牙科拔牙協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙科醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙科拔牙需求，乙方具備提供相關(guān)拔牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進行拔牙事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.拔牙項目乙方將為甲方提供[具體牙齒位置及數(shù)量]的拔牙服務(wù)。拔牙具體位置為：______________________（詳細描述牙齒的牙位，如右上第一磨牙等），共計[x]顆。2.服務(wù)內(nèi)容拔牙前的口腔檢查，包括但不限于對擬拔除牙齒的狀況評估、周邊牙齒及口腔組織的健康檢查等，以確定拔牙的必要性和可行性。制定拔牙方案，根據(jù)甲方口腔實際情況和檢查結(jié)果，為甲方制定個性化的拔牙方案，告知甲方拔牙過程中可能出現(xiàn)的風險及注意事項。實施拔牙手術(shù)，使用符合醫(yī)療衛(wèi)生標準的器械和材料，由具備專業(yè)資質(zhì)的口腔醫(yī)生按照拔牙方案進行操作，確保拔牙過程安全、順利。拔牙后的創(chuàng)口處理，包括止血、消炎、縫合（如需）等，指導甲方正確的術(shù)后護理方法，以促進創(chuàng)口愈合。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供拔牙服務(wù)。在接受拔牙服務(wù)過程中，有權(quán)了解自身口腔狀況、拔牙方案、可能出現(xiàn)的風險及術(shù)后護理注意事項等信息。對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)要求乙方作出解釋和說明，并有權(quán)要求乙方采取相應(yīng)的改進措施。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與拔牙相關(guān)的重要信息，如患有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，正在服用何種藥物等。若因甲方隱瞞或不實告知導致拔牙過程中出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。按照乙方的要求，在拔牙前進行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能等檢查（費用由甲方自行承擔），以確保拔牙手術(shù)的安全性。積極配合乙方的治療安排，遵守乙方的規(guī)章制度，按時就診，按時支付費用。拔牙后按照乙方指導的術(shù)后護理方法進行護理，如注意口腔衛(wèi)生、避免食用刺激性食物、按時服用消炎藥物等，若因甲方未遵守術(shù)后護理要求導致創(chuàng)口感染或其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實告知與拔牙相關(guān)的健康信息，并有權(quán)要求甲方按照乙方要求進行必要的檢查。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范收取拔牙服務(wù)費用。在甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度時，有權(quán)拒絕為甲方提供服務(wù)或采取相應(yīng)的處理措施。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保拔牙服務(wù)的質(zhì)量和安全。乙方的醫(yī)生和工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，在拔牙過程中應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)，避免因操作不當給甲方造成損害。為甲方提供的拔牙服務(wù)應(yīng)符合本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標準，在拔牙前向甲方詳細說明拔牙方案、可能出現(xiàn)的風險及術(shù)后護理注意事項等，并取得甲方的書面同意（如有需要）。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料負有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。在拔牙后為甲方提供必要的術(shù)后隨訪服務(wù)，了解甲方創(chuàng)口愈合情況，及時解答甲方的疑問，并根據(jù)甲方情況給予相應(yīng)的指導和建議。三、費用及支付方式1.拔牙服務(wù)費用本次拔牙服務(wù)的總費用為人民幣[x]元（大寫：______________________元整）。該費用包含拔牙前的口腔檢查費、拔牙手術(shù)費、拔牙后的創(chuàng)口處理費及術(shù)后隨訪服務(wù)費等乙方為甲方提供本協(xié)議約定拔牙服務(wù)所需的一切費用，但不包括拔牙前甲方自行承擔的必要檢查費用。2.支付方式甲方應(yīng)在拔牙服務(wù)開始前一次性支付全部費用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方在乙方收費處直接以現(xiàn)金形式支付費用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)賬后及時通知乙方，并提供轉(zhuǎn)賬憑證，以便乙方確認收款。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。若甲方隱瞞或不實告知自身健康狀況等重要信息，導致乙方在不知情的情況下進行拔牙手術(shù)，給甲方或乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔全部賠償責任。若甲方未按照乙方指導的術(shù)后護理方法進行護理，導致創(chuàng)口感染或其他不良后果，乙方有權(quán)要求甲方支付因處理該不良后果產(chǎn)生的額外費用，并承擔相應(yīng)的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供拔牙服務(wù)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還已收取的費用、賠償甲方因拔牙服務(wù)受到的直接損失（如醫(yī)療費、誤工費、護理費等）以及按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔的其他賠償責任。若乙方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的全部損失，并向甲方賠禮道歉。若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供術(shù)后隨訪服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施，并可根據(jù)實際情況要求乙方減免部分服務(wù)費用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等