牙科矯正退費(fèi)協(xié)議書(shū)?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（牙科機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受牙科矯正服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙科矯正退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明（一）服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的牙科矯正服務(wù)包括但不限于：口腔檢查、診斷評(píng)估、制定矯正方案、安裝矯正器具、定期復(fù)診調(diào)整等一系列旨在改善甲方牙齒排列不齊問(wèn)題的專業(yè)治療措施。矯正器具的類型為[具體矯正器具類型，如傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等]，預(yù)計(jì)矯正周期為[X]個(gè)月。（二）費(fèi)用構(gòu)成及金額甲方已支付的牙科矯正服務(wù)總費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用明細(xì)如下：1.矯正器具費(fèi)用：人民幣[X]元，具體包括[詳細(xì)說(shuō)明矯正器具的品牌、型號(hào)及相應(yīng)價(jià)格]。2.診斷評(píng)估費(fèi)用：人民幣[X]元，涵蓋了對(duì)甲方口腔狀況進(jìn)行全面檢查、分析以及制定個(gè)性化矯正方案的費(fèi)用。3.治療費(fèi)用：人民幣[X]元，包含每次復(fù)診時(shí)醫(yī)生對(duì)矯正情況的檢查、調(diào)整矯正器具以及相關(guān)治療操作的費(fèi)用。4.其他費(fèi)用（如有）：人民幣[X]元，[詳細(xì)說(shuō)明其他費(fèi)用的構(gòu)成及用途]。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額計(jì)算（一）退費(fèi)原因[詳細(xì)闡述甲方要求退費(fèi)的具體原因，例如乙方未按照約定時(shí)間提供服務(wù)、矯正方案出現(xiàn)重大失誤、服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重不符合標(biāo)準(zhǔn)等，需提供相應(yīng)證據(jù)支持]（二）退費(fèi)金額計(jì)算1.根據(jù)甲方實(shí)際接受的服務(wù)情況以及已產(chǎn)生的費(fèi)用，按照以下方式計(jì)算應(yīng)退費(fèi)用：已完成的服務(wù)部分：甲方已接受的服務(wù)對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已接受的服務(wù)包括[列舉已接受的具體服務(wù)項(xiàng)目及次數(shù)]，該部分費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。未完成的服務(wù)部分：預(yù)計(jì)矯正周期為[X]個(gè)月，甲方已接受服務(wù)[X]個(gè)月，剩余未完成服務(wù)周期為[X]個(gè)月。按照總費(fèi)用與矯正周期的比例計(jì)算，未完成服務(wù)部分對(duì)應(yīng)的費(fèi)用為人民幣[X]元。已支付但未實(shí)際發(fā)生的其他費(fèi)用（如有）：如存在已支付但尚未實(shí)際用于甲方服務(wù)的費(fèi)用，經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)后，該部分費(fèi)用為人民幣[X]元。2.綜合上述計(jì)算，乙方應(yīng)退還給甲方的費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量、退費(fèi)計(jì)算方式等提出合理質(zhì)疑，并要求乙方作出解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及口腔狀況信息，以便乙方進(jìn)行診斷評(píng)估和制定矯正方案。按照乙方要求按時(shí)接受口腔檢查、復(fù)診等服務(wù)，配合乙方完成牙科矯正治療。在本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違約行為或服務(wù)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知乙方，并提供相關(guān)證據(jù)。妥善保管乙方提供的矯正器具及相關(guān)資料，不得擅自損壞、丟失或轉(zhuǎn)借他人。如因甲方原因?qū)е鲁C正器具損壞或丟失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及乙方要求履行相應(yīng)義務(wù)，包括支付服務(wù)費(fèi)用、配合治療等。有權(quán)根據(jù)甲方實(shí)際接受的服務(wù)情況及已產(chǎn)生的費(fèi)用，按照本協(xié)議約定的退費(fèi)計(jì)算方式確定應(yīng)退費(fèi)用金額。對(duì)于甲方提出的退費(fèi)要求及相關(guān)質(zhì)疑，有權(quán)要求甲方提供合理依據(jù)，并進(jìn)行核實(shí)和解釋。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范為甲方提供牙科矯正服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的退費(fèi)原因、計(jì)算方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。在為甲方提供服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)向甲方充分說(shuō)明服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、矯正方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等信息，保障甲方的知情權(quán)。對(duì)甲方的個(gè)人信息及口腔健康狀況予以保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追綗o(wú)法繼續(xù)接受正常矯正服務(wù)或出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理退費(fèi)事宜。四、退費(fèi)方式及時(shí)間（一）退費(fèi)方式乙方將通過(guò)以下方式向甲方退還費(fèi)用：[具體說(shuō)明退費(fèi)方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等，并提供乙方的收款賬戶信息，包括開(kāi)戶銀行名稱、賬戶名稱、賬號(hào)等]（二）退費(fèi)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)退費(fèi)用支付至甲方指定的收款賬戶。如遇特殊情況需要延長(zhǎng)退費(fèi)時(shí)間，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說(shuō)明延長(zhǎng)的具體原因及預(yù)計(jì)退費(fèi)時(shí)間。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照乙方要求按時(shí)接受服務(wù)或擅自中斷治療，導(dǎo)致乙方已投入的成本無(wú)法收回，乙方有權(quán)扣除已完成服務(wù)部分對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用后，不再退還剩余費(fèi)用。2.如甲方以虛假理由要求退費(fèi)或提供虛假證據(jù)，乙方有權(quán)拒絕退費(fèi)，并保留追究甲方法律責(zé)任的權(quán)利。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的退費(fèi)時(shí)間及方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部應(yīng)退費(fèi)用，同時(shí)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X%]支付違約金。2.如乙方因自身原因?qū)е路?wù)質(zhì)量嚴(yán)重不符合標(biāo)準(zhǔn)，給甲方造成人身傷害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議約定退還全部費(fèi)用。3.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個(gè)人信息及口腔健康狀況，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣[X]元的違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理退費(fèi)及其他相關(guān)事宜。（二）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______