣本和數(shù)據(jù)。妥善保管藥物，不得將藥物轉(zhuǎn)讓、出售或贈(zèng)與他人。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)。在甲方違反協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于停止提供藥物、終止協(xié)議等。根據(jù)協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供藥物和服務(wù)。確保提供的藥物質(zhì)量合格，來(lái)源合法。為甲方提供專業(yè)、準(zhǔn)確、及時(shí)的用藥指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。對(duì)甲方的個(gè)人信息和用藥情況予以保密。定期對(duì)甲方的用藥效果和健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案或提供進(jìn)一步的建議。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方已向甲方詳細(xì)告知了使用該藥物可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于但不限于藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、病情加重、藥物相互作用等。甲方已充分了解并接受這些風(fēng)險(xiǎn)。2.在用藥過(guò)程中，如甲方出現(xiàn)任何不適或異常反應(yīng)，應(yīng)立即告知乙方，并配合乙方進(jìn)行相應(yīng)的處理。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用金額甲方應(yīng)向乙方支付的費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_________________元。（二）支付方式甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_________________元；在用藥滿______個(gè)月后的______日內(nèi)，支付剩余費(fèi)用，即人民幣_(tái)_________________元。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)停止提供藥物及相關(guān)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反乙方的用藥指導(dǎo)，自行增減劑量、改變用藥方法或擅自停藥等，導(dǎo)致不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并要求甲方支付剩余未支付的費(fèi)用。3.若甲方將藥物轉(zhuǎn)讓、出售或贈(zèng)與他人，乙方有權(quán)要求甲方賠償因此給乙方造成的損失，并終止協(xié)議。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定提供藥物或服務(wù)，應(yīng)按照協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方提供的藥物質(zhì)量不合格或來(lái)源不合法，乙方應(yīng)立即采取措施更換合格藥物，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。同時(shí)，甲方有權(quán)解除協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。3.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和用藥情況，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付協(xié)議總金額的______%作為違約金。六、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.因法律法規(guī)、政策調(diào)整或不可抗力等原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方應(yīng)協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容。（二）協(xié)議解除1.在協(xié)議履行期間，雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е聟f(xié)議無(wú)法履行的，雙方均可解除協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年。協(xié)議期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)______年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙