護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范初級(jí)護(hù)師考試試題及答案姓名：____________________

一、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下哪些原則？

A.準(zhǔn)確性

B.及時(shí)性

C.客觀(guān)性

D.完整性

E.簡(jiǎn)潔性

2.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“病人主訴”部分？

A.病人的一般情況

B.病人的主要癥狀

C.病人的治療經(jīng)過(guò)

D.病人的心理狀態(tài)

E.病人的生活習(xí)慣

3.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“體格檢查”部分？

A.生命體征

B.各系統(tǒng)檢查

C.病人的一般情況

D.病人的心理狀態(tài)

E.病人的生活習(xí)慣

4.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“輔助檢查”部分？

A.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

B.影像學(xué)檢查結(jié)果

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

E.病人的主訴

5.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“診斷”部分？

A.確診

B.臨床診斷

C.診斷依據(jù)

D.治療方案

E.病人的心理狀態(tài)

6.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“治療與護(hù)理”部分？

A.護(hù)理措施

B.治療措施

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

E.病人的主訴

7.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“病情變化”部分？

A.病情變化的時(shí)間

B.病情變化的原因

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

E.病人的主訴

8.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)記錄在“出院小結(jié)”部分？

A.病人的治療經(jīng)過(guò)

B.病人的護(hù)理措施

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

E.病人的主訴

9.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意以下哪些事項(xiàng)？

A.文字表達(dá)要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔

B.術(shù)語(yǔ)使用要規(guī)范

C.時(shí)間記錄要準(zhǔn)確

D.字跡要工整、清晰

E.不得涂改、撕毀

10.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容屬于護(hù)理評(píng)估？

A.病人的生命體征

B.病人的心理狀態(tài)

C.病人的飲食情況

D.病人的睡眠情況

E.病人的排泄情況

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（）

2.護(hù)理病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制。（）

3.護(hù)理病歷中的簽名應(yīng)僅限于負(fù)責(zé)護(hù)士的姓名。（）

4.護(hù)理病歷中的主訴部分可以包含病人的心理反應(yīng)。（）

5.護(hù)理病歷中的輔助檢查結(jié)果可以由醫(yī)生填寫(xiě)，無(wú)需護(hù)士記錄。（）

6.護(hù)理病歷中的護(hù)理措施應(yīng)與病人的病情變化相一致。（）

7.護(hù)理病歷中的治療與護(hù)理記錄可以由多個(gè)護(hù)士共同完成。（）

8.護(hù)理病歷中的出院小結(jié)應(yīng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）

9.護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)保持字跡清晰，不得使用涂改液。（）

10.護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循“先記錄病情，后記錄治療”的原則。（）

三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）

1.簡(jiǎn)述護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。

2.解釋護(hù)理病歷中“護(hù)理評(píng)估”與“護(hù)理診斷”的區(qū)別。

3.說(shuō)明護(hù)理病歷中如何正確記錄生命體征。

4.描述護(hù)理病歷中如何記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的重要性及其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響。

2.結(jié)合實(shí)際案例，分析護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤及其糾正方法。

五、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.護(hù)理病歷中，病人首次入院時(shí)應(yīng)記錄的日期是：

A.入院日期

B.出院日期

C.查房日期

D.病歷記錄日期

2.護(hù)理病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于病人的主訴？

A.癥狀持續(xù)時(shí)間

B.癥狀部位

C.病情加重或緩解的因素

D.既往病史

3.護(hù)理病歷中，體格檢查部分應(yīng)首先記錄的是：

A.生命體征

B.神經(jīng)系統(tǒng)

C.心肺檢查

D.消化系統(tǒng)

4.護(hù)理病歷中，輔助檢查結(jié)果異常時(shí)應(yīng)如何記錄？

A.僅記錄異常結(jié)果

B.記錄異常結(jié)果及正常結(jié)果

C.僅記錄正常結(jié)果

D.不記錄異常結(jié)果

5.護(hù)理病歷中，診斷部分應(yīng)記錄的最重要的內(nèi)容是：

A.臨床診斷

B.確診

C.診斷依據(jù)

D.治療方案

6.護(hù)理病歷中，治療與護(hù)理部分應(yīng)記錄的治療措施包括：

A.藥物治療

B.物理治療

C.心理治療

D.以上都是

7.護(hù)理病歷中，病情變化部分應(yīng)記錄的最重要的內(nèi)容是：

A.病情變化的時(shí)間

B.病情變化的原因

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

8.護(hù)理病歷中，出院小結(jié)部分應(yīng)記錄的最重要的內(nèi)容是：

A.病人的治療經(jīng)過(guò)

B.病人的護(hù)理措施

C.病人的心理狀態(tài)

D.病人的生活習(xí)慣

9.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容？

A.病人的生命體征

B.病人的心理狀態(tài)

C.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

D.病人的經(jīng)濟(jì)狀況

10.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理措施的記錄？

A.護(hù)理操作的步驟

B.護(hù)理操作的頻率

C.護(hù)理操作的預(yù)期效果

D.護(hù)理操作的并發(fā)癥預(yù)防

試卷答案如下：

一、多項(xiàng)選擇題答案及解析思路：

1.ABCDE解析：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循準(zhǔn)確性、及時(shí)性、客觀(guān)性、完整性和簡(jiǎn)潔性等原則。

2.B解析：病人主訴主要記錄病人的主要癥狀。

3.ABD解析：體格檢查部分應(yīng)記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查和病人的一般情況。

4.AB解析：輔助檢查部分應(yīng)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果。

5.ABC解析：診斷部分應(yīng)記錄確診、臨床診斷和診斷依據(jù)。

6.AB解析：治療與護(hù)理部分應(yīng)記錄護(hù)理措施和治療措施。

7.AB解析：病情變化部分應(yīng)記錄病情變化的時(shí)間和原因。

8.AB解析：出院小結(jié)部分應(yīng)記錄病人的治療經(jīng)過(guò)和護(hù)理措施。

9.ABCDE解析：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意文字表達(dá)、術(shù)語(yǔ)使用、時(shí)間記錄、字跡清晰以及不得涂改、撕毀。

10.ABCDE解析：護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容包括病人的生命體征、心理狀態(tài)、飲食情況、睡眠情況和排泄情況。

二、判斷題答案及解析思路：

1.√解析：護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

2.√解析：護(hù)理病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制。

3.×解析：護(hù)理病歷中的簽名可以由負(fù)責(zé)護(hù)士或其授權(quán)的護(hù)士簽名。

4.√解析：病人主訴部分可以包含病人的心理反應(yīng)。

5.×解析：輔助檢查結(jié)果應(yīng)由護(hù)士記錄，并與醫(yī)生確認(rèn)。

6.√解析：護(hù)理措施應(yīng)與病人的病情變化相一致。

7.×解析：護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)由負(fù)責(zé)護(hù)士獨(dú)立完成。

8.√解析：出院小結(jié)應(yīng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

9.√解析：護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)保持字跡清晰，不得使用涂改液。

10.√解析：護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循“先記錄病情，后記錄治療”的原則。

三、簡(jiǎn)答題答案及解析思路：

1.解析：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、簡(jiǎn)潔、清晰、有序。

2.解析：護(hù)理評(píng)估是對(duì)病人健康狀況的全面評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)等方面；護(hù)理診斷是對(duì)病人健康狀況的判斷，是護(hù)理評(píng)估的結(jié)果。

3.解析：記錄生命體征時(shí)應(yīng)包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，記錄時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確到小數(shù)點(diǎn)后一位。

4.解析：記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況時(shí)應(yīng)包括措施名稱(chēng)、執(zhí)行時(shí)間、