牙科醫(yī)療協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（牙科醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有牙科醫(yī)療需求，乙方具備提供相應(yīng)牙科醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）口腔檢查乙方為甲方提供全面的口腔檢查服務(wù)，包括但不限于口腔全景片拍攝、口腔X光片拍攝、口腔內(nèi)外部檢查等，以準(zhǔn)確了解甲方口腔狀況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（二）治療項目1.根據(jù)甲方口腔檢查結(jié)果，雙方確定具體治療項目，可能包括但不限于牙齒潔治（洗牙）、齲齒充填、根管治療、牙齒美白、鑲牙、種植牙等。乙方應(yīng)按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)規(guī)范為甲方實施各項治療。2.在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方口腔狀況出現(xiàn)新的問題或原治療方案需要調(diào)整，乙方應(yīng)及時與甲方溝通，并提供合理的解決方案，經(jīng)甲方同意后實施相應(yīng)治療。（三）使用材料及器械乙方為甲方治療所使用的牙科材料及器械應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。乙方應(yīng)向甲方提供所使用材料及器械的品牌、產(chǎn)地、性能等信息，確保甲方的知情權(quán)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生資質(zhì)、治療方案、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)根據(jù)自身情況決定是否接受乙方提供的牙科醫(yī)療服務(wù)及治療方案。在治療過程中，如對治療效果、治療方法、服務(wù)質(zhì)量等有疑問，有權(quán)向乙方提出咨詢并要求解釋。有權(quán)要求乙方保護其個人隱私和醫(yī)療信息安全。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與牙科治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進(jìn)行各項檢查和治療前的準(zhǔn)備工作，如按時就診、遵循醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)整等。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。尊重乙方的醫(yī)護人員，遵守乙方的診療秩序和規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需要，制定合理的治療方案，并有權(quán)要求甲方配合實施。在甲方未按照約定支付費用或違反乙方診療秩序和規(guī)章制度時，有權(quán)暫停為甲方提供相應(yīng)服務(wù)。2.義務(wù)具備合法有效的牙科醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并向甲方出示相關(guān)證明文件。安排專業(yè)的醫(yī)護人員為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)護人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等內(nèi)容，確保甲方充分理解并同意后實施治療。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行治療，保證治療效果。對甲方的個人隱私和醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。在治療過程中，如因乙方原因?qū)е录追饺松頁p害或財產(chǎn)損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）費用明細(xì)雙方根據(jù)確定的治療項目，按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)計算醫(yī)療費用。具體費用明細(xì)如下：1.口腔檢查費用：______元2.[具體治療項目1]費用：______元3.[具體治療項目2]費用：______元......4.其他費用（如有）：______元上述各項費用總計：______元（大寫：______元整）（二）支付方式甲方應(yīng)在以下時間節(jié)點向乙方支付醫(yī)療費用：1.在簽訂本協(xié)議時，支付定金______元（大寫：______元整）。定金用于保證甲方履行本協(xié)議，如甲方違約，定金不予退還；如乙方違約，應(yīng)雙倍返還定金。2.在治療開始前，支付剩余費用的______%，即______元（大寫：______元整）。3.在治療結(jié)束后，甲方對治療效果滿意，支付剩余全部費用，即______元（大寫：______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆費用后，向甲方出具合法有效的收費票據(jù)。四、治療期限及地點（一）治療期限雙方根據(jù)治療項目的復(fù)雜程度和實際情況確定治療期限。預(yù)計治療開始時間為______年______月______日，預(yù)計治療結(jié)束時間為______年______月______日。如因甲方原因或不可抗力因素導(dǎo)致治療期限延長，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時通知甲方并協(xié)商解決方案。（二）治療地點乙方的牙科醫(yī)療機構(gòu)地址為：__________________。甲方應(yīng)按照約定時間前往乙方指定地點接受治療。如乙方因特殊原因需要變更治療地點，應(yīng)提前通知甲方，并確保新的治療地點具備相應(yīng)的醫(yī)療條件和服務(wù)設(shè)施。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用及違約金。2.如甲方未如實向乙方告知健康狀況、過敏史、疾病史等信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方有權(quán)要求甲方支付因甲方隱瞞信息而額外產(chǎn)生的治療費用。3.如甲方擅自中斷治療或不配合乙方的治療方案，乙方有權(quán)停止為甲方提供后續(xù)治療服務(wù)，已支付的費用不予退還。甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失，包括但不限于醫(yī)療資源浪費、預(yù)期收益損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方不具備合法有效的牙科醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，或未按照國家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.如乙方未按照本協(xié)議約定的治療期限完成治療，每逾期一日，應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。如因乙方逾期治療給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如乙方泄露甲方的個人隱私和醫(yī)療信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因乙方泄露信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用，乙方應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。六、醫(yī)療風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險告知乙方在為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方詳細(xì)說明治療過程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于治療效果不理想、感染、疼痛、腫脹、出血、牙齒損傷、鄰牙損傷、麻醉風(fēng)險、過敏反應(yīng)等。甲方在充分了解醫(yī)療風(fēng)險后，應(yīng)簽署醫(yī)療風(fēng)險知情同意書。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因乙方違反醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)護人員疏忽等乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議約定對甲方進(jìn)行賠償。2.因甲方自身特殊體質(zhì)、未如實告知健康狀況等甲方原因?qū)е碌闹委熞馔饣虿涣己蠊?，乙方?yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，但乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。如乙方在救治過程中因自身過錯導(dǎo)致?lián)p失擴大的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如因不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，雙方應(yīng)相互理解，協(xié)商解決。乙方應(yīng)盡力采取措施減少損失，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。七、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。八、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。